胡越，高毅娜，陳寶定，黃潤生，俞力*，章建全

（1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇鎮(zhèn)江212001；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇鎮(zhèn)江212001；3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇鎮(zhèn)江212001；4.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院超聲診療科，上海200003）

甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療對甲狀腺功能的近期影響

胡越1，高毅娜1，陳寶定2，黃潤生3，俞力1*，章建全4

（1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇鎮(zhèn)江212001；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇鎮(zhèn)江212001；3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇鎮(zhèn)江212001；4.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院超聲診療科，上海200003）

目的：比較常規(guī)甲狀腺部分切除術(shù)與超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的近期療效。方法：采用微波治療儀在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)性病變67例，觀察治療后的不良反應(yīng)、并發(fā)癥以及血清促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、甲狀腺球蛋白及其抗體的變化并與常規(guī)甲狀腺部分切除術(shù)治療102例甲狀腺結(jié)節(jié)性病變的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果：與常規(guī)手術(shù)組比較，微波消融組手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后隨訪3個月，微波消融組均未發(fā)生臨床甲狀腺功能減退和甲狀旁腺機(jī)能減退、喉返神經(jīng)損傷及出血窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且手足麻木、聲音嘶啞以及低鈣抽搐的發(fā)生率亦明顯低于常規(guī)手術(shù)組（P＜0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)創(chuàng)傷小、對甲狀腺功能影響輕微、并發(fā)癥少見。

甲狀腺；微波消融；結(jié)節(jié)性病變；甲狀腺功能

隨著超聲檢查手段的進(jìn)步，臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升。文獻(xiàn)報道不同民族甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率的差異較大，其中亞洲人種成人的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為14.7%～34.7%，且女性明顯高于男性，大多數(shù)為良性病變［1-3］。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的治療仍以手術(shù)切除病灶為主，但隨著醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變，患者不僅要求治療腫瘤，而且希望保全甲狀腺功能，同時對頸部外觀美容的要求也非常強(qiáng)烈。因此甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療手段向著微創(chuàng)的方向發(fā)展已經(jīng)成為一種趨勢。

臨床上甲狀腺微創(chuàng)治療方法包括射頻消融、微波消融及激光消融，尤其是甲狀腺結(jié)節(jié)的微波消融作為目前的最新技術(shù)，相應(yīng)的臨床研究尚不多見［4-6］。因此我們觀察了良性結(jié)節(jié)的微波消融對甲狀腺功能的近期影響，并且與采用常規(guī)手術(shù)治療的病例進(jìn)行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例

2013年1月至12月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院接受微波消融治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者67例，其中，男17例，女50例，年齡22～65歲。所有患者均簽署知情同意書。另選取我院2012年1月至12月間行外科手術(shù)治療的102例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者作為對照組，年齡27～64歲。兩組患者的一般資料間無明顯差異（P＞0.05），結(jié)節(jié)大小也無明顯差異（直徑均在10～40 mm間），具有可比性。見表1。

表1 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)病例一般資料比較

1.2 儀器設(shè)備

ECO-100冷循環(huán)微波刀（南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司），微波發(fā)射頻率2 450 MHz，輸出功率40～50 W。發(fā)射形式為連續(xù)和脈沖。天線外徑16Fr（1.7 mm），全長100 mm，微波發(fā)射端長3 mm，循環(huán)水冷卻。Logiq9彩色多普勒超聲顯像儀（GE公司），配有超聲造影軟件，探頭頻率5～12 MHz，分別在消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行二維、彩色多普勒及超聲造影掃查。

1.3 治療方式的選擇

術(shù)前根據(jù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、性質(zhì)及數(shù)量選擇發(fā)射端長3 mm的微波天線，對于多發(fā)結(jié)節(jié)患者以最大結(jié)節(jié)作為選擇微波治療的條件。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)皮膚消毒，采用2%利多卡因溶液進(jìn)行局部麻醉。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置用生理鹽水及利多卡因混合液將甲狀腺與頸動脈間隙、甲狀腺與氣管間隙、甲狀腺與食管間隙及甲狀腺后間隙（喉返神經(jīng)走行區(qū)）分離，形成液體隔離帶，以保護(hù)上述重要結(jié)構(gòu)免于受熱損傷［7］。

1.5 消融操作方法

消融前在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，對患者的可疑病變區(qū)域（選取最大結(jié)節(jié)或有鈣化灶的部分）進(jìn)行穿刺活檢［8］。然后將微波天線置入結(jié)節(jié)中進(jìn)行多點(diǎn)、多面消融。對液化部分先抽出液體，然后對實(shí)性成分及囊壁進(jìn)行消融。并于消融結(jié)束后即刻進(jìn)行超聲造影觀察充盈缺損區(qū)范圍，判斷消融是否完全。術(shù)后在頸部穿刺部位壓迫30 min，以防出血。

1.6 檢測指標(biāo)

消融前后檢測患者血清促甲狀腺激素（TSH）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺球蛋白（TG）及其抗體（TGAb）、降鈣素。消融后1、3個月進(jìn)行消融區(qū)超聲隨訪，部分病例隨訪至消融術(shù)后12個月。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0軟件，組內(nèi)及組間比較均采用t檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均用±s表示。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后癥狀及并發(fā)癥的比較

對比分析兩組術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)或者持續(xù)存在的癥狀及并發(fā)癥。結(jié)果顯示，微波消融組手術(shù)時間明顯少于常規(guī)手術(shù)組（P＜0.01），手足麻木、聲音嘶啞的發(fā)生率亦明顯低于常規(guī)手術(shù)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后癥狀及近期并發(fā)癥的比較

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后甲狀腺功能的比較

常規(guī)手術(shù)切除甲狀腺時對于雙側(cè)切除的患者臨床中一般會立刻開始甲狀腺素片的替代治療，因此本研究僅僅對71例單側(cè)甲狀腺切除的患者隨訪了術(shù)后甲狀腺功能的變化。兩組患者術(shù)前的甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。術(shù)后隨訪1，3個月期間，常規(guī)手術(shù)組患者中有明顯的甲狀腺功能減退的跡象，尤其以FT4及TSH的變化更加明顯。而微波消融組患者的甲狀腺功能除了第1個月的TSH略有升高以外，基本沒有明顯變化；術(shù)后兩組同一時間的數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者間手術(shù)前后甲狀腺功能的比較

3 討論

近年來隨著甲狀腺腫瘤發(fā)病率增高以及高頻超聲檢查技術(shù)的廣泛運(yùn)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也明顯增高［9-10］。雖然有少數(shù)結(jié)節(jié)存在惡性的可能，但總體來說，臨床上大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)屬于良性病變。很多甲狀腺結(jié)節(jié)并無功能的改變，亦無特別癥狀，因此有學(xué)者認(rèn)為沒有導(dǎo)致臨床癥狀的小結(jié)節(jié)，應(yīng)以隨訪觀察為主。但是患者在發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后會擔(dān)心惡變，常常有較大的心理負(fù)擔(dān)。

目前在大多數(shù)醫(yī)院，甲狀腺結(jié)節(jié)的治療仍以常規(guī)手術(shù)為主，術(shù)后存在一定的并發(fā)癥，給患者帶來的痛苦甚至超過了原發(fā)疾病。另外手術(shù)后的瘢痕會影響部分患者特別是年輕患者的生活質(zhì)量。因此制定一套完善的診治流程，盡早發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，確定結(jié)節(jié)的良惡性，選擇合適的治療方案尤為重要。治療方案的選擇不僅要考慮臨床療效，同時也必須兼顧患者的生活質(zhì)量。

超聲引導(dǎo)在定位病灶、判斷周圍結(jié)構(gòu)、顯現(xiàn)血流灌注等方面有獨(dú)特優(yōu)勢。在超聲引導(dǎo)下操作，對結(jié)節(jié)的大小、質(zhì)地、定位，結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系及血供等方面掌握比較全面，消融過程中可以最大限度避免嚴(yán)重并發(fā)癥（如甲狀旁腺機(jī)能減退、喉返神經(jīng)損傷及出血窒息等）的發(fā)生。術(shù)中還可以在超聲的引導(dǎo)下對可疑病灶進(jìn)行病理活檢，明確病變性質(zhì)。因此，超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)是一種安全、有效、并發(fā)癥少、可控性強(qiáng)的微創(chuàng)治療方式。

在本研究中，相對于常規(guī)手術(shù)患者，微波消融組沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的聲音嘶啞及低鈣抽搐等并發(fā)癥，有些癥狀，如術(shù)后暫時性手足麻木及輕度的聲音嘶啞也在術(shù)后數(shù)天至1周內(nèi)逐漸消失。因此，超聲引導(dǎo)下的微波消融術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的安全性得到了驗(yàn)證。而且本組手術(shù)時間大大縮短，術(shù)后3個月的隨訪提示微波消融區(qū)域病灶均喪失血供，無新生活組織。消融組未發(fā)生臨床甲減，而常規(guī)手術(shù)患者即使僅為部分切除，甲減的發(fā)生率也可高達(dá)46%［11］。

因此我們認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)對甲狀腺功能影響輕微、并發(fā)癥較少；患者術(shù)后恢復(fù)快、無需住院。另外消融治療不遺留瘢痕，尤其適用于年輕女性，值得進(jìn)一步研究觀察臨床療效。由于該治療方法應(yīng)用時間不長，觀察到的病例數(shù)還偏少。此外，由于3 cm以上的甲狀腺結(jié)節(jié)消融后病灶的吸收較緩慢，目前3 cm以上的結(jié)節(jié)已經(jīng)被治療指南列為甲狀腺消融治療的相對適應(yīng)證［12］。較大結(jié)節(jié)的消融還需要大樣本的數(shù)據(jù)對遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥做進(jìn)一步考察。

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R730.50；R736.1 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ B ［文章編號］ 1671-7783（2015）03-0274-03

10.13312/j.issn.1671-7783.y140107

江蘇省六大人才高峰資助項(xiàng)目（2011-WS-022）

*：通訊作者，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：yuli828@163.com

2014-04-18 ［編輯］ 陳海林