徐華 徐晶 王軍

廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，南寧 530000

單純性腎囊腫是泌尿外科的常見(jiàn)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，單純性腎囊腫發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)逐漸升高，40～50 歲的發(fā)病率為2.97%，50～60 歲的發(fā)病率為4.66%，60～70 歲的發(fā)病率為27.39%。目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［2］，單純性腎囊腫直徑＜4 cm，無(wú)明顯臨床癥狀，可不予手術(shù)治療；單純性腎囊腫直徑≥ 4cm，且合并血尿、高血壓、腰痛等癥狀，可予手術(shù)治療。單純性腎囊腫的手術(shù)方式主要是傳統(tǒng)腹腔鏡去頂術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新，為了力爭(zhēng)在確保療效和安全的前提下進(jìn)一步減少損傷，近年王軍等［3～5］先后報(bào)道采用單通道經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)治療單純性腎囊腫，減少了皮膚損傷和腎周損傷，取得了良好的手術(shù)效果。經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡去頂術(shù)在單純性腎囊腫手術(shù)治療上各有優(yōu)勢(shì)，尚具爭(zhēng)議。為此，筆者收集和整理國(guó)內(nèi)外關(guān)于這兩種術(shù)式治療單純性腎囊腫的對(duì)照研究，采用Meta分析提高檢驗(yàn)效能，以期能更科學(xué)地評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的安全性和有效性，為臨床治療單純性腎囊腫提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索Cochrane Library、Pubmed、Embase、VIP、CNKI、CBM、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間截止至2022 年5 月31 日。檢索語(yǔ)言為英文和中文，英文檢索詞：percutaneous、laparoscopic、simple renal cyst；中文檢索詞：經(jīng)皮、腹腔鏡、單純性腎囊腫。同時(shí)檢索有關(guān)的參考文獻(xiàn)，根據(jù)納入的文獻(xiàn)資料進(jìn)行參考文獻(xiàn)的追溯。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴研究類型為臨床對(duì)照試驗(yàn)（隨機(jī)、非隨機(jī)、半隨機(jī)、配對(duì)研究、前瞻性研究、回顧性研究）；⑵研究對(duì)象為經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)單純性腎囊腫，且需要手術(shù)干預(yù)的患者；⑶干預(yù)措施為一組采用經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)，另一組采用傳統(tǒng)腹腔鏡去頂術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴研究類型為非臨床對(duì)照試驗(yàn)；⑵干預(yù)措施為非單一手術(shù)方式；⑶無(wú)法查閱全文的文獻(xiàn)；⑷文章類型為案例報(bào)告、評(píng)論或綜述。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

兩名相互獨(dú)立的研究者對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行篩選，并進(jìn)行交叉核對(duì)，如果出現(xiàn)分歧，通過(guò)討論或由第三名研究者參與討論解決。提取的文獻(xiàn)資料包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、患者特征、結(jié)局指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的隨機(jī)對(duì)照研究采用Jadad 量表進(jìn)行評(píng)分；納入的非隨機(jī)對(duì)照研究采用外科非隨機(jī)對(duì)照干預(yù)性研究的Minors 量表進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan5.4 軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta 分析。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)納入的研究資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，通過(guò)I2判斷異質(zhì)性的大小，如果各研究資料間不具有明顯異質(zhì)性（I2＜50%），則使用固定效應(yīng)模型；如果具有明顯異質(zhì)性（I2≥50%），則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量資料與連續(xù)性變量資料，分別采用比值比（OR）和均數(shù)差（MD）及其95%置信區(qū)間（CI）表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及文獻(xiàn)質(zhì)量

初篩出相關(guān)文獻(xiàn)97 篇，其中英文46 篇、中文51 篇。經(jīng)過(guò)逐層篩選，本研究最終納入5 篇獨(dú)立的研究［6～10］，1 篇英文，4 篇中文。其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1 個(gè)、回顧性對(duì)照試驗(yàn)4 個(gè)，共計(jì)研究對(duì)象287 例。其中經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)組141 例，傳統(tǒng)腹腔鏡去頂術(shù)組146 例。5 篇文獻(xiàn)均具有較高質(zhì)量。各研究的基本信息及方法學(xué)質(zhì)量見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本信息及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 納入的5 項(xiàng)研究均比較了手術(shù)時(shí)間。各研究間存在異質(zhì)性（I2=96%），隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法的手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-17.97，95%CI：-30.12～-5.82；P=0.004）（圖1）。

圖1 經(jīng)皮囊內(nèi)入路組與傳統(tǒng)腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間的Meta 分析

2.2.2 術(shù)中出血量 共有5 項(xiàng)研究比較了術(shù)中出血量。各研究間存在異質(zhì)性（I2=96%），隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法的術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-14.65，95%CI：-20.28～-9.02；P＜0.00001）（圖2）。

圖2 經(jīng)皮囊內(nèi)入路組與傳統(tǒng)腹腔鏡組的術(shù)中出血量的Meta 分析

2.2.3 術(shù)后引流時(shí)間 共有3 項(xiàng)研究比較了術(shù)后引流時(shí)間。各研究間存在異質(zhì)性（I2=53%），隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法的術(shù)后引流時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.97，95%CI：-1.40～-0.54；P＜0.0001）（圖3）。

圖3 經(jīng)皮囊內(nèi)入路組與傳統(tǒng)腹腔鏡組的術(shù)后引流時(shí)間的Meta 分析

2.2.4 術(shù)后住院時(shí)間 共有3 項(xiàng)研究比較了術(shù)后住院時(shí)間。各研究間存在異質(zhì)性（I2=70%），隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法的術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-1.61，95%CI：-2.22～-0.99；P＜0.00001）（圖4）。

圖4 經(jīng)皮囊內(nèi)入路組與傳統(tǒng)腹腔鏡組的術(shù)后住院時(shí)間的Meta 分析

2.2.5 并發(fā)癥發(fā)生率 共有3 項(xiàng)研究比較了并發(fā)癥發(fā)生率。各研究間無(wú)顯著異質(zhì)性（I2=0%），固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.90，95%CI：0.24～14.72；P=0.54）（圖5）。

圖5 經(jīng)皮囊內(nèi)入路組與傳統(tǒng)腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率的Meta 分析

2.2.6 復(fù)發(fā)率 共有3 項(xiàng)研究比較了復(fù)發(fā)率。固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.33，95%CI：0.01～8.59；P=0.51）（圖6）。

圖6 經(jīng)皮囊內(nèi)入路組與傳統(tǒng)腹腔鏡組的復(fù)發(fā)率的Meta 分析

3 討論

臨床上，通常將腎囊腫分為單純性腎囊腫、多發(fā)性腎囊腫、腎盂旁囊腫等。1992 年，Hulbert［11］首次報(bào)道了采用腹腔鏡治療腎囊腫。隨后，腹腔鏡去頂術(shù)迅速推廣和發(fā)展，手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)。現(xiàn)階段，治療單純性腎囊腫的主要術(shù)式是傳統(tǒng)三孔腹腔鏡去頂術(shù)。為進(jìn)一步減少手術(shù)損傷，臨床上逐漸出現(xiàn)了采用單通道經(jīng)皮囊內(nèi)入路，聯(lián)合電切鏡、輸尿管鏡或腎鏡進(jìn)行囊腫去頂?shù)男滦g(shù)式。目前國(guó)內(nèi)外的對(duì)照研究較少，本次Meta 分析納入5 篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究。

術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，是體現(xiàn)手術(shù)安全性的重要指標(biāo)。本次研究有5 篇文獻(xiàn)提供了術(shù)中出血量的數(shù)據(jù)，3 篇文獻(xiàn)提供了并發(fā)癥發(fā)生率的數(shù)據(jù)。通過(guò)分析研究提示：經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)的術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡去頂術(shù)，而并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。分析其原因，可能有以下因素：⑴腹腔鏡去頂術(shù)需大范圍切開(kāi)和游離腎筋膜、腎脂肪囊，導(dǎo)致該區(qū)域小血管損傷出血，而經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)直接定位于腎囊腫區(qū)域，只需游離小范圍的腎周脂肪組織即可完成囊腫去頂術(shù)，故出血較少。⑵單通道與三通道相比，通道組織損傷更小，出血更少。⑶兩種手術(shù)均在后腹腔完成，對(duì)周圍臟器干擾較小，故并發(fā)癥發(fā)生率較低，均屬于相對(duì)安全的微創(chuàng)手術(shù)。

術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，是體現(xiàn)患者術(shù)后康復(fù)情況的重要指標(biāo)。本次研究有3 篇文獻(xiàn)提供了術(shù)后引流時(shí)間的數(shù)據(jù)，3 篇文獻(xiàn)提供了術(shù)后住院時(shí)間的數(shù)據(jù)。通過(guò)分析研究提示經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)的術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡去頂術(shù)。分析其原因，可能有以下因素：⑴經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)損傷范圍比腹腔鏡去頂術(shù)小，故引流少、康復(fù)快。⑵單通道將傳統(tǒng)腹腔鏡的三孔減為一孔，把建立通道的損傷降至1/3，而通道皮膚和肌肉損傷引起的疼痛可能會(huì)導(dǎo)致患者下地時(shí)間的推遲［10］，故經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)康復(fù)較快。

手術(shù)時(shí)間是反映患者經(jīng)受手術(shù)和麻醉應(yīng)激損傷的一個(gè)指標(biāo)。本次研究有5 篇文獻(xiàn)提供了手術(shù)時(shí)間的數(shù)據(jù)。通過(guò)分析研究提示：經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡去頂術(shù)。分析其原因，可能有以下因素：⑴建立一個(gè)通道時(shí)間少于建立三個(gè)通道的時(shí)間。⑵腹腔鏡需要切開(kāi)和游離腎筋膜、腎脂肪囊尋找囊腫，而經(jīng)皮囊內(nèi)入路則直接到達(dá)囊腫區(qū)域。

復(fù)發(fā)率是體現(xiàn)手術(shù)有效性的重要指標(biāo)。本次研究有3 篇文獻(xiàn)提供了復(fù)發(fā)率的數(shù)據(jù)。通過(guò)分析研究提示經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡去頂術(shù)的復(fù)發(fā)率都很低，無(wú)明顯差異。分析其原因可能是：腎囊腫去頂術(shù)需切除距實(shí)質(zhì)邊緣0.5 cm 的囊壁，即可有效降低復(fù)發(fā)率［12］，而經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡去頂術(shù)均能很好的達(dá)到這個(gè)切除標(biāo)準(zhǔn)，所以兩種手術(shù)都有很好的有效性。

由于經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)屬于新出現(xiàn)的技術(shù)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，本次Meta 分析納入的文獻(xiàn)研究只有1 篇，其余均為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不可避免地引入偏倚，期望出現(xiàn)更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，提供更加可靠的證據(jù)，以進(jìn)一步探討其在臨床上治療單純性腎囊腫的安全性和有效性。

綜上所述，根據(jù)Meta 分析結(jié)果表明，經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡去頂術(shù)治療單純性腎囊腫均具有很好的安全性和有效性，而經(jīng)皮囊內(nèi)入路去頂術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡去頂術(shù)。針對(duì)不同的病情應(yīng)選用適合的手術(shù)方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)源性損害最小化、患者獲益最大化，達(dá)到精準(zhǔn)醫(yī)療的目標(biāo)。