王向鵬　丁鵬　鄧興力　路華　王永剛

【摘要】近年來碩士研究生的招生數(shù)量逐年遞增，研究生培養(yǎng)和教育的質(zhì)量問題已成為人們關(guān)注的話題。在臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，如何培養(yǎng)和提高神經(jīng)外科研究生臨床實(shí)踐技能、科研能力和醫(yī)德素質(zhì)是培養(yǎng)高素質(zhì)神經(jīng)外科專門人才的關(guān)鍵，同時也關(guān)系到我國未來神經(jīng)外科疾病診斷治療的整體水平，也是當(dāng)今生物—心理—社會新的醫(yī)學(xué)模式更高要求下醫(yī)患矛盾突出問題能否解決的關(guān)鍵。臨床技能 科研能力和醫(yī)德素質(zhì)是研究生培養(yǎng)的主要核心。

【關(guān)鍵詞】研究生培養(yǎng) 臨床技能 科研能力 醫(yī)德素質(zhì)

【中圖分類號】G642.0 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2015）03-0003-02

目前醫(yī)學(xué)教育從本科培養(yǎng)向研究生培養(yǎng)，從精英教育向大眾教育模式轉(zhuǎn)化，臨床醫(yī)學(xué)高層次人才培養(yǎng)普及與培養(yǎng)素質(zhì)問題日益受到醫(yī)學(xué)教育工作者的重視。神經(jīng)外科專業(yè)研究生畢業(yè)后主要從事神經(jīng)外科疾病的診療以及相關(guān)領(lǐng)域的科研作，本專業(yè)研究生整體培養(yǎng)的水平在很大程度上決定了未來神經(jīng)外科疾病診斷治療的整體水平與科研創(chuàng)新能力。

一、臨床技能

1.基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)

（1）.積極參與案例討論，鞏固理論知識

臨床醫(yī)學(xué)教育理論聯(lián)系實(shí)際是其終極目的。病例討論制是理論聯(lián)系實(shí)際的有效教學(xué)方法，不但能通過高年資醫(yī)師、教授深入淺出的剖析案例掌握臨床思維，診療方案、技術(shù)的依據(jù)等，啟迪學(xué)生的創(chuàng)造性思維而且通過學(xué)生的參與能了解研究生知識的掌握程度及其欠缺程度，為導(dǎo)師因勢利導(dǎo)、因材施教提供可能。典型病例往往符合經(jīng)典教科書的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、轉(zhuǎn)歸及臨床表現(xiàn)等知識。通過典型病例的探討學(xué)習(xí)有利于學(xué)生掌握所學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、臨床知識，且能收到事半功倍的效果，此類疾病往往診斷相對簡單，對于學(xué)生入門及臨床實(shí)踐能力的興趣尤其重要作用。但臨床工作中，更多的是常見病的非典型表現(xiàn)，此類疾病也是各科室臨床討論的重點(diǎn)、難點(diǎn)，即是常見病的偏、難、疑病例。研究生參與此類疾病的案例討論，即有利于疾病專業(yè)知識的鞏固，而且由于這類病例的討論需要學(xué)生具備對理論知識更高的綜合運(yùn)用能力[1]。學(xué)生通過病例討論，鞏固知識，學(xué)習(xí)臨床思維，明白不足。

“學(xué)然后知不是……知不足，然后能自反也”，這也是PBL教學(xué)模式的精髓。不足下學(xué)生才會“自反”—有目地搜集、閱讀有關(guān)資料，從而更能彌補(bǔ)“知識鏈”的不足，更好的將知識應(yīng)用于臨床。不僅學(xué)到了教材上學(xué)不到的許多知識，開闊眼界，而且能夠培養(yǎng)學(xué)生主動獲取知識信息并綜合、歸納、分析的能力?！胺e極參與案例討論”是個人在研究生教學(xué)中提倡的模式，也因此收到了學(xué)生普遍認(rèn)可益處，值得大家借鑒。

（2）.將PBL（problem-based learning，以問題為基礎(chǔ)）教學(xué)法應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中

PBL教學(xué)法在國際已受諸多推崇，在我國尤其適合研究生的培養(yǎng)。PBL教學(xué)法能夠培養(yǎng)研究生主動學(xué)習(xí)、分析和解決問題的能力以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力，越來越收到教育者的重視、推崇，并因此構(gòu)建成了一種不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的新模式。

我們在臨床上的體會是直接讓學(xué)生按傳統(tǒng)的教學(xué)方法即先學(xué)理論知識，再上臨床工作的模式學(xué)生普遍反應(yīng)收獲欠佳。因?yàn)檫@種教學(xué)模式最大的缺點(diǎn)是不能充分調(diào)動學(xué)生的積極性。對于研究生，往往是本科中較優(yōu)秀者，知識接受能力較強(qiáng)，具有一定的自主、自學(xué)能力，直接上臨床，畢竟有著本科階段的基礎(chǔ)理論知識，在臨床實(shí)踐中，由于面對更多、更加形象、生動、具體的病人病例，面對一大堆的問題，學(xué)生在強(qiáng)烈求知欲的激勵下通過導(dǎo)師的指導(dǎo)，專業(yè)知識的主動式、自學(xué)式的學(xué)習(xí)能更快、更好、更牢的掌握專業(yè)臨床知識[2]。

2.臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)

（1）.基本操作技能的培訓(xùn)

神經(jīng)外科學(xué)是追求高、精、尖手術(shù)的科學(xué)，與其他外科專業(yè)相比，對外科基本操作要求更加嚴(yán)格，對手術(shù)技巧要求更高、更精細(xì)。高難度手術(shù)操作的完成，基本操作是基礎(chǔ)。正所謂：“臺上一分鐘，臺下十年功”，要達(dá)到神經(jīng)外科手術(shù)熟練高超的操作技能，必須從基本技術(shù)開始一點(diǎn)一滴勤于苦練。關(guān)于如何加強(qiáng)基本操作培訓(xùn)提出以下建議：①一步一個腳印，循序漸進(jìn) “合抱之木，生于毫末；九層之臺，起于壘土；千里之行，始于足下”，如對于神經(jīng)外科確診后即將行手術(shù)的病例，讓學(xué)生從基礎(chǔ)學(xué)起，如練習(xí)劃線（病變的定位），正如世界著名神經(jīng)外科教授所說要“具備X線透視一樣的顯微手術(shù)知識......”，術(shù)前劃線定位顱內(nèi)病變正是這一精髓的基本體現(xiàn)。再如硬腦膜的懸吊，可以減少由于術(shù)中顱內(nèi)減壓過快而致的術(shù)野周圍硬膜剝離和硬膜外血腫，太松起不到懸吊目的，太緊可致人為的硬膜周圍從顱骨內(nèi)表面剝離。懸吊硬腦膜需要小針，針尖自硬膜的兩層之間穿過，太淺容易撕脫，而太深穿透硬膜則有可能損傷皮層或表面靜脈。從硬膜懸吊可看出基本功的重要性。②操作方法應(yīng)規(guī)范 如硬腦膜的切開，應(yīng)用空小針懸吊提起硬膜后行切開，這樣才能避免直接切開所致的皮層的誤傷。③學(xué)生戒驕戒躁，導(dǎo)師耐心指導(dǎo) 導(dǎo)師應(yīng)根據(jù)學(xué)生對外科操作的掌握程度適時適當(dāng)?shù)慕o予學(xué)生更多的動手學(xué)習(xí)鍛煉機(jī)會，耐心指導(dǎo)?！安环e跬步，無以致千里；不積小流，無以成江?！保瑘?jiān)實(shí)的外科基礎(chǔ)，規(guī)范的基本操作是將來成為一名卓越神經(jīng)外科醫(yī)生的基本條件。神經(jīng)外科碩士研究生在培養(yǎng)過程中要重視臨床技能的訓(xùn)練，逐步具有臨床獨(dú)立工作能力。導(dǎo)師在充分挖掘?qū)W生手術(shù)潛力時給予正確的、有計劃的引導(dǎo)。針對學(xué)生手術(shù)中的“焦”與“躁”導(dǎo)師應(yīng)予以“戒”。

（2）.實(shí)施由外科動物實(shí)驗(yàn)過渡到臨床實(shí)踐的培養(yǎng)模式

實(shí)施由外科動物實(shí)驗(yàn)過渡到臨床實(shí)踐的培養(yǎng)模式屬手術(shù)基本操作技能培訓(xùn)及“臺下”的范疇，因?yàn)樯窠?jīng)外科手術(shù)的特殊性，這里將其納為培訓(xùn)的一個專門項(xiàng)目。大家都知道顯微鏡下的操作與裸眼下的操作是兩個概念，不是單存的組織結(jié)構(gòu)的放大，顯示更加清晰這么簡單，顯微鏡下的操作更多的是克服空間距離的生疏感及提高手術(shù)操作的“穩(wěn)”度。神經(jīng)組織的過多損傷往往產(chǎn)生嚴(yán)重后果，只有實(shí)施由外科動物實(shí)驗(yàn)過渡到臨床實(shí)踐的培養(yǎng)模式才能達(dá)到既鍛煉了學(xué)生手術(shù)的顯微操作能力，又減少了直接在患者身上訓(xùn)練所造的不必要的神經(jīng)組織的損傷，這也是充分為病人著想、負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。通過顯微鏡下動物細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)的分離，顯微鏡下血管的結(jié)扎最終過渡到顯微鏡下小血管的吻合等訓(xùn)練，學(xué)生才能勝任初步顯微鏡下手術(shù)的能力。

二、科研能力的培養(yǎng)

1.掌握基本科研方法

神經(jīng)外科是21世紀(jì)最有潛力的生命科學(xué)，還有許多未知領(lǐng)域需要臨床科研工作者不斷進(jìn)行科研探索，掌握正確的科研方法是科研能否開展，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)能否獲得的基礎(chǔ)。研究生必須掌握課題的選擇，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的操作，規(guī)范的論文選擇等基本科研方法。導(dǎo)師需針對以上三個環(huán)節(jié)，結(jié)合自己的科研課題，有針對性的培養(yǎng)研究生這三方面能力[3]。

課題申請獲得批準(zhǔn)在一定程度上是對課題申請人科研能力、選題創(chuàng)新性等科研綜合素質(zhì)的肯定。在申請課題時，讓研究生參與完成課題申請的各環(huán)節(jié)，培養(yǎng)研究生的科研綜合素質(zhì)。

學(xué)生通過在導(dǎo)師指導(dǎo)下的科研工作，能了解常見的實(shí)驗(yàn)儀器，基本的實(shí)驗(yàn)方法以及實(shí)驗(yàn)適用范圍等基本知識，碩士研究生的三年沒必要也不可能窮盡所有實(shí)驗(yàn)方法，重點(diǎn)是掌握基本的實(shí)驗(yàn)方法及實(shí)驗(yàn)技能，對整個科研過程有一定的了解，以為將來更高層的深入學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。導(dǎo)師可以通過設(shè)計多個內(nèi)涵豐富，實(shí)驗(yàn)相對簡單的科研課題任務(wù)讓學(xué)生掌握更多的科學(xué)實(shí)驗(yàn)方法。如動物模型制備，細(xì)胞培養(yǎng)，免疫組化以及分子生物學(xué)等基本實(shí)驗(yàn)技術(shù)。

2.注重培養(yǎng)神經(jīng)外科研究生的科研思路

科研能力的高低是衡量研究生綜合素質(zhì)的一個很重要的標(biāo)準(zhǔn)，科研思路，是科研的靈魂，而科研思路的培養(yǎng)是科研能力培養(yǎng)的核心所在。敏捷、開闊的科研思路是研究生所應(yīng)具備的基本能力[4]?？梢哉f科研思路的獲取是醫(yī)學(xué)科研工作者創(chuàng)新能力的最佳體現(xiàn)?？蒲兴悸返墨@取需具備較高的科研綜合素質(zhì)，包括醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索方法，具備較高的專業(yè)英語水平以便很好地閱讀英文期刊文獻(xiàn)，掌握解決具體科研的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)技術(shù)以及對解決問題的迫切需要等。保持持久的創(chuàng)新能力做到以下幾方面是必不可少的：（1）.解決臨床實(shí)踐問題的迫切需要；（2）.良好的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息檢索能力；（3）.具備一定的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)知識技能；（4）.密切跟蹤科研的熱點(diǎn)、動態(tài)，關(guān)注國內(nèi)外最新科研成果，積極擴(kuò)展創(chuàng)新性、開拓性思維能力[5]。

三、醫(yī)德素養(yǎng)的培養(yǎng)

人格是人之所以為人的資格和標(biāo)準(zhǔn)，人格醫(yī)德可以理解為醫(yī)務(wù)工作者行醫(yī)資格和標(biāo)準(zhǔn)的榜樣/楷模，是醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德內(nèi)隱行為和醫(yī)德外顯行為的有機(jī)統(tǒng)一。中醫(yī)名家歷來推崇醫(yī)德的重要性，正如唐代孫思邈所言：“人命至重，有貴千金；一方濟(jì)之，德逾于此”。樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，培養(yǎng)高度責(zé)任心與職業(yè)意識，是古今中外對行醫(yī)者的道德要求[6-7]。

“德不優(yōu)者，不能懷遠(yuǎn)；才不大者，不能博見?！鄙铩睦怼鐣t(yī)學(xué)模式的提出對當(dāng)代醫(yī)學(xué)人才提出了更高的要求，醫(yī)生不僅要有豐富的醫(yī)學(xué)知識和精湛的專業(yè)技能，而且要具備較高的醫(yī)德素養(yǎng)。臨床實(shí)踐過程要全面體現(xiàn)：高尚的醫(yī)德，精湛的技藝，藝術(shù)的服務(wù)等素質(zhì)。

導(dǎo)師應(yīng)注重學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)院校的研究生還應(yīng)具有倫理法紀(jì)觀念，特別是要具備對人類健康事業(yè)高度的責(zé)任感和奉獻(xiàn)精神，醫(yī)學(xué)倫理法紀(jì)的培養(yǎng)不必拘泥于形式，采用靈活的方式，針對近年來媒體報道的涉及醫(yī)學(xué)的倫理、醫(yī)生違法違規(guī)事件給以點(diǎn)評，對其涉及的法律事件給以求“證”，做到行醫(yī)過程中即體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷精神，又遵守法律法規(guī)下的依法行醫(yī)。

導(dǎo)師在實(shí)際臨床工作中應(yīng)身體力行，培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，樹立救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)的責(zé)任感和責(zé)任心。

醫(yī)學(xué)研究生教育是我國醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)中層次最高的教育，擔(dān)負(fù)著為社會培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次醫(yī)療人才和開展科研的雙重任務(wù)。因此，醫(yī)學(xué)研究生的素質(zhì)關(guān)系到我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的前途。良好綜合素質(zhì)的醫(yī)學(xué)高層次人才培養(yǎng)需要社會、教育機(jī)構(gòu)、導(dǎo)師等的共同參與。研究生的培養(yǎng)本著循序漸進(jìn)，遵循由淺入深，由易到難得，綜合全面培養(yǎng)的原則。

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