俞同炳　邵四海

[摘要] 目的 探究可視膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡對(duì)閉合性后尿道損傷的臨床治療效果。 方法 對(duì)2008年9月～2013年9月住院部收治的閉合性后尿道損傷患者68例展開(kāi)臨床對(duì)比研究，依據(jù)治療方式的不同分組，每組34例，對(duì)照組采用輸尿管鏡下術(shù)式治療，研究組采用可視膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡術(shù)式治療，分析總結(jié)兩組患者的臨床療效及安全性。 結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、排尿癥狀評(píng)分、殘余尿量、尿流率、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.89、3.62、2.88、9.16、16.16、15.88、15.01，P<0.05），總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.93，P<0.05）。 結(jié)論 可視膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡對(duì)閉合性后尿路損傷治療效果顯著，具有微創(chuàng)、手術(shù)耗時(shí)短、恢復(fù)迅速、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，安全有效，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 閉合性后尿道損傷；輸尿管鏡；可視膀胱鏡；尿道會(huì)師術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）13-0038-03

[Abstract] Objective To explore the clinical therapeutic effects of visual cystoscope combined with ureteroscope in the treatment of closed posterior urethral injury. Methods A total of 68 patients with closed posterior urethral injury who were admitted to inpatient department from September 2008 to September 2013 were compared and studied clinically. They were assigned to two groups according to different treatment approaches， with 34 patients in each group. The control group received the operation under ureteroscope， while the research group received the operation under visual cystoscope combined with ureteroscope. Clinical efficacy and safety between the two groups of patients were analyzed and summarized. Results Surgical time， bleeding volume during surgery， hospitalization time， scores of CPSI-U， residual urine volume， urine flow rate and life quality index in the two groups were compared， and the differences were significant（t=3.89， 3.62， 2.88， 9.16， 16.16， 15.88 and 15.01 respectively， P<0.05）. Total rate of complications in the two groups was compared， and the difference was significant（χ2=12.93， P<0.05）. Conclusion Visual cystoscope combined with ureteroscope in the treatment of closed posterior urethral injury has a magnificent curative effect， and shows its edges of minimal invasion， short surgical time， rapid recovery and low rate of complications， which is safe， effective and has a great clinical value.

[Key words] Closed posterior urethral injury； Ureteroscope； Visual cystoscope； Urethral reconstruction

尿道損傷屬于泌尿外科常見(jiàn)病，閉合性尿道損傷多因?yàn)楣桥韫钦?、騎跨等損傷尿道球部引發(fā)，或是醫(yī)源性損傷尿道造成，臨床治療遵循盡量恢復(fù)尿道連續(xù)性、減輕尿道狹窄的原則[1]。后尿道損傷因?yàn)閾p傷部位常位于尿生殖膈與恥骨聯(lián)合之間，如腹部尿道損傷、前列腺部尿道損傷等，骨盆骨折患者因?yàn)楣钦鄣年P(guān)系，術(shù)野暴露困難，極易引起尿道狹窄、陽(yáng)痿、尿失禁等并發(fā)癥，且病情一般較重，治療難度較高[2]。為尋求安全有效的臨床術(shù)式，筆者展開(kāi)對(duì)閉合性后尿路損傷患者不同治療方式的研究，取得較滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

筆者對(duì)2008年9月～2013年9月住院部收治的68例閉合性后尿道損傷患者展開(kāi)臨床對(duì)比研究，依據(jù)治療方式不同分為研究組和對(duì)照組，每組34例，對(duì)照組采用輸尿管鏡下術(shù)式治療，研究組采用可視膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡術(shù)式治療?；颊呔鶠槟行?，研究組患者年齡19～75歲，平均（40.3±6.1）歲；受傷到手術(shù)時(shí)間2～24 h，平均（15.3±6.8）h；受傷原因騎跨傷5例，車(chē)禍15例，高出墜落6例，重物擠壓8例。對(duì)照組患者年齡20～75歲，平均（41.3±6.8）歲；受傷到手術(shù)時(shí)間2～24 h，平均（14.1±7.3）h；受傷原因騎跨傷3例，車(chē)禍18例，高出墜落7例，重物擠壓6例。兩組患者的基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]

①患者合并盆骨骨折，主要臨床癥狀為會(huì)陰發(fā)生局部腫脹、排尿困難、尿道流血等[2]。②留置導(dǎo)尿失敗，未合并膀胱破裂及其他腹腔臟器損傷。③生命征象穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重合并損傷，心肺功能、肝腎功能檢查無(wú)異常，凝血常規(guī)正常，無(wú)手術(shù)禁忌癥。④所有患者均在知情同意的情況下參與本研究。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 患者取膀胱截石位，經(jīng)骶管麻醉或腰麻后，在直視條件下選擇wolf 8/9.8F輸尿管進(jìn)入尿道，保持生理鹽水沖洗，灌注壓保持在100～120 cmH2O[4]；直視下充分暴露術(shù)野并尋找尿道損傷處，確定尿道腔道、近端黏膜及尿道損傷情況。從操作孔置入4F輸尿管，無(wú)阻力且導(dǎo)出尿液，證明輸尿管進(jìn)入膀胱，輸尿管鏡沿輸尿管導(dǎo)管置入膀胱，退出輸尿管導(dǎo)管后置入斑馬導(dǎo)絲，直至膀胱，退出輸尿管鏡；于14～18F導(dǎo)管尖端開(kāi)一小孔，以便連通尿管內(nèi)腔；經(jīng)此孔插入導(dǎo)絲至尿管內(nèi)，導(dǎo)管沿著斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱，在氣囊中注入10～15 mL生理鹽水，退出斑馬導(dǎo)絲并固定尿管外端。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，于1～2個(gè)月拔出。

1.3.2 研究組 患者取膀胱截石位，經(jīng)骶管麻醉或腰麻后，采用生理鹽水沖洗，采用電視監(jiān)視泌尿系統(tǒng)腔內(nèi)液壓灌注泵。直視下放入膀胱鏡，沖洗干凈尿道內(nèi)血塊。陰囊腫脹影響操作的患者于陰囊行一小切口清除血腫，安裝連接硬性輸尿管鏡及膀胱鏡。術(shù)中經(jīng)膀胱鏡下確定尿道損傷情況，無(wú)法找準(zhǔn)尿道近端患者即無(wú)法在膀胱鏡監(jiān)視下留置導(dǎo)尿管。膀胱充盈后于恥骨聯(lián)合上方約2橫指部位行膀胱造瘺并留置18F輸尿管鏡外鞘，放入輸尿管鏡[5]，對(duì)膀胱情況進(jìn)行探查，確定無(wú)合并損傷后行雙鏡下尿道會(huì)師術(shù)，沿著輸尿管鏡放置5F輸尿?qū)Ч?，在膀胱鏡下與導(dǎo)管相連并鉗取出輸尿管導(dǎo)管，連接并固定氣囊導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管，將導(dǎo)尿管引導(dǎo)進(jìn)入膀胱，在氣囊中注入10～15 mL生理鹽水，留置膀胱造瘺管。術(shù)后留置雙腔導(dǎo)尿管3個(gè)月后拔出。

1.4觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床治療情況，記錄兩組排尿癥狀評(píng)分，包括梗阻四項(xiàng)（尿不盡感、排尿分段、尿線(xiàn)變細(xì)和排尿等待）和刺激癥狀三項(xiàng)（尿頻、尿急、夜尿次數(shù)）。生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)價(jià)通過(guò)量表測(cè)定生活質(zhì)量反映，包括39個(gè)項(xiàng)目，包括身體健康情況、家庭/社會(huì)關(guān)系狀況、情緒狀況、功能狀況、附加項(xiàng)目五個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目有0～4五個(gè)等級(jí)[3]。同時(shí)術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月對(duì)患者的并發(fā)癥情況進(jìn)行分析比較[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組治療后排尿癥狀評(píng)分、殘余尿量、尿流率及生活質(zhì)量指數(shù)比較

兩組治療后排尿癥狀評(píng)分、殘余尿量、尿流率及生活質(zhì)量指數(shù)均得到改善，但研究組改善較對(duì)照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪(fǎng)12個(gè)月患者并發(fā)癥為尿失禁、性功能障礙、尿道狹窄等，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

后尿道損傷在泌尿外科尿道損傷中病情較嚴(yán)重，大部分患者因直接暴力性傷害對(duì)腹膜或前列腺部造成損傷或造成其斷裂，引起周?chē)M織血腫，遠(yuǎn)端游離粘膜瓣對(duì)尿道腔道進(jìn)行覆蓋，導(dǎo)致其錯(cuò)位，引起會(huì)陰局部不同程度血腫，引發(fā)尿潴留、排尿困難、血尿等[6，7]。若患者治療不及時(shí)，容易會(huì)造成病情進(jìn)一步加重，最終形成尿道狹窄或閉鎖等嚴(yán)重不良結(jié)局，進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量。

目前，臨床治療以恢復(fù)尿道連續(xù)性及對(duì)尿液進(jìn)行引流為主，主要可以分為：留置尿管、一期尿道吻合修補(bǔ)術(shù)、腔內(nèi)尿道會(huì)師術(shù)、膀胱切開(kāi)會(huì)師術(shù)、單純膀胱造瘺后行二期手術(shù)等[8，9]。后尿道損傷常因尿道錯(cuò)位或分離、局部水腫等原因造成導(dǎo)尿失敗，同時(shí)具有造成二次傷害的危險(xiǎn)。傳統(tǒng)治療術(shù)式簡(jiǎn)單，但尿道擴(kuò)張器的置入需通過(guò)手部感覺(jué)，對(duì)尿道損傷大，術(shù)后并發(fā)癥率高[10-12]。因此，選擇一種合適、有效的治療后尿道損傷的方案具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本文采用可視膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡對(duì)閉合性后尿道損傷患者進(jìn)行治療，并取得了較滿(mǎn)意療效。通過(guò)對(duì)研究數(shù)據(jù)分析可看出：研究組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均比對(duì)照組少，組間數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且研究組患者治療后排尿癥狀評(píng)分、殘余尿量、尿流率及生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組；且隨訪(fǎng)12個(gè)月后，研究組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，明顯低于對(duì)照組的29.4%。

閉合性后尿道損傷患者行可視膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療，能夠提高患者的臨床療效，具有以下優(yōu)點(diǎn)[13-15]：①手術(shù)過(guò)程能夠在直視下操作，最大程度降低損傷對(duì)患者的危害程度，諸如預(yù)防尿道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生及降低假道形成等并發(fā)癥發(fā)生率；②在手術(shù)過(guò)程中，輸尿管鏡直徑較小，可輕易經(jīng)膀胱內(nèi)口進(jìn)入尿道，導(dǎo)絲插入后再經(jīng)尿道外口放入膀胱鏡直至尿道損傷處，找準(zhǔn)導(dǎo)絲后成功會(huì)師，不需要輸尿管鏡及膀胱鏡經(jīng)過(guò)尿道斷裂處，避免了尿道二次損傷、尿道狹窄的發(fā)生；③輸尿管鏡及膀胱鏡雙通道沖洗模式，能夠迅速緩解血塊對(duì)支配陰莖勃起血管及神經(jīng)的壓迫和損傷，術(shù)后留置雙腔導(dǎo)尿管時(shí)間久，瘢痕軟化后拔出，有效降低尿道狹窄的發(fā)生率，從而降低陽(yáng)痿的發(fā)生，且在清楚的手術(shù)視野下，組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)更加容易，操作也更為便捷；④既往因術(shù)野不清而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及多次沖洗液外滲等常引發(fā)感染發(fā)生，該方案克服這些因素的弊端，降低感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。此外，術(shù)后即使發(fā)生尿道狹窄也可經(jīng)腔鏡下對(duì)癥治療擴(kuò)張治愈，對(duì)手術(shù)治療不存在影響，同時(shí)可以全面了解損傷狀況及程度，對(duì)手術(shù)起到輔助作用[16]。

現(xiàn)階段，隨著我國(guó)建筑業(yè)及交通業(yè)的快速發(fā)展，男性后尿道損傷的患病人數(shù)也在日益增多[14，15]。本組資料顯示，可視膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡對(duì)閉合性后尿道損傷患者的治療安全有效，有效恢復(fù)尿道功能，提高患者生活質(zhì)量。但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)格外注意以下幾個(gè)方面[17-19]：①術(shù)中若見(jiàn)患者會(huì)陰部存在較大血腫，難以在直視下清除干凈，此時(shí)可在會(huì)陰部位進(jìn)行小切口引流，以充分清晰手術(shù)的視野；②采用等滲生理鹽水作為沖洗液，速度以及沖洗壓力應(yīng)保持適中，盡量避免或降低患者的體液外滲，防止感染發(fā)生；③在手術(shù)完畢后，采用合適的雄激素阻斷級(jí)鎮(zhèn)靜，以降低患者的勃起次數(shù)，有助于患者的損傷愈合，并在一定程度上降低尿道狹窄的發(fā)生；④對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、病情危重的患者，應(yīng)先保證患者的生命安全，適當(dāng)延遲實(shí)施手術(shù)的時(shí)間；⑤對(duì)于術(shù)前指檢、術(shù)中驗(yàn)證尿道存在完全斷裂的患者，應(yīng)避免術(shù)中反復(fù)置管，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，適時(shí)進(jìn)行開(kāi)發(fā)手術(shù)，以預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；⑥應(yīng)選擇合適的導(dǎo)尿管，若導(dǎo)尿管過(guò)粗，可能會(huì)壓迫尿道粘膜而對(duì)患者血液循環(huán)產(chǎn)生不良影響，且會(huì)阻礙上皮的生長(zhǎng)級(jí)愈合。

綜上所述，可視膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡對(duì)閉合性后尿道損傷患者的治療效果確切，對(duì)患者損傷小，并發(fā)癥率低，有效恢復(fù)患者泌尿系統(tǒng)功能，提高生活質(zhì)量，是臨床治療尿道損傷安全有效的手術(shù)方式，具有較高實(shí)踐意義。

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（收稿日期：2014-11-13）