趙運(yùn)　王波

[摘要] 目的 探討非典型表現(xiàn)及非典型部位良性腦膜瘤MR影像特點(diǎn)，以提高對(duì)其認(rèn)識(shí)和術(shù)前的診斷準(zhǔn)確率。 方法 回顧性分析30例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的良性腦膜瘤，非典型MR表現(xiàn)23例，非典型部位7例，觀察其形態(tài)、大小、部位、腫瘤邊界、瘤周水腫、鄰近腦膜關(guān)系、鄰近顱骨改變及影像學(xué)特點(diǎn)。 結(jié)果 非典型表現(xiàn)良性腦膜瘤特點(diǎn)：23例均邊界清晰；14例呈不規(guī)則、分葉狀，15例表現(xiàn)為信號(hào)不均伴不均勻明顯強(qiáng)化；粗短硬膜尾征病灶2例，病灶局部顱骨吸收1例，局部顱骨增厚1例。非典型部位良性腦膜瘤特點(diǎn)：7例均邊界清晰；左側(cè)腦室顳角1例，小腦1例，松果體區(qū)1例，左、右側(cè)腦室三角區(qū)各1例，多發(fā)1例，眶內(nèi)1例，大多呈等T1等T2或稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)實(shí)質(zhì)性腫塊，信號(hào)均勻，呈圓形、類圓形或分葉狀，強(qiáng)化均勻。 結(jié)論 各種非典型表現(xiàn)及非典型部位良性腦膜瘤的MR影像具有特征性，結(jié)合臨床特征，大多數(shù)非典型表現(xiàn)及非典型部位良性腦膜瘤可作出定性診斷。

[關(guān)鍵詞] 腦膜瘤；良性；非典型；特殊部位；磁共振成像

[中圖分類號(hào)] R739.45 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）13-0110-04

[Abstract] Objective To study the MR characteristics of atypical meningeoma and the benign meningioma at atypical location so as to deepen the understanding of them and improve the preoperative diagnosis accuracy. Methods Reviewed 30 patients with benign meningionma in which 23 cases were atypical and 7 cases were of atpical location， which had been proved by operation and pathology examination. Observed the morphology， size， location， boundary， oedema of the tumour， relationgship between adjacent meninges， changes of the harnpans nearby and imageology features. Results In the atypical group， 23 cases were of clear boundaries， 14 cases were of irregularly lobulated， 15 cases appeared with uneven signal and obviously uneven strengthening， 2 cases were with coarse short tails， 1 case appeared that focus was absorded by local harnpan， 1 case appeared with local incrassated harnpan. And in the second group， there were 7 cases with clear boundaries. The focuses located in temporal lobe of left brain in 1 case， epencephalon in 1 case， pineal body in 1 case， trigonum of left brain and another of right in 1case respectively， and there were multiple focuses in 1 case and orbit in 1 case， mostly in which appeared to be material lump with equilong or longer T1 and T2， which were round， ellipse or lobulated， and were intensify equably. Conclusion Atypical meningeoma and the benign meningioma at atypical location present their own features respectively. Most of the atypical meningeoma and the benign meningioma at atypical location can be diagnosed qualitatively combining with clinical manifestation.

[Key words] Meningioma； Benign； Atypical； Special location； MR

腦膜瘤為顱內(nèi)常見腫瘤[1]，占顱內(nèi)腫瘤的15%～20%，多見于40～60歲，20歲以下者僅3%～4%，女性多見，良性腦膜瘤占各種腦膜瘤的88%～95%。2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中[2]，腦膜瘤WHO Ⅰ級(jí)為良性腦膜瘤，病理類型有腦膜上皮型腦膜瘤、纖維型（成纖維型）腦膜瘤、過(guò)渡型（混合型）、砂粒型、血管瘤型、微囊型、分泌型、淋巴漿細(xì)胞豐富型、化生型腦膜瘤共9種。多數(shù)良性腦膜瘤均具有典型的MR表現(xiàn)[3]，MR平掃時(shí)腫瘤信號(hào)強(qiáng)度與腦灰質(zhì)者相仿，T1WI和T2WI分別為等至稍低和等至稍高信號(hào)，注射造影劑后腫瘤明顯增強(qiáng)，呈邊界清楚的半球形或類圓形，并不同程度伴有腦外占位性病變的征象（腦脊液-血管周圍間隙，白質(zhì)塌陷征和皮質(zhì)壓迫征，廣基與硬腦膜相連，鄰近腦池、腦溝擴(kuò)大等）。根據(jù)良性腦膜瘤典型MR表現(xiàn)，可以正確診斷，是部分良性腦膜瘤的MR具有不典型表現(xiàn)或不典型部位，造成鑒別診斷困難。本文對(duì)30例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)良性腦膜瘤的非典型MR表現(xiàn)及非典型部位進(jìn)行分析，以求提高對(duì)良性腦膜瘤正確診斷率，為臨床合理選擇治療方案提供一定幫助。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析我院自2013年7月～2015年1月經(jīng)病理證實(shí)的具非典型MR征象及非典型部位良性腦膜瘤病例共30例，其中男9例，女21例，年齡38～78歲，平均59歲。臨床表現(xiàn)為頭痛頭暈20例，頭痛伴惡心、嘔吐2例，頭痛伴口角歪斜1例，頭痛伴面部麻木2例，頭痛伴眼部脹痛1例，意識(shí)障礙1例，肢體麻木1例，視力下降1例，突發(fā)抽搐1例。

1.2影像檢查

30例均行MR平掃及增強(qiáng)檢查。檢查方法：采用 Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)磁共振儀，采用標(biāo)準(zhǔn)頭顱線圈，橫軸位行自旋回波T1WI和T2WI、矢狀位T2WI、橫軸位T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（T2FLAIR）成像，層厚5 mm，層間距1 mm。按0.1 mmol/kg體重靜脈注射釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），靜脈注射后掃描。

1.3觀察指標(biāo)

觀察腫瘤大小、部位、形態(tài)、腫瘤邊界、瘤周水腫、鄰近腦膜關(guān)系、鄰近顱骨改變及MR影像學(xué)特點(diǎn)。

2結(jié)果

2.1 腫瘤大小

病灶最大者6.8 cm×5.3 cm×7.0 cm，位于左側(cè)額顳部，最小者1.8 cm×1.5 cm位于右頂部。

2.2腫瘤部位

2.2.1 非典型表現(xiàn)良性腦膜瘤23例 病灶位于大腦凸面15例，大腦鐮、矢狀竇旁6例，前顱窩底1例，右側(cè)橋小腦角區(qū)1例。

2.2.2 非典型部位良性腦膜瘤7例 左側(cè)腦室顳角1例，小腦1例，松果體區(qū)1例，左、右側(cè)腦室三角區(qū)各1例，多發(fā)1例，眶內(nèi)1例。

2.3腫瘤形態(tài)、邊界、鄰近結(jié)構(gòu)、腫瘤信號(hào)及強(qiáng)化特點(diǎn)

2.3.1 非典型表現(xiàn)良性腦膜瘤 23例均表現(xiàn)邊界清晰，增強(qiáng)后更為顯著。病灶呈不規(guī)則、分葉狀14例；15例表現(xiàn)為信號(hào)不均，內(nèi)見長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2（囊變、壞死）伴不均勻明顯強(qiáng)化；具有粗短硬膜尾征病灶2例，病灶局部顱骨吸收1例，局部顱骨增厚1例。具不規(guī)則、分葉狀形態(tài)1項(xiàng)者5例，具信號(hào)不均及強(qiáng)化不均1項(xiàng)者8例，同時(shí)具備2項(xiàng)非典型表現(xiàn)者6例，分別為病灶呈不規(guī)則、分葉狀伴信號(hào)不均勻，明顯不均勻強(qiáng)化4例及病灶呈不規(guī)則、分葉狀，信號(hào)及強(qiáng)化均勻伴粗短硬膜尾征2例。同時(shí)具備3項(xiàng)非典型表現(xiàn)者2例，分別為病灶不規(guī)則、分葉狀，信號(hào)不均勻，明顯不均勻強(qiáng)化伴顱骨局部吸收1例及病灶不規(guī)則、分葉狀，信號(hào)不均，明顯不均勻強(qiáng)化伴顱骨增厚 1例（由于病灶信號(hào)不均增強(qiáng)后幾乎都表現(xiàn)為強(qiáng)化不均勻，故將信號(hào)不均及強(qiáng)化不均歸為一項(xiàng)非典型表現(xiàn)）。

2.3.2 非典型部位良性腦膜瘤 7例均表現(xiàn)邊界清晰，增強(qiáng)后更為明顯。小腦內(nèi)病灶呈不規(guī)則分葉狀，等、稍長(zhǎng)T1及等、稍短T2混雜信號(hào)，四腦室受壓，增強(qiáng)后明顯較均勻強(qiáng)化。左側(cè)腦室顳角、松果體區(qū)、左右側(cè)腦室三角區(qū)、多發(fā)腦膜瘤均為圓形、橢圓形，等T1、等T2信號(hào)，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化。右眶內(nèi)病灶呈圓形，包繞視神經(jīng)，呈等T1、等T2信號(hào)，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化，視神經(jīng)不強(qiáng)化。

2.4 瘤周水腫

以T2WI及FLAIR上病灶周圍高信號(hào)范圍對(duì)水腫分級(jí)[4]，0級(jí)13例：僅為腫瘤周圍環(huán)狀的暈或無(wú)水腫。Ⅰ級(jí)12例：腫瘤周圍大片狀高信號(hào)沿腦白質(zhì)纖維蔓延，但范圍未達(dá)到整個(gè)大腦半球。Ⅱ級(jí)4例：腫瘤周圍大片狀高信號(hào)范圍遍及整個(gè)大腦半球，或接近整個(gè)大腦半球?？魞?nèi)1例未計(jì)入本統(tǒng)計(jì)。

3討論

源于腦膜成分的腫瘤中[1]，只有含蛛網(wǎng)膜細(xì)胞或含向蛛網(wǎng)膜細(xì)胞分化細(xì)胞的腫瘤才可歸類于腦膜瘤，腦膜瘤的病因不詳，可能與以下因素有關(guān)，染色體22起重要作用，特別是單一染色體或長(zhǎng)臂缺失更多見，神經(jīng)纖維瘤?、蛐鸵惨装l(fā)生腦膜瘤；還可能與性激素有關(guān)，腫瘤易發(fā)生于女性，孕期可增大；放射治療也可能誘發(fā)腦膜瘤。腦膜瘤組織內(nèi)細(xì)胞疏密分布均勻[5]，大小一致，核漿比例恒定，纖維組織豐富是T1WI呈等或低信號(hào)、T2WI呈等或高信號(hào)或低信號(hào)的病理基礎(chǔ)，由于沒(méi)有血腦屏障破壞，增強(qiáng)時(shí)多出現(xiàn)均一強(qiáng)化影。腦膜瘤非典型表現(xiàn)是指影像學(xué)上MR表現(xiàn)不典型，即不常見MR表現(xiàn)的腦膜瘤，包括不規(guī)則、分葉狀形態(tài)；病灶內(nèi)可見散在規(guī)則或不規(guī)則長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)，使其信號(hào)及強(qiáng)化不均勻，此為瘤內(nèi)壞死、出血或囊變導(dǎo)致；硬膜尾征粗、短不規(guī)則，瘤腦分界不清，鄰近局部骨質(zhì)吸收或板障增厚。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，WHOⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)腦膜瘤大多具有非典型MR表現(xiàn)。但就絕對(duì)數(shù)而言，由于良性腦膜瘤病例數(shù)明顯高于WHOⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)腦膜瘤，所以良性腦膜瘤非典型MR表現(xiàn)亦不在少數(shù)。本組資料研究表明良性腦膜瘤均表現(xiàn)邊界清晰，出現(xiàn)不典型表現(xiàn)時(shí)則表現(xiàn)在僅形態(tài)呈不規(guī)則分葉狀或僅信號(hào)、強(qiáng)化不均，或此兩項(xiàng)表現(xiàn)皆有，以此三類為主。少數(shù)呈不規(guī)則分葉狀伴粗短硬膜尾征，但信號(hào)及強(qiáng)化均勻，另少數(shù)具有此二項(xiàng)非典型表現(xiàn)伴顱骨吸收或顱骨增厚，但顱骨異常改變較局限，且未見骨質(zhì)破壞及向鄰近組織侵犯。本組資料中有1例表現(xiàn)為范圍巨大的囊變、壞死，環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)見索條狀強(qiáng)化影，但病灶邊界清晰，形態(tài)規(guī)則呈團(tuán)狀，鄰近顱骨未見異常改變，故也應(yīng)考慮為良性腦膜瘤（圖1）。腫瘤形態(tài)不規(guī)則、分葉狀可能為血管經(jīng)過(guò)該處所致[3]。而腫瘤的信號(hào)不均及強(qiáng)化不均勻，與腫瘤的病理類型有關(guān)，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]纖維細(xì)胞型腦膜瘤、過(guò)渡型腦膜瘤、砂粒體型腦膜瘤、微囊型腦膜瘤、分泌型腦膜瘤MR信號(hào)不均勻?；仡櫡治?，筆者認(rèn)為非典型表現(xiàn)良性腦膜瘤因其腦外征象，診斷腦膜瘤問(wèn)題不大，主要應(yīng)與WHOⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)腦膜瘤鑒別，大多良性腦膜瘤非典型表現(xiàn)較局限，以形態(tài)不規(guī)則、分葉狀或信號(hào)及強(qiáng)化不均或二者皆有為主，雖少數(shù)伴有其他非典型表現(xiàn)，但病灶邊界清晰，無(wú)鄰近腦組織及顱骨侵犯，亦支持良性腦膜瘤的診斷[8-10]。本組資料研究還表明非典型部位良性腦膜瘤均表現(xiàn)邊界清晰，除1例小腦內(nèi)病灶外，余6例均以典型的等T1等T2信號(hào)為主，均明顯均勻強(qiáng)化且完全強(qiáng)化，眶內(nèi)腦膜瘤亦為此征。該小腦病灶表現(xiàn)不規(guī)則分葉狀，信號(hào)稍不均勻，但邊界清晰，增強(qiáng)后強(qiáng)化雖稍有差異，但總體來(lái)看仍較均勻，仍然具有良性腦膜瘤典型表現(xiàn)（圖2）。筆者分析認(rèn)為非典型部位良性腦膜瘤多具有良性腦膜瘤典型MR表現(xiàn)。腦內(nèi)良性腦膜瘤具有腦外腫瘤的特征，因此診斷的關(guān)鍵是區(qū)分腦內(nèi)或是腦外腫瘤，加之良性腦膜瘤典型MR表現(xiàn)，腦內(nèi)良性腦膜瘤大多可作出正確診斷。松果體區(qū)良性腦膜瘤主要與來(lái)源于松果體腺本身的腫瘤鑒別，通過(guò)仔細(xì)觀察松果體結(jié)構(gòu)及良性腦膜瘤典型MR表現(xiàn)一般診斷不難。腦室內(nèi)腦膜瘤起源于脈絡(luò)膜或脈絡(luò)叢的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞[3]，大多數(shù)位于側(cè)腦室（80%），病理上以纖維型腦膜瘤多見，主要與室管膜瘤進(jìn)行鑒別，室管膜瘤好發(fā)于側(cè)腦室三角區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，囊變、壞死、信號(hào)不均常見，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化是其特點(diǎn)?？魞?nèi)腦膜瘤絕大多數(shù)直接源于視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜細(xì)胞[3]，少數(shù)可能源于異位殘留的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，主要應(yīng)與視神經(jīng)膠質(zhì)瘤鑒別，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為視神經(jīng)扭曲、擴(kuò)大，強(qiáng)化不均勻或輕度強(qiáng)化。關(guān)于瘤周水腫，觀點(diǎn)至今不統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為瘤周水腫的范圍與腦膜瘤的良惡性有關(guān)，但也有部分學(xué)者持否定觀點(diǎn)，因本文研究對(duì)象均為良性腦膜瘤，故未對(duì)瘤周水腫加以研究。

綜上所述，筆者認(rèn)為部分良性腦膜瘤雖具有各種不典型MR表現(xiàn)，但其不典型表現(xiàn)具有特征性，結(jié)合邊界清晰、無(wú)鄰近組織侵犯的特點(diǎn)，通過(guò)認(rèn)真觀察、分析，可對(duì)大多非典型表現(xiàn)良性腦膜瘤作出正確診斷。對(duì)于非典型部位良性腦膜瘤，充分認(rèn)識(shí)其平掃及強(qiáng)化特點(diǎn)，結(jié)合臨床特征，對(duì)大多非典型部位良性腦膜瘤亦能作出正確的診斷。

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（收稿日期：2015-02-13）