孫昌友　楊斌

【摘要】 目的 分析討論輸尿管鏡手術(shù)的并發(fā)癥以及其防治措施。方法 回顧性分析160例行輸尿管鏡手術(shù)患者的臨床資料， 總結(jié)分析術(shù)中以及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的原因及處理措施。結(jié)果 術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥：輸尿管穿孔2例（1.25%）；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥：肉眼血尿20例（12.50%）， 結(jié)石殘留8例（5.00%）， 發(fā)熱4例（2.50%）， 腰痛6例（3.75%）， 雙J管移位2例（1.25%）。2例輸尿管穿孔患者因穿孔較小， 雙J管越過穿孔位置后停止手術(shù)， 4周后再次行輸尿管鏡術(shù)碎石成功；術(shù)后20例患者出現(xiàn)肉眼血尿， 使用止血藥物后， 肉眼血尿均在3 d內(nèi)消失；結(jié)石殘留患者在術(shù)后2周行體外沖擊波碎石術(shù)， 隨訪2個月， 8例患者均排石成功；術(shù)后4例患者出現(xiàn)發(fā)熱， 給以抗生素加強(qiáng)抗感染治療， 4例患者均在5 d內(nèi)好轉(zhuǎn)， 體溫達(dá)到正常；6例患者出現(xiàn)腰痛， 對腰痛患者行腹部平片檢查， 4例患者因結(jié)石殘留引發(fā)腰痛， 體外沖擊波碎石后疼痛緩解， 2例患者因雙J管扭曲發(fā)生疼痛， 拔出雙J管后疼痛緩解；2例患者發(fā)生雙J管移位， 經(jīng)輸尿管鏡取出。結(jié)論 輸尿管鏡手術(shù)所引發(fā)的并發(fā)癥與醫(yī)生的操作技術(shù)、術(shù)中灌注壓的大小、雙J管的應(yīng)用以及輸尿管的條件有關(guān)， 熟練的技術(shù)以及充分認(rèn)識各種并發(fā)癥發(fā)生的原因可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡；并發(fā)癥；防治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.022

Brief analysis and prevention and treatment of complications in ureteroscope operation SUN Chang-you， YANG Bin. Yunnan Wenshan State Yanshan County Peoples Hospital， Wenshan 663100， China

【Abstract】 Objective To analyze and discuss complications in ureteroscope operation and their prevention and treatment measures. Methods Clinical data of 160 patients receiving ureteroscope operation were retrospectively analyzed. Causes and management measures for intraoperative and postoperative complications were summarized and analyzed. Results Intraoperative complications included 2 cases with ureteral perforation （1.25%）. Postoperative complications included 20 cases with gross hematuria （12.50%）， 8 cases with residual calculi （5.00%）， 4 cases with fever （2.50%）， 6 cases with osphyalgia （3.75%） and 2 cases with double J ureteral catheter shifting （1.25%）. Due to small ureteral perforation in 2 cases， their operation ceased after double J ureteral catheter through perforation， followed by successful ureteroscope lithotripsy after 4 weeks. 20 cases with gross hematuria received hemostatics and had disappeared gross hematuria within 3 d. Patients with residual calculi received extracorporeal shock wave lithotripsy after 2 weeks， and 2-month follow-up showed successful lithagogue in 8 cases. 4 cases with fever received enhanced anti-infection treatment by antibiotics， and all 4 cases showed improvement and normal temperature within 5 d. Abdominal plain film examination in 6 cases with osphyalgia showed 4 cases with residual calculi-induced osphyalgia， who were relieved by extracorporeal shock wave lithotripsy， and 2 cases with double J ureteral catheter shifting-induced osphyalgia， who were relieved by double J ureteral catheter removing. Double J ureteral catheters shifting in 2 cases were removed through ureteroscope. Conclusion Complications in ureteroscope operation are related with doctors operation technique， intraoperative perfusion pressure， double J ureteral catheter and ureteral catheter condition. Practiced technique and full understanding of complication causes can prevent complications.

【Key words】 Ureteroscope； Complications； Prevention and treatment

輸尿管鏡術(shù)因微創(chuàng)、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)在泌尿外科手術(shù)中被廣泛使用， 在輸尿管疾病的診療中有著重要作用， 但也存在一定的危險， 如技術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)前評估不充分等原因會引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥， 影響患者的預(yù)后[1]。本文就本院160例輸尿管鏡手術(shù)患者中發(fā)生并發(fā)癥的原因以及防治措施進(jìn)行總結(jié)分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年2月～2016年2月期間行輸尿管鏡手術(shù)的患者160例， 其中男123例， 女37例， 年齡18～65歲， 平均年齡（48.2±11.9）歲， 平均病程（1.5±0.6）年；160例患者均為輸尿管結(jié)石（其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石48例， 體外沖擊波碎石術(shù)后形成“石街”3例、輸尿管中下段結(jié)石109列）， 結(jié)石大小0.8～1.9 cm， 平均大小1.2 cm。所有患者術(shù)前均行腹部B超、靜脈腎盂造影、泌尿系平片檢查， 尿液分析， 中段尿培養(yǎng)藥敏檢查。部分患者除上述檢查外還行雙腎盆腔CT。

1. 2 方法 手術(shù)器械：F8.0-9.8狼牌輸尿管硬鏡及配套的攝像系統(tǒng)， 氣壓彈道碎石機(jī)為APL碎石機(jī)。對有泌尿系感染的患者， 先給予抗感染治療， 感染控制后再行輸尿管鏡手術(shù)診療。手術(shù)方法：患者行硬腰聯(lián)合麻醉， 取截石位；首先經(jīng)尿道將輸尿管鏡緩慢插入膀胱， 然后再攝像系統(tǒng)的輔助下找到患側(cè)輸尿管口， 在泌尿外科專用導(dǎo)絲或?qū)Ч芤龑?dǎo)下將輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管， 保持清楚視野， 緩慢進(jìn)鏡至病變部位， 對于結(jié)石患者， 用APL氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石打碎至0.5 mm左右大小， 取出體積稍大的碎石。術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管， 膀胱留置導(dǎo)尿管， 常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染1～2 d， 密切觀察患者病情變化， 術(shù)后2～5 d拔出導(dǎo)尿管， 術(shù)后2～4周拔出雙J管。結(jié)石患者中如有輸尿管狹窄情況， 先放置雙J管2個月然后再行取石術(shù)[2]。

2 結(jié)果

2. 1 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥：輸尿管穿孔2例（1.25%）；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥：肉眼血尿20例（12.50%）， 結(jié)石殘留8例（5.00%）， 發(fā)熱4例（2.50%）， 腰痛6例（3.75%）， 雙J管移位2例（1.25%）。見表1。

2. 2 并發(fā)癥的處理 2例輸尿管穿孔患者因穿孔較小， 雙J管越過穿孔位置后停止手術(shù)， 4周后再次行輸尿管鏡術(shù)碎石成功；術(shù)后20例患者出現(xiàn)肉眼血尿， 使用止血藥物后， 肉眼血尿均在3 d內(nèi)消失；結(jié)石殘留患者在術(shù)后2周行體外沖擊波碎石術(shù)， 隨訪2個月， 8例患者均排石成功；術(shù)后4例患者出現(xiàn)發(fā)熱， 給以抗生素加強(qiáng)抗感染治療， 4例患者均在5 d內(nèi)好轉(zhuǎn)， 體溫達(dá)到正常；6例患者出現(xiàn)腰痛， 對腰痛患者行腹部平片檢查， 4例患者因結(jié)石殘留引發(fā)腰痛， 體外沖擊波碎石后疼痛緩解， 2例患者因雙J管扭曲發(fā)生疼痛， 拔出雙J管后疼痛緩解；2例患者發(fā)生雙J管移位， 經(jīng)輸尿管鏡取出。

3 討論

輸尿管鏡術(shù)是通過尿道、輸尿管等人體的管道進(jìn)行操作， 有著微創(chuàng)的特點(diǎn)， 目前被廣泛使用在輸尿管疾病的診療中， 由于輸尿管的生理解剖特點(diǎn)以及操作技術(shù)、本生疾病等原因， 可能會在術(shù)中與術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生， 針對本文中出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行原因分析與討論。

3. 1 輸尿管穿孔 輸尿管穿孔的常見原因有：①當(dāng)輸尿管鏡插至狹窄處受阻時強(qiáng)行暴力通過易造成穿孔；②當(dāng)結(jié)石體積過大， 發(fā)病時間過長， 結(jié)石周圍的組織炎癥明顯， 長時間碎石容易造成穿孔；③視野模糊不清時， 盲目取石容易造成穿孔；④輸尿管鏡手術(shù)操作時間過長（>60 min）、灌注壓力過大[3]；⑤取石鉗取石操作時不當(dāng)因素。防治措施：輸尿管鏡在管道中行進(jìn)時不要使用蠻力， 在視野清晰時進(jìn)行操作， 對于技能熟練者， 可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及手感進(jìn)鏡；遇到輸尿管狹窄無法進(jìn)鏡時可先放置支架， 一旦發(fā)生穿孔， 雙J管的放置應(yīng)超過穿孔處， 如果穿孔過大， 雙J管無法超過穿孔處， 應(yīng)改為開放手術(shù)治療[4-6]。術(shù)者熟練操作， 熟悉手術(shù)步驟， 與護(hù)理人員配合默契， 縮短不必要的手術(shù)時間， 及時添加灌注液， 保持連續(xù)沖洗， 避免氣泡灌入， 根據(jù)環(huán)境溫度和患者體溫調(diào)節(jié)灌注液的溫度， 術(shù)中密切觀察患者病情， 穿孔后可能出現(xiàn)腹脹、沖洗液外滲等情況， 觀察患者有無腰腹肌緊張， 腰部脹痛等不適， 及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥， 如出現(xiàn)輸尿管穿孔， 小穿孔可繼續(xù)碎石， 大穿孔最好采用開放手術(shù)。

3. 2 結(jié)石殘留 結(jié)石殘留的原因：①結(jié)石位置在輸尿管上段， 沖水壓力過大將結(jié)石沖入腎盂；②結(jié)石體積過大， 碎石后產(chǎn)生的碎片仍較大， 無法通過輸尿管狹窄部位排出。防治措施：輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后要減少水壓， 防止將結(jié)石沖入腎盂， 碎石時將結(jié)石均勻擊碎， 對于較大的碎片可以使用取石鉗取出。對于殘留結(jié)石在保留雙J管的前提下， 可以行體外沖擊波碎石術(shù) [7-10]。

3. 3 肉眼血尿 在輸尿管鏡術(shù)操作的過程中， 會對輸尿管、膀胱及尿道黏膜產(chǎn)生損傷， 一般術(shù)后會出現(xiàn)肉眼血尿， 多在1～2 d內(nèi)自行消失[11， 12]。防治措施：囑患者術(shù)后少活動， 臥床休息， 多飲水， 可加用止血藥物進(jìn)行止血， 對于嚴(yán)重血尿可行膀胱鏡檢查后再行處理， 必要時可拔出雙J管。

3. 4 發(fā)熱 發(fā)熱的原因可能與術(shù)前患者泌尿系感染未完全控制以及手術(shù)過程中碎石后結(jié)石內(nèi)細(xì)菌、毒素經(jīng)破損黏膜吸收有關(guān)。防治措施：對有泌尿系感染的患者， 術(shù)前進(jìn)行抗感染治療， 操作過程中盡量減少對黏膜的損傷， 避免手術(shù)時間過長[13-15]。出現(xiàn)發(fā)熱后使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。

3. 5 腰痛 腰痛發(fā)生的可能因素有：①雙J管扭曲導(dǎo)致尿液引流不暢引發(fā)腰痛；②放置雙J管后輸尿管蠕動減弱， 膀胱內(nèi)壓力增大時可能發(fā)生膀胱輸尿管返流導(dǎo)致腰痛的發(fā)生；③殘留結(jié)石使輸尿管梗阻引發(fā)腰痛[16]。防治措施：術(shù)后發(fā)生腰痛輕微的患者可先進(jìn)行觀察處理， 對于嚴(yán)重腰痛患者行腹部平片檢查， 觀察是否有結(jié)石殘留以及雙J管移位， 對于有結(jié)石殘留的可行體外沖擊波碎石術(shù)或再次行輸尿管鏡術(shù)進(jìn)行碎石， 對于雙J管發(fā)生扭曲的患者可將其拔出， 為了避免發(fā)生膀胱輸尿管返流， 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管， 確保膀胱內(nèi)低壓。

3. 6 雙J管移位 雙J管移位主要是因置管方法或技術(shù)不當(dāng)引起， 雙J管膀胱端過短， 可使其發(fā)生回縮造成移位。防治措施：術(shù)中留置雙J管時， 確保雙J管膀胱端有足夠的長度， 為雙J管上下移動留出足夠的長度。一旦發(fā)生移位可用輸尿管鏡取出。

綜上所述， 輸尿管鏡手術(shù)所引發(fā)的并發(fā)癥與醫(yī)生的操作技術(shù)、術(shù)中灌注壓的大小以及雙J管的正確使用有關(guān)， 熟練的技術(shù)以及充分認(rèn)識各種并發(fā)癥發(fā)生的原因可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 舒向暉， 李涌.雙J管在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中應(yīng)用的并發(fā)癥及防治.四川醫(yī)學(xué)， 2012， 33（8）：1438-1439.

[2] 陳進(jìn)軍， 王智勇， 徐軍， 等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)并發(fā)癥分析與防治.安徽醫(yī)學(xué)， 2013， 34（4）：461-462.

[3] 王永傳， 夏術(shù)階， 孫曉文， 等.逆行輸尿管鏡手術(shù)常見并發(fā)癥及防治策略.現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2011， 16（1）：18-20， 35.

[4] 蔣光煦， 曹紹淼， 林宜權(quán)， 等.輸尿管鏡碎石取石術(shù)常見并發(fā)癥分析及防治.中國實(shí)用醫(yī)藥， 2012， 7（23）：148-149.

[5] 楊學(xué)剛.輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥200例影響因素分析.現(xiàn)代診斷與治療， 2016， 27（17）：3261-3262.

[6] 楊后猛， 曾國華， 邵法明， 等. 輸尿管鏡碎石術(shù)常見并發(fā)癥的處理和預(yù)防. 臨床泌尿外科雜志， 2011， 26（10）：747-749.

[7] 任寶明. 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥分析. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2010， 16（24）：5-6.

[8] 趙慶利， 李博， 李青. 輸尿管鏡/軟鏡手術(shù)常見并發(fā)癥的防治. 山東醫(yī)藥， 2010， 50（39）：109.

[9] 周水根， 周文泉， 張征宇， 等. 經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析及對策. 東南國防醫(yī)藥， 2012， 14（3）：245-246.

[10] 姚成， 楊金瑞. 輸尿管鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥分析及防治. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志， 2011， 15（6）：461-463.

[11] 姜少軍， 謝克基， 蔡岳斌， 等. 逆行輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥（附2316例報告）. 國際泌尿系統(tǒng)雜志， 2011， 31（2）：143-146.

[12] 黃海文， 楊水華， 陳偉光， 等. 輸尿管鏡手術(shù)近期并發(fā)癥分析與防治. 河北醫(yī)學(xué)， 2010， 16（5）：540-542.

[13] 楊兵， 戴力， 陳光， 等. 輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析與防治. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2011， 8（7）：864-865.

[14] 張啟發(fā)， 劉劍新， 張勇， 等. 輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥分析及預(yù)防. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2012， 37（11）：1315-1317.

[15] 招活， 郭宇明， 龍云， 等. 輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治. 吉林醫(yī)學(xué)， 2011， 32（30）：6437-6437.

[16] 宇洪濤， 左澤平， 方軍. 輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥原因剖析. 臨床誤診誤治， 2013， 26（3）：42-44.

[收稿日期：2017-01-09]