徐海華等

[摘要] 目的 探討舒芬太尼對(duì)顱腦手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響情況。 方法 將100例重型顱腦損傷患者依據(jù)麻醉方式不同進(jìn)行分組，麻醉A組50例采用芬太尼麻醉和麻醉B組50例采用舒芬太尼麻醉。觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)前T0、誘導(dǎo)后2 min氣管插管前（T1）、氣管插管1 min（T2）、切開(kāi)頭皮時(shí)（T3）、鉆顱骨時(shí)（T4）、氣管拔除時(shí)（T5）的MAP、HR、血漿皮質(zhì)醇（Cor）和血糖（Glu）變化情況。 結(jié)果 麻醉B組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR均低于麻醉A組（P<0.05）。麻醉B組T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)血漿Cor和Glu均低于麻醉A組（P<0.05）。 結(jié)論 舒芬太尼在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用，其在麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)明顯優(yōu)于芬太尼，維持患者的循環(huán)系統(tǒng)更加穩(wěn)定，更加適合顱腦損傷患者的麻醉誘導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼；顱腦手術(shù)；麻醉誘導(dǎo)期；血流動(dòng)力學(xué)；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）13-0118-04

[Abstract] Objective To discuss influence of sulfentanyl on hemodynamics and stress reaction on patients with operations on cranium and brain during anesthesia induction period. Methods A total of 100 cases of clinical information of patients with severe brain injury were divided into two groups in accordance with different anesthetic methods， with 50 cases in anesthesia group A （fentanyl as anesthetic method） and 50 cases in anesthesia group B （sulfentanyl as anesthetic method）. The changes of MAP， HR， cortisol （Cor） in plasma and glucose （Glu） in blood before the anesthesia induction （T0）， 2 minutes after anesthesia induction and before the trachea cannula （T1）， 1 minute after the trachea cannula （T2）， upon the incision of scalp （T3）， upon the drilling of skull （T4）， and upon the withdrawal of trachea cannula （T5） were observed. Results The MAP and HR of patients in anesthesia group B at T1， T2， T3， T4 and T5 were all lower than those in anesthesia group A （P<0.05）. The Cor in plasma and Glu in blood of patients with severe brain injury in anesthesia group B at T2， T3， T4 and T5 were all lower than those in anesthesia group A（P<0.05）. Conclusion Compared with fentanyl， the application of sulfentanyl on patients with severe brain injury has more favorable curative effect on hemodynamics and stress reaction during anesthesia induction period， which can maintain the circulatory system more stable， is more suitable for the anesthesia induction.

[Key words] Sulfentanyl； Operations on cranium and brain； Anesthesia induction period； Hemodynamics； Stress reaction

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的急危癥，顱腦損傷手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)性的要求較高，因而對(duì)麻醉質(zhì)量的要求也相應(yīng)提高，要保證患者術(shù)后可按照要求蘇醒，進(jìn)而對(duì)患者一些意識(shí)、神經(jīng)損傷情況進(jìn)行評(píng)估[1，2]。顱腦損傷患者麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)性、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜充分性、蘇醒速度等均顯得較為重要。本研究觀察了舒芬太尼對(duì)顱腦手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月～2013年1月我院收治的重型顱腦損傷患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合重型顱腦損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心、肝、肺、腎嚴(yán)重功能不全患者。依據(jù)麻醉方式不同進(jìn)行分組，麻醉A組50例（采用芬太尼麻醉）和麻醉B組50例（采用舒芬太尼麻醉）。兩組患者的性別、年齡、體重和損傷類型等資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

麻醉A組采用芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)090921）進(jìn)行麻醉，麻醉B組采用舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)091023）進(jìn)行麻醉，兩組患者麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 mg，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，給予筋膜蒂滴注乳酸鈉林格液。通過(guò)多功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。靜脈滴注0.2 mg/kg咪達(dá)唑侖、枸櫞酸舒芬太尼0.4 μg/kg或枸櫞酸芬太尼3 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg、1 mg/kg異丙酚行麻醉誘導(dǎo)，在5 min后行氣管插管，注意動(dòng)作輕柔，60 s之內(nèi)完成。氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，保持新鮮氣流流量1 L/min，對(duì)潮氣量和通氣量進(jìn)行調(diào)整，通氣頻率維持在PETCO2為4.0 kPa～4.6 kPa。觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后2 min氣管插管前（T1）、氣管插管1 min（T2）、切開(kāi)頭皮時(shí)（T3）、鉆顱骨時(shí)（T4）、氣管拔除時(shí)（T5）的血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)情況變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 采用平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)情況。

1.3.2 應(yīng)激反應(yīng)評(píng)估 采用血漿皮質(zhì)醇（Cor）和血糖（Glu）變化情況評(píng)估其應(yīng)激反應(yīng)情況，采用放射免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇水平，試劑盒由北京?？其J生物技術(shù)中心提供。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定Glu水平，試劑盒由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5 MAP和HR比較

兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR均較T0時(shí)間點(diǎn)明顯上升（P<0.05）。麻醉B組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR均明顯低于麻醉A組（P<0.05）。見(jiàn)表2、3。

2.2 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5血漿Cor和Glu變化比較

兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)血漿Cor和Glu比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)血漿Cor和Glu均較T0時(shí)間點(diǎn)明顯上升（P<0.05）。麻醉B組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)血漿Cor和Glu均明顯低于麻醉A組（P<0.05）。見(jiàn)表4、5。

3 討論

重型顱腦損傷作為神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，其手術(shù)治療效果直接關(guān)系到患者的預(yù)后水平和神經(jīng)功能恢復(fù)效果[3，4]。頭部血管豐富，顱腦損傷患者往往容易發(fā)生出血，其對(duì)于術(shù)者操作技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，有效的麻醉鎮(zhèn)痛、對(duì)血壓有效的控制等是進(jìn)行顱腦損傷手術(shù)的關(guān)鍵所在[5，6]。只有患者的血壓、心率等生命體征穩(wěn)定，才能為術(shù)者提供更加穩(wěn)定、清晰的視野，降低出血量，降低腦內(nèi)組織損傷的程度[7，8]。顱腦損傷往往采取全身麻醉，氣管插管會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)腦血管意外、心律失常、心力衰竭等，危及患者生命安全[9，10]。氣管插管可誘導(dǎo)體內(nèi)兒茶酚胺的濃度快速升高，血壓、心率明顯升高，出現(xiàn)心肌缺血、心律失常的臨床表現(xiàn)，增大心腦血管潛在疾病暴發(fā)的可能性[11，12]。

芬太尼會(huì)作用于阿片受體，對(duì)大腦孤束核傳入神經(jīng)沖動(dòng)傳遞進(jìn)行特異性的抑制，孤束核的傳入神經(jīng)纖維主要起源于咽喉部，對(duì)第9對(duì)、第10對(duì)腦神經(jīng)興奮進(jìn)行抑制，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷性刺激的傳入進(jìn)行阻斷，從而發(fā)揮麻醉的效果。芬太尼雖然可以有效地抑制交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，但對(duì)血壓、心率的影響相對(duì)較大，血壓升高和心率增快的效果不理想。舒芬太尼屬于強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，是芬太尼N-4位取代的衍生物，激動(dòng)μ阿片受體、δ受體和κ阿片受體，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼鎮(zhèn)痛的10倍，起效快，沒(méi)有組胺釋放，血壓、心率相對(duì)穩(wěn)定。舒芬太尼相較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物其鎮(zhèn)靜效果更加明顯，在脊髓、延髓、中腦、丘腦等阿片受體及邊緣系統(tǒng)中有一定的效果，對(duì)情緒區(qū)域的受體有一定的影響，進(jìn)而緩解患者由于疼痛引發(fā)的緊張、焦慮不良情緒。舒芬太尼脂溶性較高，易穿過(guò)細(xì)胞膜和血腦屏障，迅速在腦內(nèi)達(dá)到有效的血藥濃度。其在肝內(nèi)可以經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，從而形成N-去烴基和O-去甲基代謝物，通過(guò)腎臟排出，安全性較高。舒芬太尼具有作用快、效果好、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)影響較小。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[13，14]，不同劑量舒芬太尼對(duì)狗進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，當(dāng)舒芬太尼10 μg/（min·kg）后30 min，其平均動(dòng)脈壓降低12%，心率降低20%，心臟排血量降低15%，其肺血管和全身血管阻力均無(wú)明顯變化。有資料顯示[15]，舒芬太尼和受體的親和力明顯高于芬太尼，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和激素水平影響更小，呼吸抑制癥狀較輕。本研究發(fā)現(xiàn)麻醉B組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)MAP、HR均低于麻醉A組，提示舒芬太尼減少了組胺的釋放，從而降低了對(duì)顱腦損傷患者誘導(dǎo)期血壓和心率影響，另外麻醉B組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇和血糖均低于麻醉A組，提示舒芬太尼對(duì)血漿皮質(zhì)醇和血糖造成的變化較低，進(jìn)而舒芬太尼對(duì)顱腦損傷患者誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)程度低于芬太尼。

總之，舒芬太尼在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用，其在麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)方面明顯優(yōu)于芬太尼，可維持患者的循環(huán)系統(tǒng)更加穩(wěn)定，更加適合顱腦損傷患者的麻醉誘導(dǎo)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張紅芹，潘丙德，崔坤鵬，等. 舒芬太尼對(duì)高齡患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)影響[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013， 16（5）：733-735.

[2] 劉鰓鵬，孫海濤，薛富善. 不同劑量舒芬太尼預(yù)處理對(duì)大鼠的延遲性心肌保護(hù)作用[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2009， 29（5）：405-408.

[3] Aives HC，Valentim AM，Olsson IA，et al. Intraperitoneal propoofl and propofol fentanyl，suefntanil and remiefntanil combinations for mouse anaesthesia[J]. Lab Anim，2007， 41（3）：329-336.

[4] 王勇. 舒芬太尼對(duì)腦外科麻醉誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（16）：27-28.

[5] 徐雪，董秋月，賈建麗，等. 不同劑量舒芬太尼對(duì)困難氣道患者插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32（6）：723-726.

[6] Munte S，Klockars J，Vangils M，et al. The narcotrend index indicates age-related changes during propofol induction in children[J]. Anesth Analg，2009，109（1）：53-59.

[7] 徐華，李世忠. 舒芬太尼與芬太尼對(duì)小兒全身麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的比較[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（7）：638-640.

[8] Bourgoin A，Albanese J，Leone M，et al. Effects of suefntanil orketamine administered in target-controlled inufsion on the cerebral hemody namics of severeyly barin-injured patients[J]. Crti Care Med，2005，33（5）：1109-1113.

[9] 黃波，覃正輝，李冬琴. 不同劑量瑞芬太尼麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)病人血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2012， 34（7）：860-862.

[10] 林崢，劉中砥. 不同劑量舒芬太尼對(duì)全麻患者拔管期血漿腎素和皮質(zhì)醇水平的影響[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009， 39（1）：71-73.

[11] chtenbelt BJ，Mertens M，Vuyk J. Strategies to optimise propofol-opioid anaesthesia[J]. Clin Pharmacokinet，2004， 43：577-593.

[12] HeynJ，LaudrnerR，OzimekA，et al. Diagnosis and pre-opeartive management of multiple injured patients with explorative laparotomy because of blunt abdominal trauma[J]. Eur J Med Res，2008，13（11）：517-524.

[13] 吳涯雯，曾靜賢，張雙全，等. 右美托咪定對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)全身麻醉氣管插管期心血管反應(yīng)的影響[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版），2013，6（2）：48-51.

[14] 陳祖濤，張瑞權(quán)，王鵬. 雷米芬太尼聯(lián)合舒芬太尼用于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)的麻醉效果觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（24）：53-54.

[15] Mireskandari S M，Abulahrar N，Darabi ME，et al. Comparison of the effect of fentanyl，sufentanil，alfentanil and remifentanil on cardiovascular response to tracheal intubation in children[J]. Iran J Pediatr，2011，21（2）：173-180.

（收稿日期：2014-11-18）