王宗磊等

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT在經(jīng)典型腎血管平滑肌脂肪瘤中的應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析24例CT診斷為經(jīng)典型腎血管平滑肌脂肪瘤的臨床和影像學(xué)資料。 結(jié)果 24例患者中男性5例，女性19例；單發(fā)病灶19例，單腎多發(fā)2例，兩腎均為單發(fā)1例，兩腎均為多發(fā)2例。多發(fā)者5～13個。病灶多呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，8例14個病灶突出于腎包膜輪廓外，余病灶均位于腎實質(zhì)內(nèi)。大小：0.4 cm×0.3 cm～6.7 cm×5.9 cm。平掃病灶內(nèi)富含脂肪（CT值：-106 HU～-10 HU）、多伴索條及軟組織密度影。3例增強(qiáng)掃描病灶實性成分多不均勻強(qiáng)化。 結(jié)論 CT易于發(fā)現(xiàn)經(jīng)典型腎血管平滑肌脂肪瘤中的脂肪成分，可用于定期影像學(xué)隨訪及術(shù)前評估。

[關(guān)鍵詞] 腎；血管平滑肌脂肪瘤；多層螺旋CT；診斷

[中圖分類號] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）13-0107-03

[Abstract] Objective To explore the application value of multislice spiral CT in typical renal angiomyolipoma. Methods A retrospective analysis of clinical and imaging data of 24 patients with classic type renal angiomyolipoma diagnosed by CT. Results Of all the 24 patients，5 patients were male，19 patients were female. Single lesion in 19 cases， multiple lesions within the single kidney in 2 cases， each kidney had a lesion in 1 case， multiple lesions in the both kidneys in 2 cases. The numbers in the multiple lesions：5～13. The lesions were round， oval or irregular in shape， 14 lesions in 8 cases were protruding from the renal capsule outline， the residual lesions were located in the renal parenchyma.Size：0.4 cm×0.3 cm～6.7 cm× 5.9 cm. Unenhanced CT showed the lesions were rich in fat （CT value： -106 HU～-10 HU）， and more with streaks and soft tissue density. 3 cases underwent enhanced CT，which showed heterogeneous enhancemen in the substantive component of the lesions. Conclusion CT is easy to demonstrate gross fat within the angiomyolipoma， and can be used for regular imaging follow-up and preoperative evaluation.

[Key words] Kidney； Angiomyolipoma； Multi-slice spiral CT； Diagnosis

腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是來源于腎內(nèi)間葉組織的腫瘤，可分為經(jīng)典型AML和上皮樣AML。經(jīng)典型者為良性腫瘤；上皮樣者臨床較少見且具有惡變傾向，影像學(xué)上有時易與腎細(xì)胞癌相混淆[1]。由于CT易于檢出脂肪的存在，被認(rèn)為是對經(jīng)典型富脂肪的AML推定診斷的極佳的影像學(xué)檢查手段[2]。本文現(xiàn)回顧性分析我院2013年12月～2015年1月CT診斷的24例經(jīng)典型AML的臨床和影像學(xué)資料，旨在探討多層螺旋CT在經(jīng)典型腎AML中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

24例AML患者中男5例，女19例，年齡11～79歲，平均56.04歲。腰腹部酸脹不適9例，腎區(qū)疼痛伴肉眼血尿1例，無自覺癥狀、超聲偶然發(fā)現(xiàn)腎臟腫物14例。

1.2 影像學(xué)檢查方法

所有影像學(xué)檢查均獲得患者及其家屬的知情同意。掃描前15 min口服水或含碘造影劑800 mL充盈胃腸道，以避免將未充盈造影劑的腸管誤為腎區(qū)腫物。CT機(jī)使用PHILIPS 16層及64層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：120 kV，300 mAs，層厚5 mm，螺距1.5。3例病程中曾行CT增強(qiáng)掃描：以3.5 mL/s的注射流率肘靜脈高壓靜脈團(tuán)注碘海醇80 mL，劑量1.5 mL/kg，以機(jī)器自帶的軟件智能觸發(fā)掃描，行多期掃描。部分病例行多平面圖像重建。4例手術(shù)切除，1例AML行其他手術(shù)時同時探查腎臟，2例經(jīng)CT引導(dǎo)性穿刺活檢病理確診，余多經(jīng)CT、超聲及MRI隨訪診斷。

1.3圖像評價方法

由影像科兩名高年資醫(yī)師及一名泌尿科醫(yī)師共同讀片，協(xié)商一致。重點觀察腎區(qū)腫物形態(tài)（尤其注意觀察病灶是否突出于腎包膜下輪廓外）大小、密度（部分病例輔以像素分析以更好評價脂肪成分）、強(qiáng)化方式、周圍情況、腹腔器官伴發(fā)病變等。

2結(jié)果

24例患者中男5例，女19例；單腎單發(fā)（圖1，2）19例（左腎11例，右腎8例），單腎多發(fā)（圖3）2例（均位于左腎），兩腎均為單發(fā)瘤灶（圖4）1例，兩腎均為多發(fā)（圖5）2例。多發(fā)者3～13個。病灶多呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，8例14個病灶突出于腎包膜輪廓外，呈現(xiàn)皮質(zhì)缺損及裂隙征。余病灶均位于腎實質(zhì)內(nèi)（其中位于腎盂旁5例5個病灶）。病灶大?。?.4 cm×0.3 cm～6.7 cm×5.9 cm，較大的病灶可致同側(cè)腎臟移位。平掃病灶內(nèi)富含脂肪（CT值：-106HU～-10HU，平均-53 HU）、脂肪成分區(qū)域約占病灶容積的35%～98%，平均77%。病灶內(nèi)部多伴索條及軟組織密度影，病灶內(nèi)伴多發(fā)小灶性鈣化1例。3例增強(qiáng)掃描病灶實質(zhì)成分多不均勻強(qiáng)化。病灶與肝下緣粘連2例，伴腎盂腎盞輕度受壓4例，伴后部肌肉內(nèi)片狀脂肪密度灶1例，伴無功能性嗜鉻細(xì)胞瘤1例（手術(shù)證實），伴腎盂結(jié)石1例，伴腎囊腫3例，伴肝囊腫2例，伴肝血管瘤1例，伴脂肪肝1例。

3討論

腎AML好發(fā)女性（本組79%），以中青年發(fā)病為多（本組平均年齡56.04歲），單側(cè)單發(fā)多見（本組79%），少數(shù)為單側(cè)多發(fā)、雙側(cè)多發(fā)[3]。多發(fā)者可合并肝臟內(nèi)多發(fā)AML病變[4，5]，部分病例可為典型的結(jié)節(jié)性硬化癥，此時腦、腎、皮膚、肺和心臟等多個器官可見良性腫瘤樣病變[6，7，8]。較小者多無明顯不適癥狀，常為超聲體檢時偶然發(fā)現(xiàn)；較大者可有腎區(qū)疼痛、血尿及腹部包塊。隨著CT、超聲機(jī)MRI等影像學(xué)檢查手段的廣泛應(yīng)用，越來越多的AML術(shù)前即正確診斷[3]。

AML為良性間葉性腫瘤，主要由脂肪組織、平滑肌細(xì)胞及厚壁血管組成。 本組均為富脂肪性，脂肪組織CT值平均-53HU，平均脂肪含量占病灶容積的77%。本組均為典型AML灶，CT易于檢測到脂肪的存在，并可作出AML確認(rèn)性的推定診斷。對于小的病灶來說，感興趣區(qū)域（ROI）的測量小于-20～-10HU被認(rèn)為提示AML的診斷；CT測量四個相鄰像素，發(fā)現(xiàn)小于-10HU也可提高診斷小ANL的準(zhǔn)確性[2] 。腎盂旁的AML病灶尤其應(yīng)注意CT值的測量以防誤為含水的腎盞，此時，CT多期增強(qiáng)尤其是實質(zhì)后期及排泌期圖像可協(xié)助鑒別；但增強(qiáng)CT可因強(qiáng)化干擾微少脂肪的檢出，此時需注意結(jié)合薄層CT平掃像素測量評價。

多層螺旋CT原始薄層圖像可進(jìn)行多層面重建成像，可從不同方位直觀反映AML內(nèi)部及其周圍情況。多層螺旋CT增強(qiáng)掃描快速、從而更好地進(jìn)行多期增強(qiáng)成像，可見到血管及平滑肌組織不同程度強(qiáng)化，而脂肪組織無強(qiáng)化，對于較大的病灶可進(jìn)行血管重建，以觀察腫瘤的供血動脈和引流靜脈[3]。對于病灶較大者、尤其是突出于腎包膜輪廓外的病灶，由于缺乏彈力內(nèi)膜的瘤內(nèi)血管明顯擴(kuò)張、增厚，可致瘤內(nèi)出血或腎包膜下出血[9]。此時待出血吸收后復(fù)查CT，其內(nèi)脂肪成分更加清楚[3]。另有研究認(rèn)為，腫瘤內(nèi)部有>5 mm動脈瘤的比腫瘤直徑>4 cm更易存在出血傾向[10]。

總結(jié)CT診斷典型AML要點為：好發(fā)于中年女性；腎內(nèi)或腎周含脂肪組織為主的混雜密度腫塊；增強(qiáng)掃描實性部分多呈不均勻較明顯強(qiáng)化、而脂肪成分不強(qiáng)化；位于腎皮質(zhì)下或外生性者腎臟邊緣多不光整，可見皮質(zhì)缺損及裂隙征；較大者多伴同側(cè)腎臟移位[11]。

非鈣化回聲增強(qiáng)腎皮質(zhì)結(jié)節(jié)多先由腹部超聲檢測出，結(jié)節(jié)多為良性AML。超聲上約1/3的<3 cm腎細(xì)胞癌可類似“經(jīng)典”的AML[2]。AML的MRI診斷還有賴于結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪含量的多少。對于含脂肪較少的小AML（<1 cm）病灶的，MRI脂肪抑制技術(shù)與CT一樣也可能無法檢測到微量的脂肪，此時化學(xué)位移的MRI可能會有所幫助[2，12]。影像學(xué)經(jīng)常偶然發(fā)現(xiàn)腎臟≤4 cm的局灶性病變，但對于諸如嗜酸細(xì)胞瘤、乏脂質(zhì)的AML及惡性腎腫瘤，CT有時難以鑒別，此時MRI彌散加權(quán)成像等成像手段是必要的，多可以篩選出需要手術(shù)干預(yù)的患者[13]。

典型的AML可具有局部侵襲性，AML還可有上皮樣AML等病理學(xué)變種，后者可惡變[11，14]。有時術(shù)前區(qū)別良惡性腎腫瘤對影像學(xué)診斷來說可能意味著挑戰(zhàn)。腎血管平滑肌脂肪瘤和腎細(xì)胞癌代表腎實質(zhì)最常見的良性和惡性病變，由于治療方法及預(yù)后不同，對其鑒別尤為重要[15]。腎臟的良惡性腫瘤同時發(fā)生極為罕見，但有文獻(xiàn)報道腎透明細(xì)胞癌與小血管平滑肌脂肪瘤可同時存在[16]。對于腎AML等良性腫塊，進(jìn)行積極的CT、MRI及彩超等影像學(xué)定期（6～12個月）隨訪，觀察腎臟結(jié)節(jié)生長速度、影像學(xué)特征是必要的。一旦出現(xiàn)不良狀況，可指導(dǎo)及時手術(shù)干預(yù)[17]。

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（收稿日期：2015-02-13）