顧一帆 韋標(biāo)方

【摘 要】目的：探討應(yīng)用活血生骨湯聯(lián)合病灶清除減壓植骨術(shù)治療圍塌陷期股骨頭壞死的臨床療效。方法：選取采用病灶清除減壓植骨術(shù)治療的34例圍塌陷期股骨頭壞死患者（中醫(yī)辨證均為氣滯血瘀型），術(shù)后服用活血生骨湯。采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能，以股骨頭生存率作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果：全部患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～38個(gè)月，平均25.7個(gè)月；Harris評(píng)分由術(shù)前平均（67.3±5.2）分提高到末次隨訪平均（92.7±5.6）分；以接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為終點(diǎn)事件，末次隨訪股骨頭生存率為90.48%。結(jié)論：活血生骨湯聯(lián)合病灶清除減壓植骨術(shù)治療圍塌陷期股骨頭壞死具有良好的近、中期療效，可提高帶塌陷生存患者生活質(zhì)量，推遲行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間；遠(yuǎn)期療效有待觀察。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死；圍塌陷期；病灶清除減壓植骨術(shù)；中藥治療

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.009

股骨頭壞死是當(dāng)前骨科領(lǐng)域常見(jiàn)的世界性難題，多發(fā)生于中青年，對(duì)髖關(guān)節(jié)有高度致殘性[1]。目前以保髖為目的的治療方法多種多樣，但仍無(wú)一種可以治愈股骨頭壞死的治療手段[2-4]。近年來(lái)，龐智暉等[5]提出保髖的最佳時(shí)期為“圍塌陷期”，認(rèn)為股骨頭塌陷發(fā)生前及塌陷后6個(gè)月內(nèi)是保髖治療的黃金階段。本文總結(jié)采用病灶清除減壓植骨術(shù)治療的圍塌陷期股骨頭壞死（氣滯血瘀型）34例（42髖），術(shù)后服用院內(nèi)制劑活血生骨湯，治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2011年2月至2013年7月在臨沂市人民醫(yī)院股骨頭?？谱≡旱膰萜诠晒穷^壞死患者34例（42髖）。男26例（32髖），女8例（10髖）；年齡26～47歲，平均33歲；病因：酒精性22例（26髖），激素性10例（14髖），特發(fā)性2例（2髖）。中醫(yī)辨證均為氣滯血瘀型。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 病灶清除減壓植骨術(shù) 手術(shù)方法：①麻醉成功后，取平臥位，患側(cè)臀后墊軟枕，對(duì)側(cè)骨盆托維持體位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，肢端無(wú)菌下肢套包裹，貼護(hù)皮膜。②取患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)股骨大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)切口，長(zhǎng)約5 cm。切開(kāi)皮膚、皮下脂肪，電凝止血。切開(kāi)髂脛束、股外側(cè)肌，顯露股骨。股骨大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)做進(jìn)針點(diǎn)，向股骨頭壞死區(qū)域鉆入直徑2 mm導(dǎo)針，正位、蛙式位透視確認(rèn)導(dǎo)針位置及深度滿意。③空心鉆鉆取骨隧道至直徑12 mm，刮匙刮除死骨，植入含骨形態(tài)發(fā)生蛋白的活性骨2 g，打壓結(jié)實(shí)，植入異體腓骨進(jìn)行支撐，并用1枚可吸收螺釘進(jìn)行擠壓固定。透視確認(rèn)深度位置良好，植骨充分。④沖洗切口，放置引流管并固定。逐層縫合，無(wú)菌敷料包扎。

2.1.2 藥物應(yīng)用 口服活血生骨湯（由鹿角霜、黃芪、骨碎補(bǔ)、煅自然銅、白術(shù)、川芎等藥物組成，每包100 mL，院內(nèi)制劑，由本院制劑室提供），每次100 mL，每日2次。

2.1.3 術(shù)后處理 ①常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1～2周口服活血生骨湯；②告知患者早期避免負(fù)重，堅(jiān)持功能鍛煉（髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉）；③6個(gè)月后復(fù)查，根據(jù)X線片所示股骨頭修復(fù)情況，由醫(yī)師判斷是否可逐步棄拐負(fù)重行走；④術(shù)后1.5個(gè)月復(fù)查，以后每3個(gè)月來(lái)門(mén)診復(fù)查隨訪。

2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 患者在行活血生骨湯聯(lián)合病灶清除減壓植骨術(shù)前和術(shù)后隨訪復(fù)查時(shí)，攝雙髖關(guān)節(jié)正位片和雙髖關(guān)節(jié)蛙式位片，行MRI檢查，利用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)所有髖關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。以Harris髖關(guān)節(jié)指數(shù)[6]及末次隨訪股骨頭生存率作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。Harris評(píng)分滿分為100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為較好，70～79分為良， < 70分為差。以行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為隨訪終點(diǎn)事件。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較先進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)，符合條件者采用t檢驗(yàn)（兩組間）。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間12～38個(gè)月，平均25.7個(gè)月。療效評(píng)價(jià)：優(yōu)17髖，較好11髖，良8髖，差6髖，優(yōu)良率85.71%。大多數(shù)患者髖部疼痛緩解或消失，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前增加。術(shù)后隨訪時(shí)，Harris評(píng)分由術(shù)前平均（67.3±5.2）分提高到末次隨訪平均（92.7±5.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。隨訪過(guò)程中，4例（4髖）患者疼痛無(wú)明顯緩解或加重，X線片示股骨頭塌陷進(jìn)展，改行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，認(rèn)定為保髖失敗，42髖中38髖生存，股骨頭生存率為90.48%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

4 討 論

4.1 圍塌陷期的新概念 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！弊钤缣岢隽恕爸挝床　钡念A(yù)防思想。何偉[7]運(yùn)用中醫(yī)“治未病”理論指導(dǎo)股骨頭壞死的防治，拓展應(yīng)用“未病先防，既病防變”理論提出：①未病先防——預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生；②既病防變——股骨頭壞死發(fā)生后防止股骨頭塌陷；③已塌防進(jìn)——塌陷后及時(shí)糾正、防止塌陷加重。并且提出了“圍塌陷期”的概念，即：①塌陷前期到發(fā)生塌陷不久；②FicatⅡ期或ARCOⅡ期，壞死部位多涉及股骨頭前外側(cè)；③FicatⅢ期或ARCOⅢ期，正位X線片顯示塌陷≤4 mm，硬化帶多不明顯；④髖關(guān)節(jié)功能基本正常；⑤臨床出現(xiàn)疼痛≤6個(gè)月左右[8]。

4.2 中藥聯(lián)合病灶清除減壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死 病灶清除減壓植骨術(shù)是治療股骨頭壞死的一種常用的“保髖”術(shù)式[9-11]。韋標(biāo)方[12]分析“保髖”治療股骨頭缺血性壞死104髖，認(rèn)為病灶清除減壓植骨術(shù)有良好的近、中期療效，可防止病情發(fā)展，緩解癥狀，延緩人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。中醫(yī)學(xué)將股骨頭壞死稱為“骨痹”“骨蝕”，認(rèn)為其病因病機(jī)為氣滯血瘀。筆者將病灶清除減壓植骨術(shù)與活血生骨湯口服結(jié)合起來(lái)?；钛菧街胁捎寐菇撬?、骨碎補(bǔ)、自然銅等具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨功效的藥物，可促進(jìn)新骨再生；配以黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣生血，可提高機(jī)體術(shù)后康復(fù)能力；川芎行氣活血，使得補(bǔ)而不滯。諸藥合用，活血止痛、化瘀成骨。

本治療方法創(chuàng)傷小，機(jī)械支撐力強(qiáng)，股骨頭內(nèi)微循環(huán)再建和新骨再生較快，且不破壞股骨頭殘余血運(yùn)，不增加日后需行人工全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)的手術(shù)難度，用于治療圍塌陷期股骨頭壞死具有較好的近、中期療效，值得推廣。由于病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，該治療方法的遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察分析。

5 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2015-06-18；修回日期：2015-07-29