單慧超等

[摘 要]內(nèi)部控制是公立醫(yī)院管理系統(tǒng)的重要組成部分，是醫(yī)院管理的主要工具和手段，對(duì)醫(yī)院本身和衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)具有深遠(yuǎn)的意義。本文從改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境、建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制、強(qiáng)化內(nèi)部控制活動(dòng)、加強(qiáng)信息溝通及內(nèi)部監(jiān)督五個(gè)方面對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的缺陷及改進(jìn)措施進(jìn)行了詳細(xì)論述。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；內(nèi)部控制缺陷

10. 13939/j. cnki. zgsc. 2015. 28. 233

1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制的缺陷

1. 1 內(nèi)部環(huán)境

公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境主要包括治理結(jié)構(gòu)、人力資源政策等要素。公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)是院長負(fù)責(zé)制，副院長分管各相應(yīng)的科室，這就造成各科室間缺少協(xié)調(diào)和溝通；另外還有因人設(shè)崗、各科室職能交叉等不利于管理的現(xiàn)象；醫(yī)院缺乏全面績效考評(píng)體系和人才選拔制度，因而導(dǎo)致員工素質(zhì)低下，沒有工作積極性，直接影響醫(yī)院運(yùn)營效率。

1. 2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

大部分公立醫(yī)院對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估沒有足夠的重視，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

缺少財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，公立醫(yī)院的各項(xiàng)“三重一大”事項(xiàng)不進(jìn)行項(xiàng)目可行性的論證和集體決策審批或集體聯(lián)簽制度，導(dǎo)致資產(chǎn)閑置、資金利用率低下，甚至導(dǎo)致醫(yī)院面臨重大財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，醫(yī)院管理者在授權(quán)審批中缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，沒有采取足夠的措施來提早防范風(fēng)險(xiǎn)。

1. 3 控制活動(dòng)

根據(jù)目前公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展情況，控制活動(dòng)從以下五方面進(jìn)行分析。

1. 3. 1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制。公立醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量控制方面比其他醫(yī)院較為規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，但還是存在部分醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差，違反醫(yī)療程序，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，醫(yī)院要承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)。

護(hù)理水平。護(hù)理人員緊缺和缺少責(zé)任心給護(hù)理質(zhì)量帶來了嚴(yán)重隱患，病人因護(hù)理質(zhì)量得不到保證而對(duì)醫(yī)院進(jìn)行投訴的現(xiàn)象十分普遍。

1. 3. 2 預(yù)算控制

公立醫(yī)院的預(yù)算管理制度不健全，預(yù)算內(nèi)容只包括收入和支出，不包含資本性支出、現(xiàn)金流量等方面的預(yù)算，只是紙上談兵，不能有效執(zhí)行，無法實(shí)現(xiàn)通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)經(jīng)營業(yè)務(wù)管理的目標(biāo)，預(yù)算根本沒有得到有效實(shí)施和利用。

1. 3. 3 貨幣資金控制與日常收支控制

貨幣資金包括庫存現(xiàn)金和銀行存款，屬于資產(chǎn)中流動(dòng)性最強(qiáng)的部分，也是舞弊和貪污等內(nèi)部控制問題的多發(fā)地。目前大多數(shù)醫(yī)院用HIS信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，收款員可以自行對(duì)在院患者進(jìn)行結(jié)算處理及各種退費(fèi)業(yè)務(wù)，存在極大財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；由于患者繳納的是現(xiàn)金，導(dǎo)致醫(yī)院坐支現(xiàn)象嚴(yán)重。

我國的公立醫(yī)院雖然對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用支出額度與用途明確規(guī)定，但是財(cái)務(wù)部門直接隸屬于醫(yī)院的院長，造成行政費(fèi)用過高，招待費(fèi)和差旅費(fèi)逐年大幅增長，醫(yī)院沒有監(jiān)督和約束費(fèi)用支出的部門。

1. 3. 4 采購與付款環(huán)節(jié)控制

公立醫(yī)院采購業(yè)務(wù)突出的問題是商業(yè)賄賂，許多的經(jīng)銷商采用不法手段進(jìn)行商業(yè)賄賂，致使不通過公開招標(biāo)就私自訂購高價(jià)電子設(shè)備、器械、耗材，造成醫(yī)院巨大經(jīng)濟(jì)損失和醫(yī)院聲譽(yù)的不良影響。

1. 3. 5 實(shí)物資產(chǎn)控制管理

固定資產(chǎn)采購未實(shí)施可行性和效益性論證制度，在固定資產(chǎn)調(diào)撥、處置的日常管理存在問題，如已報(bào)廢的資產(chǎn)卻掛在財(cái)務(wù)賬上，各種情況造成固定資產(chǎn)賬賬、賬實(shí)不符；藥品作為醫(yī)院重要的庫存物資，存在以下問題：一是藥品庫存占用資金較大，并且逐年攀升。二是“白條借藥、熟人換藥” 造成賬實(shí)不符、職責(zé)不分離等現(xiàn)象；并且每月都是自行盤點(diǎn)，缺乏內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制。

1. 4 信息與溝通

目前我國醫(yī)院信息化進(jìn)程處于初級(jí)階段，而且公立醫(yī)院經(jīng)營管理理念十分落后，對(duì)于醫(yī)院的管理信息系統(tǒng)并不重視，醫(yī)院信息化急需改進(jìn)。

1. 5 內(nèi)部監(jiān)督

公立醫(yī)院設(shè)立的審計(jì)監(jiān)督的科室都是流于形式，只是進(jìn)行獎(jiǎng)金的核算而已，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)沒有賦予審計(jì)科室相當(dāng)?shù)臋?quán)限，不能發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督的作用，因此公立醫(yī)院的內(nèi)部控制存在很大漏洞。

2 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的措施

2. 1 優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境

為了強(qiáng)化治理結(jié)構(gòu)，任何“三重一大”事項(xiàng)均需集體決策審批或集體聯(lián)簽通過，院長則是經(jīng)營者，是權(quán)力執(zhí)行者；其次要優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)，建立責(zé)任狀，分層管理，責(zé)任到人，功能重復(fù)的科室要合并，節(jié)約人力和物力；最后加強(qiáng)人力資源管理，對(duì)不同職工設(shè)立全面、針對(duì)性的績效考評(píng)體系，并建立人才庫，激勵(lì)員工工作積極性，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2. 2 建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)從以下方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警和防范工作：首先，充分發(fā)揮院長辦公會(huì)的職能，所有重大的投資項(xiàng)目需要進(jìn)行可行性、效益性的論證，防止財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生；建立醫(yī)務(wù)檢查科，對(duì)各科室的醫(yī)療活動(dòng)不定期的進(jìn)行檢查、監(jiān)督，同時(shí)開展醫(yī)療崗位業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

2. 3 強(qiáng)化控制活動(dòng)

控制活動(dòng)是內(nèi)部控制重要的環(huán)節(jié)，根據(jù)各項(xiàng)業(yè)務(wù)控制活動(dòng)的特點(diǎn)，將其內(nèi)部控制系統(tǒng)劃分為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)、預(yù)算控制系統(tǒng)、貨幣資金及日常收入支出控制系統(tǒng)、實(shí)物資產(chǎn)控制系統(tǒng)、內(nèi)部審計(jì)控制等子系統(tǒng)。

2. 3. 1 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)的構(gòu)建

根據(jù)醫(yī)院的具體情況從定性與定量兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。針對(duì)醫(yī)院運(yùn)營環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)了醫(yī)院整體質(zhì)量控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（見表1）。

表1 醫(yī)院整體質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2. 3. 2 預(yù)算控制系統(tǒng)的構(gòu)建

預(yù)算是醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的基本依據(jù)，采用衛(wèi)生部《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中指出的零基預(yù)算方法為基礎(chǔ)結(jié)合其他預(yù)算方法，逐一審核各項(xiàng)醫(yī)療收入項(xiàng)目，壓縮不必要的開支，從而制定出科學(xué)合理的預(yù)算并予以有效實(shí)施、利用。

2. 3. 3 貨幣資金及日常收入與支出控制系統(tǒng)的構(gòu)建

貨幣資金是醫(yī)院流動(dòng)性最強(qiáng)，控制風(fēng)險(xiǎn)最高的資產(chǎn)。加強(qiáng)管理收款員的日清月結(jié)制度，特別是收、退費(fèi)結(jié)算的資金監(jiān)管，從而杜絕貪污、挪用公款問題的發(fā)生。依據(jù)審批文件發(fā)放醫(yī)院職工的工資福利費(fèi)、津貼補(bǔ)貼、辦公費(fèi)、公務(wù)用車、差旅費(fèi)，完善醫(yī)院支出的內(nèi)部控制。

2. 3. 4 醫(yī)院實(shí)物資產(chǎn)控制系統(tǒng)的構(gòu)建

醫(yī)院通過控制可維護(hù)實(shí)物資產(chǎn)安全、完整，確保合理配置、有效使用，為醫(yī)院的健康發(fā)展提供基本物質(zhì)條件和經(jīng)濟(jì)保證。

固定資產(chǎn)的管理，在購置固定資產(chǎn)前進(jìn)行采購可行性和效益性論證制度，并且按照衛(wèi)生局的規(guī)定實(shí)施公開招標(biāo)采購，這不僅達(dá)到公開、透明，還降低了購置成本；固定資產(chǎn)管理科室每月實(shí)物盤查、資產(chǎn)需要轉(zhuǎn)移的應(yīng)及時(shí)調(diào)撥、報(bào)廢的固定資產(chǎn)要經(jīng)主管和使用科室報(bào)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，報(bào)衛(wèi)生局、財(cái)政局審批，最后財(cái)務(wù)科進(jìn)行賬務(wù)處理，從而使固定資產(chǎn)賬實(shí)、賬賬相符。

藥品是醫(yī)院重要的實(shí)物資產(chǎn)之一，藥材科實(shí)物管理，財(cái)務(wù)科賬務(wù)管理，醫(yī)院應(yīng)確定合理的經(jīng)濟(jì)訂貨批量，盡量減少資金的占用，降低經(jīng)營成本。為避免因換藥、借藥現(xiàn)象造成藥品賬實(shí)不符，我院每月應(yīng)由藥材科、監(jiān)察科和財(cái)務(wù)科對(duì)實(shí)物盤點(diǎn)，并由財(cái)務(wù)科對(duì)盤盈、盤虧的金額做相應(yīng)的會(huì)計(jì)處理，確保賬實(shí)相符。

2. 3. 5 內(nèi)部審計(jì)控制系統(tǒng)的構(gòu)建

按照內(nèi)部審計(jì)要求拓展審計(jì)科的職能，加強(qiáng)審計(jì)人員專業(yè)技術(shù)能力，提高審計(jì)人員素質(zhì)，做到客觀公正、忠于職守、廉潔守法。這樣才能保證醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的真實(shí)性、有效性。

2. 4 信息與溝通

醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)，保證信息溝通質(zhì)量，從而提高科學(xué)管理水平和醫(yī)院整體形象，加快衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展。

2. 5 內(nèi)部監(jiān)督

強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)職能，建立完善內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，并對(duì)基建、維修工程重點(diǎn)項(xiàng)目和內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，并主動(dòng)配合衛(wèi)生部門、物價(jià)局、財(cái)政局及稅務(wù)局從不同角度實(shí)施外部監(jiān)督，使內(nèi)部、外部審計(jì)結(jié)合，互相促進(jìn)。

3 結(jié) 論

隨著我國內(nèi)部控制理論的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，不斷提高公立醫(yī)院內(nèi)部控制的管理水平，從而促進(jìn)公立醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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