江 潔，朱寶華

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吞咽功能障礙的老年重癥患者經(jīng)鼻腸管和鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的比較

江 潔，朱寶華*

（南京市市級機(jī)關(guān)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210018）

比較經(jīng)鼻腸管和鼻胃管兩種途徑在伴有吞咽功能障礙的老年重癥患者中的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持的效果及并發(fā)癥情況，以選擇更安全有效的EN途徑。選取2012年1月至2014年11月在南京市市級機(jī)關(guān)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的伴有吞咽功能障礙的老年患者共53例進(jìn)行EN，將患者隨機(jī)分為留置鼻胃管組（31例）和留置鼻空腸管組（22例）。EN 2周后觀察兩組的營養(yǎng)指標(biāo)情況、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后，進(jìn)行比較及統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者中鼻空腸管組前白蛋白升高更顯著，胃腸道并發(fā)癥及吸入性肺炎發(fā)生率均顯著下降，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。但機(jī)械通氣率和病死率兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。伴有吞咽功能障礙的老年重癥患者應(yīng)用鼻空腸管給予EN更為安全、有效。

腸道營養(yǎng)；危重??；鼻空腸管；老年人

營養(yǎng)不良是老年危重癥患者普遍存在的問題。因意識狀態(tài)、腦血管合并癥、氣管插管、咽喉及食管等部位組織退行性變等，常常導(dǎo)致了老年患者存在吞咽功能障礙，無法順利進(jìn)食。因此腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持已成為老年重癥患者的主要營養(yǎng)支持方式。但長期留置胃管的患者，由于咽喉部受到胃管的刺激，環(huán)狀括約肌不同程度的損傷和功能障礙，增加了食物反流的可能，同時老年危重癥患者多有排空延遲和胃、食管反流以及胃腸動力障礙等，易發(fā)生吸入性肺炎（aspiration pneumonia）。目前有研究認(rèn)為，空腸喂養(yǎng)可以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。我們將入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）、需長期營養(yǎng)支持同時存在吞咽功能障礙的老年患者隨機(jī)分為鼻胃管組和鼻空腸管組，比較兩組患者EN治療的效果、耐受性和吸入性肺炎的發(fā)生率，探討危重癥患者恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)支持方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年1月至2014年11月南京市市級機(jī)關(guān)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的存在吞咽功能障礙的老年患者共53例，將患者隨機(jī)分為鼻胃管組（31例）和鼻空腸管組（22例）。鼻胃管采取徒手植入，植入深度在（54.19±3.39）cm，鼻貼固定；鼻空腸管采用經(jīng)超細(xì)胃鏡植入，植入深度在（107.05±7.42）cm，鼻貼固定并經(jīng)X線造影確認(rèn)末端進(jìn)入十二指腸水平部或空腸上段。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要EN支持；（2）存在吞咽功能障礙，昏迷或者洼田飲水試驗(yàn)（Kubota drinking test）陽性，但無法行胃或空腸造瘺術(shù)；（3）開始EN前無肺部感染。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的方案

均給予市售成品腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，嚴(yán)密觀察消化道癥狀，每4h回抽一次，若胃內(nèi)殘留量＞100ml，減慢營養(yǎng)液輸注速度，若＞200ml，應(yīng)停止輸注，待胃腸功能恢復(fù)后繼續(xù)EN治療。患者出現(xiàn)腹脹癥狀，可給予胃腸動力藥。出現(xiàn)腹瀉則減少EN的量或調(diào)整營養(yǎng)液種類，同時行糞便球桿比及培養(yǎng)檢測，若為腸道菌群失調(diào)，給予對癥處理。所有EN患者均采用鼻飼泵泵入營養(yǎng)液，鼻飼泵加溫器溫度控制在38℃左右。EN時，床頭抬高30°～45°，起始輸注速度為20ml/h，若無不良反應(yīng)，逐漸加快輸注速度至120ml/h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo) EN治療前和治療后2周，分別對患者抽血檢測血清白蛋白（serum albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、淋巴細(xì)胞（lymphocyte）計(jì)數(shù)等指標(biāo)。

1.3.2 胃腸道功能障礙指標(biāo) 開始EN后，每4h評估患者胃內(nèi)殘留量并記錄，當(dāng)胃內(nèi)殘留量＞200ml時診斷為胃潴留，同時監(jiān)測腹脹、腹瀉、嘔吐、消化道出血等指標(biāo)。

1.3.3 吸入性肺炎指標(biāo) 有誤吸史，X線胸片上有肺紋理改變或新發(fā)病灶，并伴有下列表現(xiàn)之一者：（1）體溫≥37.5℃；（2）咯膿痰或痰量明顯增多；（3）肺部出現(xiàn)濕性啰音和（或）肺實(shí)變體征；（4）外周血白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

洼田飲水試驗(yàn)。患者坐位，飲30ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時間，分為5級：Ⅰ級，可一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級，分≥2次喝完，無嗆咳；Ⅲ級，能一次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級，分≥2次喝完，并有嗆咳；Ⅴ級，嗆咳不斷，難以全部喝完。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為飲水試驗(yàn)陽性，判定為吞咽功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

53例患者，其中男34例，女19例，包括呼吸心跳驟停5例，急性腦血管意外15例，顱內(nèi)感染2例，帕金森病7例，肝性腦病3例，急性腎衰5例，嚴(yán)重心衰16例。鼻胃管組年齡（84.61±7.19）歲，急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）（25.01±8.48）分，入組前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩檢（Nutrition Risk Screening，NRS）2002評分（5.09±1.02）；鼻空腸管組年齡（85.68±3.86）歲，APACHEⅡ評分（21.06±6.29）分，入組前NRS2002評分（5.19±0.79），兩組患者在年齡、APACHE Ⅱ評分及NRS2002評分上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)情況

治療前兩組ALB、PA、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。治療后，鼻空腸管組ALB及PA水平均較鼻胃管組高（＜0.05）。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)治療后兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表1）。

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)情況比較

ALB: albumin; PA: prealbumin. Compared with naso-jejunal tube group,*＜0.05

2.2 并發(fā)癥及預(yù)后情況

胃腸道并發(fā)癥（gastrointestinal complications）包括胃潴留、腹脹、腹瀉、嘔吐、消化道出血等。與鼻胃管組比較，鼻空腸管組發(fā)生胃腸道并發(fā)癥及吸入性肺炎的比例均下降（＜0.05）。但機(jī)械通氣率（mechanical ventilation rate）和28d病死率（mortality）兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥及預(yù)后情況

Compared with naso-jejunal tube group,*＜0.05

3 討 論

老年危重癥患者由于進(jìn)食量減少、消化吸收功能減退和能量代謝改變等原因，營養(yǎng)不良通常在入ICU前就已存在，加之合并慢性疾病、嚴(yán)重感染或應(yīng)激等因素，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，表現(xiàn)為靜息能量消耗的增加和蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，機(jī)體處于負(fù)氮平衡[1]。因此營養(yǎng)不良是老年危重癥患者普遍存在的問題。2012年中華醫(yī)學(xué)會組織的全國老年住院患者的營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者比例達(dá)49.70%，已發(fā)生營養(yǎng)不良為14.67%[2]。因此，及時采取合理的EN支持治療，對降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短老年危重癥患者ICU的入住時間，降低病死率顯得尤為重要。

但老年重癥患者因臟器功能減退，腦血管意外，口咽部相關(guān)疾病，藥物以及氣管插管、鎮(zhèn)靜劑使用等醫(yī)療護(hù)理操作而常常出現(xiàn)吞咽功能障礙，導(dǎo)致誤吸。有報(bào)道稱老年患者誤吸發(fā)生率高達(dá)40%～70%[3?6]。荷蘭學(xué)者[7]的薈萃分析顯示，導(dǎo)致誤吸的主要因素有：年齡、男性、肺部疾病、吞咽困難、糖尿病、嚴(yán)重癡呆、ACE基因多態(tài)性、口腔疾病、營養(yǎng)不良、帕金森病、抗精神病藥物、質(zhì)子泵抑制劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI藥物）的使用等。高誤吸風(fēng)險(xiǎn)給老年重癥患者的營養(yǎng)支持帶來困難，選擇恰當(dāng)?shù)腅N實(shí)施途徑顯得尤為重要。2013年中華醫(yī)學(xué)會制定的《老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識》建議對高吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)選擇經(jīng)各種途徑（如鼻空腸管、空腸造口術(shù)或內(nèi)鏡下腸造口）的空腸置管技術(shù)[2]。在實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)，老年重癥患者，因營養(yǎng)不良、機(jī)械通氣及嚴(yán)重感染導(dǎo)致的凝血功能障礙等因素，行內(nèi)鏡下胃腸造口受限。研究中，我們采用鼻胃鏡引導(dǎo)下鼻空腸管置管技術(shù)來實(shí)現(xiàn)幽門后喂養(yǎng)，操作難度小，患者耐受性好，置管成功率高[8]。結(jié)果顯示，和鼻胃管組比較，鼻空腸管組PA等營養(yǎng)指標(biāo)增加更迅速，同時吸入性肺炎、胃腸道不耐受情況更少。

ALB作為營養(yǎng)狀況的重要評價指標(biāo)，在嚴(yán)重疾病狀態(tài)因?yàn)榧膊∠?、體液潴留稀釋、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的血管通透性增高、ALB滲漏等，常常不能及時準(zhǔn)確地反映營養(yǎng)狀況變化。在我們的研究中，兩組患者營養(yǎng)支持兩周后ALB水平均無增高，鼻胃管組反而有顯著下降，考慮與上述因素有關(guān)。而PA半衰期短，能迅速反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)及合成情況，在合理的營養(yǎng)支持下，短期內(nèi)就可有顯著變化[9]。

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也是常見的營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)，但其主要反映免疫功能，常常在創(chuàng)傷、感染等嚴(yán)重應(yīng)激的重癥患者中出現(xiàn)一定程度的抑制，從而影響其對營養(yǎng)狀況評價的準(zhǔn)確性。有學(xué)者研究[10]，在＞60歲的老年患者，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與營養(yǎng)狀況關(guān)系并不大。本研究兩組患者營養(yǎng)支持前后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能與此有關(guān)。

本研究中兩組患者營養(yǎng)支持觀察時間僅兩周，部分患者仍處于應(yīng)激期，因此營養(yǎng)狀況的改善尚不顯著，后續(xù)可繼續(xù)進(jìn)行長期營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥及預(yù)后的監(jiān)測，以進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)鼻空腸管途徑的腸內(nèi)營養(yǎng)支持在對老年吞咽功能障礙患者的治療中具有的優(yōu)勢。

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（編輯: 李菁竹）

Enteral nutrition by naso-jejunal tube and naso-gastric tube for critically ill elderly patients with swallowing dysfunction: a comparative study

JIANG Jie, ZHU Bao-Hua*

(Department of Critical Care Medicine, Nanjing Municipal Authority Hospital, Nanjing 210018, China)

To compare the efficiency and complication incidence of the 2 routes of enteral nutrition(EN), through naso-jejunal tube and nasogastric tube, for critically ill elderly patients with swallowing dysfunction in order to explore more safe and effective way of EN.A total of 53 critically ill elderly patients with swallowing dysfunction admitted in our hospital from January 2012 to November 2014 were recruited in this study. They were randomly divided into 2 groups according to different routes of EN, indwelling naso-jejunal tube (＝31), and indwelling nasogastric tube (＝22). In 2 weeks after EN, the nutrition indicators, incidences of complications and clinical outcomes were observed and compared between the 2 groups.Compared with the patients using nasogastric tube, those with naso-jejunal tube had more significantly elevated prealbumin, and obviously lower incidences of gastrointestinal complications and aspiration pneumonia (＜0.05). However, no significant difference was seen in mechanical ventilation frequency and mortality between the 2 groups (＞0.05).Naso-jejunal tube for EN is more safe and effective for the critically ill elderly patients with swallowing dysfunction.

enteral nutrition; critical illness; naso-jejunal tube; aged

R459.3; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.04.062

2015?02?09;

2015?03?23

朱寶華, E-mail: 13512538600@139.com