趙 誼，孫 芳，穆心葦

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老年患者心臟手術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析

趙 誼，孫 芳，穆心葦*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210006）

探討＞70歲老年患者心臟手術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)病原學(xué)特點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物?；仡櫺缘胤治?013年1月至2014年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的機(jī)械通氣時(shí)間＞48h且年齡＞70歲的老年患者33例，根據(jù)是否發(fā)生VAP分為VAP組及非VAP組，對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行分析，篩選術(shù)后VAP的危險(xiǎn)因素、致病菌及相應(yīng)敏感藥物。33例患者中共16例患者發(fā)生VAP。單因素分析顯示，兩組之間急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。多因素回歸分析顯示，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間與VAP發(fā)生明顯相關(guān)。分離病原菌19株，多以革蘭陰性桿菌為主（84.2%），其中肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌是主要致病菌，革蘭陽(yáng)性球菌及真菌發(fā)生率較低，萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌抗菌活性為100%。老年患者心臟術(shù)后VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān)，需提高手術(shù)技術(shù)縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，盡早拔管，合理使用抗菌藥物，以改善老年患者心臟術(shù)后VAP預(yù)后。

心臟術(shù)后；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；臨床分析；致病菌

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平及醫(yī)療水平明顯提高，社會(huì)老齡化進(jìn)展迅速，越來(lái)越多的老年心臟病患者選擇手術(shù)治療，其術(shù)后感染并發(fā)癥最常見為院內(nèi)獲得性肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator- associated pneumonia，VAP）是通過(guò)氣管插管或氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣治療或撤機(jī)拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的一種醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。機(jī)械通氣時(shí)間＞48h的患者VAP的發(fā)生率為10%～20%[1]，患者心臟術(shù)后均需要呼吸機(jī)輔助支持，有報(bào)道稱70.1%的VAP發(fā)生于＜3歲和＞70歲的患者[2]，因老年危重患者常合并臟器功能不全及免疫力低下，故VAP的發(fā)生率較一般人群更高。正確的預(yù)防和合理有效的治療，對(duì)老年心臟術(shù)后患者的恢復(fù)有重要臨床意義。為觀察＞70歲老年患者心臟術(shù)后VAP的危險(xiǎn)因素及病原菌，本研究回顧性地分析心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）收治的心臟手術(shù)后VAP老年患者的臨床資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心臟外科ICU于2013年1月至2014年6月間共連續(xù)收治239例年齡＞70歲的心臟術(shù)后患者，術(shù)后全部行氣管插管機(jī)械通氣，機(jī)械通氣時(shí)間＞48h的33例，換瓣手術(shù)15例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)11例，冠狀動(dòng)脈搭橋聯(lián)合換瓣手術(shù)4例，大動(dòng)脈手術(shù)3例。根據(jù)是否發(fā)生VAP分為VAP組及非VAP組，收集兩組患者各項(xiàng)臨床資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]作為納入標(biāo)準(zhǔn)。（1）使用機(jī)械通氣＞48h或撤機(jī)拔管＜48h；（2）與機(jī)械通氣前X線胸片比較出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影。（3）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音，并具備下列條件之一者：①白細(xì)胞總數(shù)＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移；②體溫＞38℃；③呼吸道有膿性分泌物；④起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已存在下呼吸道感染者。

1.3 方法

對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行收集和統(tǒng)計(jì)，所有懷疑VAP患者經(jīng)氣管插管或氣管切開處用無(wú)菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物或在纖維支氣管鏡下吸取下呼吸道分泌物作為標(biāo)本，使用培養(yǎng)專用的無(wú)菌痰液杯收集培養(yǎng)；連續(xù)兩次培養(yǎng)出相同致病菌被確定為病原菌，藥物敏感試驗(yàn)采用紙片法，結(jié)果按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)（American Clinical Laboratory Standard Institute，CLSI）頒布的指南進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

239例＞70歲的心臟術(shù)后患者中，機(jī)械通氣＞48h的33例患者中共16例患者發(fā)生VAP。單因素分析結(jié)果顯示，VAP組與非VAP組之間急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01；表1）。多因素回歸分析結(jié)果顯示，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間與VAP發(fā)生明顯相關(guān)（＜0.05；表2）。

2.2 感染發(fā)生率及菌種分布

機(jī)械通氣＞48h的33例患者中共16例發(fā)生VAP，共分離出19株病原菌，包括革蘭陽(yáng)性球菌2株（10.5%），金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌各1株；真菌1株（5.3%），為白假絲酵母；革蘭陰性桿菌16株（84.2%），包括銅綠假單胞菌5株、肺炎克雷伯菌7株、鮑氏不動(dòng)桿菌1株、褪色沙雷菌1株、大腸埃希菌1株、陰溝腸桿菌1株，與革蘭陽(yáng)性球菌和真菌所占比例相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。革蘭陰性桿菌中，又以肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌為主要病原菌（表3）。

2.3 主要病原菌的藥敏分析結(jié)果

溶血葡萄球菌及金黃色葡萄球菌顯示多藥耐藥，萬(wàn)古霉素（vancomycin）對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌抗菌活性均為100%。除產(chǎn)超廣譜β?內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌，頭孢哌酮舒巴坦（cefoperazone/sulbactam）對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌敏感，敏感率達(dá)81.3%（13/16）；針對(duì)銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，頭孢他啶（ceftazidime）、頭孢吡肟（cefepime）、環(huán)丙沙星（ciprofloxacin）的敏感率均為100%，左氧氟沙星（levofloxacin）的敏感率亦＞50%；碳青霉烯類的亞胺培南（imipenem）及美羅培南（meropenem）對(duì)本研究中所有革蘭陰性桿菌均敏感，特別針對(duì)多藥耐藥菌（表4）。

表1 兩組患者基本資料比較

VAP: ventilator-associated pneumonia; APACHE Ⅱ: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ; LVEF: left ventricular ejection fraction; CPB: cardio-pulmonary bypass; ICU: intensive care unit

表2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

表3 VAP患者痰液標(biāo)本病原菌構(gòu)成比

VAP: ventilator-associated pneumonia

3 討 論

心臟術(shù)后并發(fā)VAP與多種因素有關(guān)，研究表明，VAP的發(fā)生與機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短有直接關(guān)系[4?7]。心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其是老年人，術(shù)前基本均存在心功能不全，術(shù)后經(jīng)歷手術(shù)及體外循環(huán)打擊，均需機(jī)械通氣以輔助呼吸及心功能。在手術(shù)應(yīng)激情況下，局部氣道防御功能減退，氣道上皮細(xì)胞上附著細(xì)菌增加；細(xì)菌可在插管表面形成生物被膜，保護(hù)細(xì)菌不受抗菌藥物及機(jī)體防御功能的影響[8]；氣管插管還削弱了纖毛系統(tǒng)本身清除細(xì)菌的能力，抑制咳嗽反射，易引起下呼吸道感染[9]；而且長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，尤其是氣管切開，破壞了氣道的正常結(jié)構(gòu)，胃內(nèi)容物易發(fā)生反流嗆入氣道，增高VAP的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)是老年心臟手術(shù)患者VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有報(bào)道指出，體外循環(huán)時(shí)間＞100min、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間＞60min是VAP的危險(xiǎn)因素[10]。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和缺血/再灌注損傷是體外循環(huán)后肺損傷的主要原因[7,11]。主動(dòng)脈阻斷時(shí)完全依靠體外循環(huán)進(jìn)行組織灌注，而體外循環(huán)可以引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子和補(bǔ)體激活產(chǎn)物增加，對(duì)肺組織產(chǎn)生直接損害和導(dǎo)致肺水腫，術(shù)后因炎性滲出而引起肺部進(jìn)一步損傷，造成呼吸功能障礙。體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng)，肺部損傷越明顯從而導(dǎo)致氧合指數(shù)降低更嚴(yán)重，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加VAP發(fā)生率。

VAP治療以抗感染治療最為重要。本組VAP病例中，細(xì)菌培養(yǎng)以革蘭陰性桿菌為主，占84.2%，考慮與術(shù)后廣譜抗生素的應(yīng)用引起篩選作用及隨后的耐藥菌株定植致二重感染有關(guān)，這對(duì)于術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療具有重要的指導(dǎo)意義。同時(shí)需及時(shí)完善細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)更換敏感抗生素，防止耐藥菌群的產(chǎn)生。

表4 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥結(jié)果

老年患者心臟術(shù)后VAP發(fā)生與多種因素有關(guān)，且治療存在難度，容易導(dǎo)致機(jī)械通氣脫機(jī)失敗，所以應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防，建立精良的外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)，提高手術(shù)技術(shù)，加強(qiáng)術(shù)中管理，減少體外循環(huán)特別是主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，積極維護(hù)術(shù)后心功能，盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，在病原學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素，避免產(chǎn)生耐藥性。另外，有研究報(bào)道53.8%的呼吸道陽(yáng)性致病菌與口咽部菌株一致[12]?？谇皇褂寐燃憾山档蚔AP的發(fā)生[13]。據(jù)報(bào)道持續(xù)聲門下吸痰能有效預(yù)防心臟術(shù)后VAP的發(fā)生[14]。

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（編輯: 周宇紅）

Clinical analysis of ventilator-associated pneumonia in patients over 70 years old after cardiac surgery

ZHAO Yi, SUN Fang, MU Xin-Wei*

(Department of Critical Care Medicine, Nanjing Hospital (Nanjing First Hospital), Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China)

To explore the risk factors for ventilator-associated pneumonia (VAP) in the patients over 70 years old after heart surgery and investigate the characteristics of the related etiology so as to guide clinical rational use of antimicrobial agents.Clinical data of 33 elderly patients (over 70 years old) with the duration of mechanical ventilation more than 48h after cardiac surgery in our ICU from January 2013 to June 2014 were collected and retrospectively analyzed. The cohort was assigned into VAP and non-AVP groups, and their clinical data were compared and analyzed to screen the risk factors of postoperative VAP, pathogenic bacteria and their sensitive drugs.In the 33 patients, there were 16 patients having VAP. Univariate analysis showed that significant differences were seen in the scores of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ), aorta blocking time, extracorporeal circulation time, mechanical ventilation time and length of ICU hospitalization between the VAP and non-VAP groups (＜0.01). Multivariate analysis indicated that aorta blocking time and duration of mechanical ventilation were significantly associated with VAP. Among the 19 isolated strains of pathogenic bacteria, most of them were Gram-negative bacilli (84.2%).andwere the most common ones. The incidences of Gram-positive cocci and fungi were quite low. The antibacterial activity of vancomycin was 100% to Gram-positive cocci.A variety of risk factors are related to postoperative VAP in the elderly patients after cardiac surgery. We clinicians should improve surgical skills to shorten the duration of mechanical ventilation and aortic cross-clamping time and use antimicrobial agents rationally so as to improve the prognosis of VAP in the elderly after cardiac surgery.

post-cardiac surgery; ventilator-associated pneumonia; clinical analysis; pathogenic bacteria

R592; R563.1

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.04.061

2015?01?21;

2015?03?10

穆心葦, E-mail: 18951670877@163.com