鄭水長　張紹安　魏新軍　程峰

摘要 目的：探討一次性外科負壓引流器在預防跟骨骨折術后切口不愈合中的作用。方法：2007年12月-2013年12月收治跟骨骨折行切開復位銅板內(nèi)固定術患者64例，作為研究對象，其中34例患者術后運用或未用橡皮引流（A組），30例患者運用一次性外科負壓引流器（B組），將兩組治療后的AOFAS的踝一后足指數(shù)評分，切口并發(fā)癥的發(fā)生率，切口愈合時間及患者的滿意率進行統(tǒng)計及比較。結果：B組的AOFAS的踝一后足指數(shù)評分優(yōu)于A組，切口并發(fā)癥的發(fā)生率低，切口愈合時間短，患者滿意率高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：一次性外科負壓引流器可以大大降低跟骨骨折術后皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種經(jīng)濟有效的預防方法。

關鍵詞 跟骨骨折；骨折固定術；外科負壓引流器

一次性負壓引流器是由無毒聚乙烯制成，對人體無害。它結構簡單，負壓值范圍可達60mmHg，有逆流裝置，而且輕巧美觀，經(jīng)濟實惠，使用簡單。它常被用在普通外科行胃腸減壓等，我們利用它可以持續(xù)保持負壓這個特點，把它用在預防跟骨骨折術后切口并發(fā)癥上面，效果顯著。

資料與方法

本組患者64例，男40例，女24例；年齡16～60歲，平均35歲；單側跟骨50例，雙側14例；其中高處墜落傷52例，其他傷12例，受傷時間1～7d。分為對照組（A組）34例，觀察組（B組）30例，兩組的年齡、性別、文化程度、病因、全身情況、入院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②合并重要臟器疾病的，如肝腎疾病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及精神病患者；③合并代謝性疾病，如糖尿??；④骨折>10d；⑤合并重要臟器損傷；⑥營養(yǎng)不良或者其他影響切口愈合的疾病。

手術方法與分組：入院后常規(guī)給予消腫、抬高患肢，腫脹基本消退后進行手術。手術方式為切開復位內(nèi)固定術，均采用跟骨外側“L”型切口，手術均為同一組醫(yī)生，采用的內(nèi)固定、手術技術基本相同。兩組：①A組為對照組，手術結束時手術切口放置引流皮片，縫合后加壓包扎，術后引流24～48h后拔除皮片。②B組為觀察組：手術切口縫合前，多側孔硬質硅膠引流管自前側皮下引出，接負壓引流器，注意固定引流管，防止脫落和扭曲。打開負壓閥門。觀察切口密封是否嚴密，負壓是否有效。及時更換敷料，并給予抗感染治療。術后持續(xù)負壓引流，3天后（引流量<10mL）拆除負壓引流器，觀察切口及周圍皮膚血供等情況。

療效判定標準：切口愈合分級：①甲級：愈合良好，指切口無紅腫熱痛及滲出等不良反應；②乙級：愈合欠佳，切口處有炎性反應但未化膿；③丙級：切口化膿，需拆除縫線或切開引流。AOFAS的踝-后足指數(shù)評分標準：骨折臨床愈合后3個月隨訪復查，并給予踝關節(jié)功能評分。分別對疼痛、行走能力、步態(tài)、踝足關節(jié)活動度、踝穩(wěn)定性、關節(jié)對線進行評價，滿分100分，>75分為優(yōu)良。同時，準確記錄兩組手術切口愈合時間和AOFAS評分。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析，獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

A組切口并發(fā)癥的發(fā)生率40.2%，B組10.1%，B組明顯低于A組。切口愈合時間：A組平均值（14±3）d，B組平均值（8±4）d，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

AOFAS評分：A組平均值（75.4±6.1）分，B組平均值（89±5.4）分，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

討論

跟骨及外側皮膚的解剖特點：跟骨外形呈不規(guī)則狀，外側面較平整，上面以3個關節(jié)面與距骨關連，外側皮膚血供由跟外側動脈、腓動脈穿支的降支、外踝前動脈和跗外側動脈供給。由于創(chuàng)傷、手術或者其他原因損傷以上血管，均易導致皮膚壞死或者切口遷延不愈。

跟部外側手術切口不愈合的原因：①跟骨及周圍軟組織損傷：跟骨骨折后，其外形發(fā)生一系列變化，如跟骨結節(jié)移位、后關節(jié)面塌陷增寬、內(nèi)外翻畸形等。所有這些變化導致了跟骨和附著在其上的軟組織關系發(fā)生變化，軟組織受到變形的骨折塊壓迫或牽拉，從而造成組織的缺血或者水腫，甚至發(fā)生骨筋膜室綜合征，最終至皮膚壞死。早期行簡單的手法復位基本恢復跟骨寬度，解除跟骨對軟組織的壓迫或牽拉，對恢復血運和加速軟組織消腫有幫助。手術應當在軟組織腫脹改善，皮膚出現(xiàn)褶皺時進行。②術中醫(yī)源性的損傷：術中手術切口的選擇不當，游離皮瓣時操作粗暴，過多地使用電刀，都可以影響術區(qū)皮膚血運，導致切口皮緣壞死或者遷延不愈。另外，骨折復位不完全，跟骨的內(nèi)外翻畸形及跟骨增寬未矯正，切口張力較高，勉強縫合或縫合過緊，亦可造成皮緣壞死，創(chuàng)口不愈合。因此，術中切口應盡量避免損傷皮瓣的營養(yǎng)血管，皮瓣應全層銳性游離，精細操作，避免過多使用電刀，減少醫(yī)源性損傷。③切口引流不暢：跟骨為不規(guī)則骨，主要由松質骨形成，血供豐富，術后骨折斷面滲血較多，若引流不暢，將導致皮瓣下積血，與內(nèi)置物及骨面分離，皮瓣壓力增高，血供不良。④其他原因：系統(tǒng)性疾病、吸煙、肥胖、局部皮膚病、營養(yǎng)不良等，均可影響組織愈合，導致創(chuàng)口不愈合。

預防方法：跟骨骨折術后切口不愈合的預防除了把握好手術時機，避免醫(yī)源性損傷，調(diào)整系統(tǒng)性疾病等外。切口引流非常重要，因為跟骨系不規(guī)則松質骨，血運豐富，術后往往滲血較多，積于皮瓣下面，若不及時引出，往往導致切口不愈合或者感染的發(fā)生。

負壓吸引可以及時有效地排出骨折部位的滲出液，減輕在局部對皮瓣形成的壓力，增加血液供應。一次性外科負壓引流器正是利用了這一點，持續(xù)地保持切口內(nèi)的負壓狀態(tài)，當皮瓣內(nèi)有血液滲出時，通過負壓狀態(tài)，及時地抽吸出切口外，起到了良好的引流作用。另外，負壓可促進創(chuàng)面的血液微循環(huán)。通過負壓引流有助于去除瘀滯的液體，減輕水腫，利于血液循環(huán)。負壓可促使細小動脈擴張，有絲分裂增加，產(chǎn)生新的毛細血管床。

本組研究將一次性外科負壓引流器運用于創(chuàng)面負壓吸引技術預防術后切口不愈合率高的跟骨骨折的輔助治療，取得了一定的療效，說明這是一種既經(jīng)濟又有效的方法，在基層醫(yī)院值得推廣。