歐陽長伍

摘要 目的：探討椎弓根固定治療胸腰椎骨折伴截癱患者的操作注意要點及手術(shù)治療效果。方法：2008年9月-2010年9月收治胸腰椎骨折伴截癱患者20例，選用經(jīng)椎弓根固定治療方案，記錄所有患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：對比治療前，所有患者在接受經(jīng)椎弓根固定術(shù)治療后胸腰椎骨折情況均得到了顯著緩解，椎體高度基本穩(wěn)定，且椎體壓縮角度顯著縮小，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.284，P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前閱片、定位、掌握嫻熟的復(fù)位固定技術(shù)、應(yīng)用有效的骨塊減壓方案能夠顯著提高經(jīng)椎弓根固定治療胸腰椎骨折患者的臨床效果。

關(guān)鍵詞 截癱；胸腰椎骨折；椎弓根固定；效果；手術(shù)

胸腰椎骨折患者的治療目前是臨床骨折研究的重點課題。據(jù)近期相關(guān)報告提示，經(jīng)椎弓根固定手術(shù)方案治療胸腰椎骨折合并截癱患者有其較為顯著的治療效果，且采用椎弓根螺釘固定患者的胸腰椎三柱，穩(wěn)定性更強(qiáng)，比較牢固，對患者的創(chuàng)傷程度較小，能夠有效縮短患者的治療時間。目前已在臨床上得到了一定的推廣?；诖耍瑸檫M(jìn)一步探討與分析經(jīng)椎弓根固定治療胸腰椎骨折合并截癱患者的治療效果，明確其手術(shù)操作的基本要點，我院對近幾年來收治的20例患者進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)整理報告如下。

資料與方法

2008年9月-2010年9月收治胸腰椎骨折伴截癱患者20例，男16例，女4例，年齡22～55歲，平均（35.4±2.3）歲；其中因高空墜落所致骨折患者6例，車禍所致12例，重物壓傷所致2例；其中L₁合并L₂骨折患者2例，L₂骨折患者5例，L₁骨折12例，T₁₂骨折1例。按照脊柱三柱概念分型標(biāo)準(zhǔn)將其分為壓縮型14例，爆裂型5例，安全帶骨折1例；按照神經(jīng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)將其分A級1例，B級1例，C級5例，D級4例，E級9例。所有納入研究的患者經(jīng)CT檢查均顯示其骨塊侵入其椎管部分，且超過截面一半范圍的患者13例。

方法：手術(shù)前，對所有患者實施全身麻醉，采取氣管插管的模式，取其俯臥體位，稍墊高患者的胸部及髂骨兩側(cè)，降低腹部壓力，避免出現(xiàn)術(shù)中患者椎管內(nèi)出血的現(xiàn)象。以其受傷脊柱中心部分，取背部中端切口，暴露其椎板、關(guān)節(jié)突、橫突、棘突部分。從其上下兩端相鄰部分置入椎弓根釘，然后對其椎板進(jìn)行減壓處理，盡可能降低術(shù)中出血量。從其椎弓根部分確定進(jìn)針點位。腰椎：以其上關(guān)節(jié)突出外緣部分與橫突相連的交點部分作進(jìn)釘點。胸椎：以患者橫突根部上端與上關(guān)節(jié)外突連接的1/3處作為植入點，去除進(jìn)釘點范圍內(nèi)的骨皮質(zhì)，后迅速鉆入患者椎弓根。確?；颊咦倒v軸與其脊椎矢狀軸所成的夾角（E角），即患者椎弓根自后向前內(nèi)側(cè)的傾斜角度5～10°，L₁5°，L₂5～10°，L₃10°。取椎弓根自向前下段傾斜角度（F角），T_9～1210～23°，T₉～L₅10～15°。從其骨錐部分緩慢、勻速、平穩(wěn)推入，控制進(jìn)針角度與方向，深度一般4cm左右。同時在探深器的指導(dǎo)下，確定釘?shù)纼?nèi)五壁據(jù)為內(nèi)骨壁，完畢后迅速插入定位針，并在透視確立后，置入椎弓根釘。進(jìn)行椎板減壓處理，并安置連接桿，撐開，經(jīng)復(fù)位固定后，擰緊螺絲。對部分復(fù)位不良患者，則在神經(jīng)探子的輔助下，助推復(fù)位，剩余少數(shù)不能復(fù)位的患者，則選用鵝眉鑿鑿除。對胸段部分需鑿除的受損椎弓根，則需從其側(cè)前端部分進(jìn)行探查，清除突出棘突，完成手術(shù)后，放入膠管引流，并關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后給予所有患者2周的抗生素治療，同時配合使用激素與脫水劑治療4d。于術(shù)后2d拔出引流管，12d內(nèi)拆除縫合線，30d后指導(dǎo)患者進(jìn)行下床活動，督促患者進(jìn)行術(shù)后功能性恢復(fù)鍛煉。

統(tǒng)計學(xué)方法：采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料采取率（%）表示，組間對比進(jìn)行x²檢驗；計量資料采?。▁±s）表示，進(jìn)行f檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

治療前后所有患者椎體高度及壓縮角度變化情況：對比治療前，所有患者在接受經(jīng)椎弓根固定術(shù)治療后胸腰椎骨折情況均得到了顯著緩解，椎體高度基本穩(wěn)定，且椎體壓縮角度顯著縮小，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.284，P<0.05），見表1。

所有患者術(shù)后椎體前緣高度及椎管截面積變化情況：完成手術(shù)治療后，對所有患者實施1～3年隨訪。經(jīng)術(shù)后X線片復(fù)查結(jié)果顯示，納入研究的患者中超過90.0%（18例）的患者椎體前緣角度恢復(fù)至正常水平。僅1例患者出現(xiàn)側(cè)方移位。經(jīng)CT檢查結(jié)果提示，患者的椎管截面積已從術(shù)前的66%恢復(fù)至術(shù)后的91%，隨訪提示，所有患者恢復(fù)情況較優(yōu)，治療整體有效性較高。

討論

椎弓根貫穿了人體的胸腰椎三柱，以其椎弓根釘固定其脊柱骨折，符合生物力學(xué)原理的要求，穩(wěn)定性較強(qiáng)，對人體創(chuàng)傷較小，安全性較高。目前在臨床治療中得到了廣泛推廣與應(yīng)用。但其手術(shù)操作方法的確定、指征的掌握在較長時間內(nèi)均為臨床領(lǐng)域研究的重要課題。

在術(shù)前準(zhǔn)備方面，部分主刀醫(yī)師認(rèn)為自身已完全了解人體脊柱部分的解剖學(xué)特征，無需進(jìn)行術(shù)前定位。而在本組研究中，由于有1例患者為進(jìn)行術(shù)前骨折部分定位，在手術(shù)中將L₁骨折判定為T₁₂骨折，對患者的治療造成了一定的不良影響。一般T₁₂骨折患者橫突部分主要集中于其后端中心部分，但少部分情況下由于其L₁椎骨的異常變化、增生也可能導(dǎo)致T₁₂出現(xiàn)橫向突變，因此，術(shù)前必須對患者骨折部分進(jìn)行定位。對患者胸腰椎骨折突變部位的形狀，突出關(guān)節(jié)面進(jìn)行定位，確定其突出方向。術(shù)前確定入路后，便可縮短手術(shù)時間。同時還需注重術(shù)中對CT圖像的分析與處理，確立進(jìn)針角度與深度，避免出現(xiàn)手術(shù)失誤。在本組研究中，少部分研究病例并未進(jìn)行術(shù)中CT拍片指導(dǎo)，術(shù)后CT顯示其螺旋釘位于患者椎弓根外。因此，為確保治療效果，需在手術(shù)過程中對所有患者骨折部分進(jìn)行CT拍片指導(dǎo)，準(zhǔn)確定位。

在術(shù)中處理方面，需注重對侵入椎管骨塊的觀察，將其椎管截面大小作為手術(shù)治療的主要依據(jù)。同時為降低患者術(shù)中出血量，還需注重對其進(jìn)行止血處理，切勿傷害患者的神經(jīng)根及脊髓部分，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)硬脊膜囊撕裂，則需立即進(jìn)行修補(bǔ)處理。把握進(jìn)針要點，確保螺旋釘?shù)你@入方向需保障與術(shù)后片針角度一致，重視對患者的椎板減壓處理，保障脊柱的穩(wěn)定性。嚴(yán)格遵照人體的生物學(xué)特征。此外，還需重視患者術(shù)后的胸腰椎功能性恢復(fù)鍛煉，改善其腰背肌力狀況，促使其恢復(fù)至正常水平。