萬立東，郭樹青，李玉強，信金柱，賈淑梅

甲床缺損在手外傷中較為常見，傳統(tǒng)的方法是采用廢棄指甲床游離移植或自體足趾甲床游離移植，均取得了很好的療效。但臨床上往往無廢棄指可以利用，而取自體過多足趾甲床移植又會對供區(qū)造成一定的損害。有報道用自體真皮修復甲床缺損，但據(jù)筆者觀察，有些病例出現(xiàn)甲分離或趾甲質脆現(xiàn)象。2012年8月～2014年5月，筆者收治了80例90指甲床缺損的患者，一期采用自體真皮復合甲床組織片移植術。術后大部分甲床愈合良好，甲板生長及外觀接近正常，無甲分離或質脆現(xiàn)象，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組共80例90指，男性60例，女性20例;年齡18～48歲，平均32歲。拇指13指，示指34指，中指22指，環(huán)指12指，小指9指。90指均為外傷所致甲床部分缺損，缺損面積為40%～95%(平均65%)。缺損原因:刀割傷29指，壓砸傷41指，沖壓傷20指。就診時間10～30min。急診當天行一期自體真皮復合甲床組織片移植術。

2 手術方法

2.1 指根或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上氣壓止血帶，局部清創(chuàng)，過氧化氫洗必泰鹽水反復清洗創(chuàng)面(圖1a)。

2.2 根據(jù)缺損面積的大小切取部分自體真皮及患指的殘余甲床薄層組織片，切取時要避免損傷生發(fā)層或切取趾甲。用手術刀削切刃厚甲床組織片呈微粒，然后外露指骨用直徑0．1cm的克氏針鉆孔，放松止血帶有鮮血，按植皮移植皮膚真皮后，甲床組織片用顯微鑷夾至移植皮膚真皮生發(fā)層上，油紗布邊緣與周圍組織作間斷縫合，并留長線打包加壓(圖1b)。術后7～10d紗布包扎(圖1c)。其后每隔3d換藥，保護好成活甲床(圖1d)。

圖1 患者女性，40歲，右食指甲床壓砸傷，部分骨質外露。a．甲床缺損指骨外漏;b．真皮帶點狀甲床表層移植;c．移植復合組織成活;d．隨訪6個月甲板生長及外觀正常

3 療效評定

根據(jù)呂桂欣等［1］的方法對指甲損傷的修復進行療效評定:(1)外形(與健側對比)是否光滑平整，有無縱嵴、嵌甲、裂甲等;(2)甲上皮有無粘連和切跡;(3)甲體附著力;(4)有無感覺過敏、疼痛癥狀。評價標準:優(yōu):上述4條均達到或幾乎達到要求;良:基本達到要求或1～2條次要內容未達到要求;差:全部未達到要求。

結 果

本組80例90指術后自體真皮復合甲床組織片移植均I期成活，其中3例部分組織壞死，經(jīng)換藥后愈合。術后隨訪6～12個月，90指中達到優(yōu)良87指(96．7%)，差3指(3．3%)。患者的主觀滿意度達95．5%。

討 論

指甲是手指遠端的特殊性結構，具有支撐指尖及協(xié)助捏持等功能。外傷引起甲床缺損者臨床多見，傳統(tǒng)方法是:指骨鉆孔瘢痕愈合，此方法愈合時間長，指甲生長不良，影響美觀;甲床行游離移植或斷層移植術［2］，成活率高，效果滿意，不足之處是取材少，會對供區(qū)造成一定的損害并且應用顯微外科修復技術，在基層醫(yī)院或沒有顯微外科修復技術的情況下難以開展。采用微粒甲床移植對供區(qū)無損害;且在甲床缺損面積較大、供區(qū)不足的情況更占有優(yōu)勢［3］。但是需要甲床組織相對較多。甲床擴大術［4］皺襞下的甲床裸露以達到增加甲床外觀的目的，殘余甲床看起來更大些;吻合血管的甲瓣移植修復拇指甲床缺損需要吻合趾腓側趾動脈-拇指指動脈、趾背靜脈-指背靜脈［5］，不易在基層推廣。2012年王力剛和黃金河［6］報道自體真皮修復甲床缺損療效滿意，其根據(jù)鈴木順夫和田島達也的一元學說認為其僅來源于甲母質，甲皺壁及甲床僅僅是指甲生長的良好條件。但是筆者觀察有些手工勞動者出現(xiàn)甲分離現(xiàn)象，在此基礎上應用復合甲床組織片觀察甲體與甲床的附著力加強，療效滿意。

本術式適應證:(1)甲基質完整，缺損面積＜90%，存在甲根部較少切取其他趾甲床表層;(2)指骨無骨折，末節(jié)軟組織完整或用近端皮瓣修復。甲基質缺損，無指甲生長，修復甲床沒有指甲生長。末端指骨骨折，骨折塊血運差，不能鉆孔建立有效的血供，影響復合組織的愈合。

本術式的優(yōu)點:取材方便且簡單，全身隱蔽處均可取材;供區(qū)直接縫合;避免甲床缺損的瘢痕愈合，增加甲體的附著力，避免指甲的營養(yǎng)不良及甲分離的發(fā)生;有效利用殘存的甲床，避免損傷甲床的生發(fā)層。注意事項:(1)甲床下的骨膜保留，殘存甲粗隆骨髓腔鉆孔，建立有效血運;(2)切取殘存或足趾甲床薄層組織片，不可切取過深或傷及甲基質，以免影響供區(qū)或自體甲體生長畸形;(3)切取真皮時先削去表皮層，修剪真皮暴露真皮乳頭層，生發(fā)層向外與薄層甲床組織片復合移植;(4)打包縫合線最好縫合在甲廓且不宜過緊，以免影響有效血運。本組病例中3例較差與缺損面積、年齡、甲廓部打包線過緊有關。

指甲的再生來源于甲根部和甲弧影下方的甲床，此處的甲床上皮較厚，由多層上皮細胞組成，細胞分裂活躍，稱為甲母質或甲基質，為甲的生長區(qū)。甲體與甲床組織緊密相貼，提供甲向遠程生長的滑面并且營養(yǎng)遠端指甲這一特點，是皮膚組織不能替代的，這也是真皮層移植甲分離現(xiàn)象的原因。我們從循證醫(yī)學［7］的角度利用自體真皮復合甲床上層組織片移植修復甲床創(chuàng)面的缺損既考慮到患者的愿望，又解決了殘存甲床過少和副損傷其他指(趾)甲床的問題。雖然取得一定效果，但是對皮膚真皮復合甲床組織片移植細胞學研究缺乏統(tǒng)計學的客觀證據(jù)，有待于進一步研究。

［1］呂桂欣，程國良，潘達德，等．甲床損傷及甲畸形的治療體會［J］．中華手外科雜志，1995，11(S1):17-18．

［2］張陽，周輝，張燕，等．三種不同組織移植方法一期修復外傷性甲床缺損:40例51指甲床的隨訪比較［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(18):3385-3387．

［3］張春林，張友樂，張長清，等．微粒甲床組織移植治療甲床缺損［J］．中華手外科雜志，2009，25(3):172-173．

［4］徐錦泉．甲后皺襞U形切除擴大甲床術的臨床應用［J］．外科理論與實踐，2011，16(2):203．

［5］朱小弟，王利，李文慶，等．吻合血管的(足母)甲瓣移植修復拇指甲床缺損的臨床應用［J］．中華顯微外科雜志，2012，35(2):162-163．

［6］王力剛，黃金河．自體真皮移植修復甲床缺損的臨床初步研究［J］．中華手外科雜志，2012，28(1):39-40．

［7］賈赤宇，柴家科．以循證醫(yī)學的視角分析我國目前創(chuàng)面修復領域的不足及改進對策［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(4):379-381．