姜恩澤 葛翼華 沈愷穎

上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心骨科，上海 200127

指骨頸骨折是一種相對少見的手部骨折，好發(fā)于兒童［1］。與其他兒童手部骨折相比，若未得到妥善治療，兒童指骨頸骨折更易出現(xiàn)骨不連、骨慢連、指骨頭缺血性壞死及骺板早閉等嚴重并發(fā)癥［2－4］。Al-Qattan根據(jù)骨折是否移位及骨折斷端間是否存在骨性接觸，將指骨頸骨折分為3型［3］。Ⅰ型指骨頸骨折為無移位的指骨頸骨折，這類骨折相對穩(wěn)定，多可采用石膏固定保守治療［4］。Ⅲ型指骨頸骨折為斷端無骨性接觸的移位骨折，通常采用背側入路切開復位內(nèi)固定手術治療［5］。Ⅱ型指骨頸骨折的治療選擇相對復雜，由于骨折遠折端骨塊較小，且容易圍繞側副韌帶發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，這類骨折多需要復位后內(nèi)固定。相較于切開復位，閉合復位內(nèi)固定手術具有創(chuàng)傷較小、對指骨頭血供影響小等優(yōu)勢。因而對于閉合復位能夠?qū)崿F(xiàn)復位滿意的Ⅱ型指骨頸骨折，應優(yōu)先考慮采用閉合復位后內(nèi)固定治療［6］。

傳統(tǒng)的指骨骨折閉合復位內(nèi)固定方法中，經(jīng)皮克氏針交叉固定較為常用。但對于Ⅱ型指骨頸骨折而言，一方面遠端骨折塊體積較小，交叉克氏針固定存在困難；另一方面，Ⅱ型指骨頸骨折相對不穩(wěn)定，在置入克氏針的過程中及固定后，穩(wěn)定性難以維持。針對這些技術困難，Paksima等［7］率先報道了閉合復位后采用單枚克氏針髓內(nèi)穿梭內(nèi)固定技術并應用于成人指骨頸骨折的治療經(jīng)過。本研究旨在探討閉合復位單枚克氏針髓內(nèi)穿梭內(nèi)固定法治療兒童Ⅱ型指骨頸骨折的臨床療效。

材料與方法

一、臨床資料

以上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心骨科自2017年1月至2019年1月收治的13例采用單枚克氏針髓內(nèi)穿梭法閉合復位內(nèi)固定手術治療的兒童Al-QattanⅡ型指骨頸骨折患兒為研究對象。手術指征：①骨折線位于指骨頸伴遠端骨折移位，但仍存在骨折端骨性接觸；②骨折僅累及指骨頸，指骨頭完整。病例納入標準：①14歲以下；②影像學資料及臨床資料完善；③規(guī)律隨訪至骨折愈合，內(nèi)固定取出。排除標準：①存在骨代謝基礎疾病（如成骨不全骨、黏多糖病、佝僂病等）；②存在患指既往手術史；③開放性骨折；④骨折累及指骨其他部位的復合傷。本研究根據(jù)指骨頸骨折Al-Qattan分型將Ⅱ型指骨頸骨折分為4個亞型：Ⅱa型，為指骨頸橫行骨折；Ⅱb型，為指骨頸斜行骨折；Ⅱc型，為遠端骨折塊在背側或側方有一斜行凸起；Ⅱd型，多見于幼兒，為指骨頸遠端的小骨折片骨折。

二、手術方法

對于中節(jié)指骨的指骨頸骨折，首先閉合復位指骨頸骨折，C臂機透視下確認骨折復位滿意后，充分屈曲近端和遠端指間關節(jié)以維持復位。根據(jù)患兒年齡及髓腔寬度選取直徑1.0～1.6 mm的克氏針，從遠端經(jīng)皮打入中節(jié)指骨的指骨頭（圖1A），接著沿中節(jié)指骨長軸逆行打入，穿過骨折線固定中節(jié)指骨。繼續(xù)向近端打入克氏針，使其依次穿過中節(jié)指骨的基底部、近端指間關節(jié)及近節(jié)指骨的指骨頭，從近節(jié)指骨頭的背側穿出皮外（圖1B）。將從近端穿出皮外的克氏針針頭逐漸向近端退出，直至遠端的克氏針針尾退至中節(jié)指骨遠端關節(jié)面以內(nèi)后（圖1C），伸直遠端指間關節(jié)。向遠端反向打入克氏針，使克氏針針尾貫穿遠端指間關節(jié)并縱向貫穿遠節(jié)指骨后從指尖穿出至皮外（圖1D）。再次從指尖處的克氏針針尾處將克氏針向遠端退出，直至近端的克氏針針頭退至中節(jié)指骨的近端關節(jié)面以內(nèi)。再次C臂透視確認骨折復位滿意，內(nèi)固定在位牢靠后，處理針尾（圖1E）。

圖1 單枚克氏針髓內(nèi)穿梭內(nèi)固定法示意圖Fig.1 Engaging single K-wire on reduced phalangeal head with DIP joint maximally flexed

對于近節(jié)指骨的指骨頸骨折，也采用上述方法用單枚克氏針髓內(nèi)穿梭固定。術后石膏制動4～6周，攝片復查見骨折線模糊、骨折處骨性愈合后取出克氏針內(nèi)固定，開始功能鍛煉。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理。手術時間、手術時長、骨折愈合時間、內(nèi)固定取出時間、術后指間關節(jié)功能及功能恢復時間、術后兒童改良DASH評分等服從正態(tài)分布的計量指標以±s表示。

結 果

13例患兒平均手術年齡（7.5±4.1）歲。術中平均用時（11.1±6.2）min，平均C臂透視（8.3±5.8）次。13例均于術后獲得滿意骨折復位及內(nèi)固定后出院（圖2，圖3）。

圖2 3歲男性右食指近節(jié)指骨頸骨折Ⅱb型患兒圖片 A、B：X線片示右食指近節(jié)指骨頸骨折Ⅱb型；C、D：術后6個月X線片示骨性愈合良好，紅色箭頭示患指近節(jié)指骨頭輪廓恢復良好；E、F、G：術后6個月外觀照提示近節(jié)指間關節(jié)活動恢復正常Fig.2 3-year-old boy with typeⅡb fracture of proximal phalanx of right index finger

圖3 9歲女性右食指近節(jié)指骨頸骨折Ⅱc型患兒圖片 A、B：X線片示右食指近節(jié)指骨頸骨折；C、D：術后3個月，骨折愈合良好，指骨頭輪廓好，無壞死，功能恢復Fig.3 A 9-year-old woman with a fracture of proximal phalanx of right index finger，typeⅡc

13例術后平均隨訪10.5個月，至最后一次隨訪所有骨折均獲得良好愈合，骨折平均愈合時間（4.2±1.1）周，平均于術后（5.1±1.2）周取出內(nèi)固定，內(nèi)固定取出后平均（3.5±1.5）周骨折遠端指間關節(jié)達到無痛屈伸活動。僅有1例患指殘余輕度旋轉(zhuǎn)畸形，無一例出現(xiàn)骨不連、骨慢連、指骨頭缺血性壞死及骺板早閉等并發(fā)癥。術后平均改良DASH評分1.7分，顯示功能預后良好。

討 論

指骨頸骨折根據(jù)不同的Al-Qattan分型可選擇不同的治療策略。對于Ⅰ型指骨頸骨折，通?？刹捎檬喙潭?～4周的保守治療方案；對于能夠配合保守治療的青少年，也可采用手指夾板作為制動固定手段［8］；對于Ⅱ型指骨頸骨折，通常采用閉合復位克氏針內(nèi)固定［9］；對于Ⅲ型指骨頸骨折，可首先采用閉合撬撥復位克氏針內(nèi)固定治療，若不能達到滿意的復位效果，可采取切開復位；對于擠壓傷軟組織條件不佳者，骨折后側副韌帶是指骨頭的唯一血供，切開時易造成二次醫(yī)源性損傷，影響指骨頭血供，故須謹慎采取切開復位［10］；對于開放性指骨頸骨折，也可經(jīng)由開放性創(chuàng)口行切開復位術［11］。

由于指骨頸骨折的骨折線遠端為指骨頭，遠端骨塊體積小且臨近關節(jié)，因而相對難以通過傳統(tǒng)交叉克氏針法獲得穩(wěn)定而牢固的復位內(nèi)固定。本研究所用單枚克氏針髓內(nèi)固定方法最初于2011年被報道，應用于成人中節(jié)指骨頸骨折，術中采用單枚克氏針固定骨折遠端指間關節(jié)以增加穩(wěn)定性，操作簡便，術后隨訪效果良好［9］。Karl等［12］首次報道將該技術應用于4例骨骼未成熟的兒童指骨頸骨折患者治療，手術效果優(yōu)良，無并發(fā)癥。采用單枚克氏針固定遠端骨折塊相對簡便，可減少反復調(diào)整克氏針內(nèi)固定而對指骨頭骨塊造成的損傷。經(jīng)指間關節(jié)的髓內(nèi)固定可增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，減小指骨頭骨塊移位的可能。

本研究中采用的單枚克氏針髓內(nèi)穿梭固定法適用于僅累及指骨頸而指骨頭完整的指骨頸骨折。對于累及關節(jié)內(nèi)伴有移位的骨折及指間關節(jié)或掌指關節(jié)屈伸受限的患兒則不適用。依據(jù)患兒的年齡及髓腔寬度，本研究中采用的克氏針直徑為1.0～1.6 mm不等。由于單枚克氏針髓內(nèi)穿梭固定法中，克氏針跨指間關節(jié)固定，因而內(nèi)固定時間不宜過長，且術后需結合合理的關節(jié)功能康復訓練以防指間關節(jié)僵硬。與克氏針交叉固定相比，單枚克氏針貫穿固定的抗旋轉(zhuǎn)能力相對較差，需確保術中已完成旋轉(zhuǎn)畸形的糾正，術后結合石膏制動，以減少旋轉(zhuǎn)畸形。本研究中僅有1例患指殘余輕度旋轉(zhuǎn)畸形，患指功能良好，予隨訪觀察。

本研究雖然基本達到了預期的研究目的，但仍然存在以下局限性：首先，本研究為單中心回顧性的系列病例報告；其次，本研究病例相對較少，統(tǒng)計結果可能存在一定偏倚。因此對于此類手術方法的進一步評價還有賴于未來較大規(guī)模的隨機對照研究或隊列研究。

綜上，對于兒童及青少年的Ⅱ型指骨頸骨折，單枚克氏針髓內(nèi)穿梭法閉合復位內(nèi)固定手術是一種操作簡便且安全有效的治療手段。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為姜恩澤，論文調(diào)查設計為沈愷穎、姜恩澤，數(shù)據(jù)收集與分析為姜恩澤、葛翼華，論文結果撰寫為沈愷穎、姜恩澤，論文討論分析為沈愷穎