寧 辰，朱東波，龔 輝，王 建，崔世濤，施沈平

鈍性脾損傷(blunt splenic injury，BSI)非手術(shù)治療(non-operative management，NOM)的應(yīng)用越來(lái)越受到業(yè)內(nèi)認(rèn)同，保脾的初衷是為了避免脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染(overwhelming postsplenectomy infection，OPSI)。同時(shí)，非手術(shù)治療的成功也避免了與剖腹手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。然而，非手術(shù)治療可能也潛在地增加了與非手術(shù)治療失敗相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率。早期識(shí)別非手術(shù)治療失敗高?；颊?，對(duì)于預(yù)測(cè)這種風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。因此，筆者回顧性評(píng)估了我院2011年11月～2014年3月連續(xù)收治的BSI患者NOM的結(jié)果，并確定NOM失敗的危險(xiǎn)因素。

臨床資料

1 一般資料

選擇2011年11月～2014年3月南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診外科的BSI成人患者進(jìn)行回顧性調(diào)查研究。非手術(shù)治療入選標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)收縮壓＞90mmHg或經(jīng)短時(shí)間補(bǔ)液后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;(2)脈搏＜130次/min;(3)B超、CT檢查脾挫傷程度為Ⅰ～Ⅲ級(jí);(4)排除需急診手術(shù)的腹內(nèi)合并傷;(5)無(wú)凝血機(jī)制障礙;(6)非病理性脾破裂;(7)就診后非手術(shù)治療必須在6h以上。本組110例中符合上述標(biāo)準(zhǔn)者58例，占同期收治所有BSI的52．7%(58/110);其中男性36例，女性22例;年齡17～89歲，平均(43．4±15．1)歲，其中55歲以上者11例，占同期55歲以上所有BSI的57．9%(11/19)，平均(67．2±9．8)歲。損傷原因:道路交通傷31例，跌倒傷11例，墜落傷10例，其他傷6例。傷后8h內(nèi)入院32例，8～24h入院16例，24h以上入院10例。

2 損傷評(píng)分

全身?yè)p傷程度根據(jù)2005年版簡(jiǎn)明損傷分級(jí)法(abbreviated injury scale，AIS)采用損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury seveoity score，ISS)或新的損傷嚴(yán)重度評(píng)分(new injury severity score，NISS)評(píng)估，鈍性脾損傷程度采用1990年版美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)器官損傷分級(jí)評(píng)估。腹內(nèi)積血程度通過(guò)CT掃描或B超(腹部創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估方案)評(píng)定:(1)少量:1～2個(gè)間隙(＜250ml);(2)中量:2～4個(gè)間隙(250～500ml);(3)大量:＞4個(gè)間隙(＞500ml)。

3 非手術(shù)治療措施

(1)絕對(duì)臥床休息1～2周;(2)禁食，持續(xù)胃腸減壓2～3d;(3)快速補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量及維持水、電解質(zhì)平衡，但避免血壓偏高。部分病例輸紅細(xì)胞2～5U;(4)合理使用止血藥物及抗生素預(yù)防感染;(5)監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征變化;(6)處理合并傷;(7)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容及尿量情況;(8)定期復(fù)查B超和(或)CT。在非手術(shù)治療觀察過(guò)程中，若患者出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或發(fā)展成為不穩(wěn)定、或因脾損傷需大量輸血、或出現(xiàn)腹膜刺激征時(shí)，則立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

4 病例分組及觀察指標(biāo)

BSI患者按照計(jì)劃性非手術(shù)治療是否再剖腹手術(shù)分為非手術(shù)治療失敗組(fNOM，14例)和非手術(shù)治療成功組(sNOM，44例)。根據(jù)文獻(xiàn)和臨床觀察結(jié)果，選擇可能影響B(tài)SI患者非手術(shù)治療結(jié)果的15個(gè)因素來(lái)進(jìn)行分析，包括:性別、年齡、致傷機(jī)制、脈搏(P)、收縮期血壓(SBP)、休克指數(shù)、血細(xì)胞比容(HCT)、Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)、修訂創(chuàng)傷評(píng)分(revised trauma score，RTS)、腹內(nèi)積血、美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)脾損傷分級(jí)、損傷嚴(yán)重度分級(jí)(ISS)、新的損傷嚴(yán)重度評(píng)估系統(tǒng)(NISS)、輸注紅細(xì)胞(RBC)、住院時(shí)間，并觀察失敗組患者非手術(shù)治療至剖腹手術(shù)的時(shí)間分布和指征。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

影響B(tài)SI患者非手術(shù)治療結(jié)果的預(yù)測(cè)因素量化賦值見(jiàn)表1。應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，采用單因素和多因素Logistic回歸分析自變量和因變量非手術(shù)治療結(jié)果之間的關(guān)系。分類(lèi)資料以構(gòu)成比表示;定量資料若服從正態(tài)分布，以ˉx±s表示;否則，以中位數(shù)及四分位數(shù)間距(IQR)表示。分類(lèi)資料兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，定量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 影響鈍性脾挫傷患者非手術(shù)治療結(jié)果的預(yù)測(cè)因素

結(jié) 果

1 單因素分析

通過(guò)對(duì)非手術(shù)治療失敗組和成功組患者對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致BSI患者非手術(shù)治療失敗的相關(guān)因素有:休克指數(shù)(P=0．003)、腹內(nèi)積血(P=0．000)、AAST脾損傷分級(jí)(P=0．000)、ISS(P=0．032)、NISS(P=0．048)、輸注RBC(P=0．000)、住院時(shí)間(P=0．049)，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而性別、年齡、致傷機(jī)制、P、SBP、HCT、GCS、RTS兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見(jiàn)表2。

2 多因素分析

將上述在單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)變量引入Logistic回歸模型進(jìn)行分析，顯示導(dǎo)致BSI患者非手術(shù)治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有:AAST脾損傷分級(jí)≥3級(jí)(OR:24．262;P=0．021)、腹內(nèi)積血≥中量(OR:11．025;P=0．027)、輸注RBC＞4U(OR:14．925;P=0．034)，見(jiàn)表3。若這3個(gè)因素都存在，預(yù)測(cè)失敗率為92．9%;若沒(méi)有這些因素，成功率為95．5%。

表2 成人鈍性脾損傷患者非手術(shù)治療成功組與失敗組的相關(guān)因素比較

表3 多因素Logistic回歸分析NOM失敗的危險(xiǎn)因素

3 非手術(shù)治療至剖腹手術(shù)的時(shí)間分布和指征

BSI患者計(jì)劃性非手術(shù)治療失敗率為24．14%(14/58)。其中64．29%(9例)發(fā)生在48h內(nèi)(6例發(fā)生在12～24h)，5d后又出現(xiàn)一個(gè)高峰，達(dá)到28．57%(4例，圖1)。

在這些非手術(shù)治療失敗的患者中，剖腹手術(shù)指征:腹內(nèi)積血增多(50%)，急性血流動(dòng)力學(xué)代償失調(diào)(28．57%)，HCT減少(14．28%)，原有腹痛加重(21．43%)，新出現(xiàn)腹痛(7．14%)，懷疑有其它腹內(nèi)損傷(7．14%)。有些患者有多個(gè)剖腹手術(shù)指征(圖2)。剖腹探查結(jié)果提示:早期(＜48h)非手術(shù)治療失敗原因?yàn)榛顒?dòng)性出血和早期再出血以及脾損傷分級(jí)的誤判，晚期(＞48h)非手術(shù)治療失敗原因多為遲發(fā)性脾臟包膜下血腫破裂。

圖1 鈍性脾損傷非手術(shù)治療失敗時(shí)間分布

圖2 非手術(shù)治療失敗剖腹手術(shù)指征

討 論

鈍性脾損傷非手術(shù)治療現(xiàn)已成為許多創(chuàng)傷中心的醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。避免外科手術(shù)和脾切除術(shù)后敗血癥是非手術(shù)治療明顯的優(yōu)點(diǎn)，然而，其適應(yīng)證和安全性方面仍有較多爭(zhēng)議。雖然患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和無(wú)需急診手術(shù)的腹內(nèi)合并傷是決定早期處理的主導(dǎo)因素，但其他因素對(duì)非手術(shù)治療結(jié)果的影響，如患者年齡、合并損傷、ISS、GCS評(píng)分、脾損傷的嚴(yán)重程度、腹內(nèi)出血量、需要輸血的數(shù)量及住院觀察的時(shí)間等較難界定。有關(guān)多因素的作用，也缺乏統(tǒng)一的共識(shí)。

已確定脾損傷分級(jí)和腹腔積血程度與非手術(shù)治療失敗存在相關(guān)性［1-2］。Velmahos等［2］報(bào)道脾損傷≥3級(jí)的患者，非手術(shù)治療失敗率顯著增高，達(dá)73%。Peitzman等［3］發(fā)現(xiàn)腹腔積血程度與非手術(shù)治療成功負(fù)相關(guān)。然而，Renzulli等［4］證明高等級(jí)的脾損傷和腹腔積血程度并不是非手術(shù)治療失敗的預(yù)測(cè)因子。另外，B?yük等［5］發(fā)現(xiàn)，脾損傷患者在24h內(nèi)輸血＞2U的患者常非手術(shù)治療失敗。我們的研究顯示，脾損傷≥3級(jí)、中量或大量腹腔積血在非手術(shù)治療成功與失敗組中差異有顯著性意義，入院24h內(nèi)輸血＞4U的患者往往非手術(shù)治療失敗。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)脾損傷≥3級(jí)、中量或大量腹腔積血和輸血＞4U是非手術(shù)治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。若這3個(gè)因素都存在，預(yù)示失敗率為92．9%;若沒(méi)有這些因素，成功率為95．5%。

在過(guò)去，55歲以上的脾損傷患者不推薦行非手術(shù)治療［6］。Rodrigues等［7］認(rèn)為隨著年齡的增加，脾臟包膜的彈性降低，而脾實(shí)質(zhì)的血管收縮受限。脾擴(kuò)張受限可能導(dǎo)致老人脾臟非手術(shù)治療失敗。最近的一些研究已經(jīng)證實(shí)，在非手術(shù)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)方面，55歲以上和較年輕的患者之間沒(méi)有差異，年齡并不影響B(tài)SI非手術(shù)治療的結(jié)果［8］。本研究也顯示，在非手術(shù)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)方面兩組沒(méi)有年齡差異。

ISS是目前應(yīng)用最廣泛的解剖學(xué)創(chuàng)傷評(píng)分方法。Bee等［9］和Malhotra等［10］報(bào)道ISS是脾損傷非手術(shù)治療失敗的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。然而，ISS不能充分反映腹部多臟器損傷情況;Osler等［11］在ISS基礎(chǔ)上于1997年提出了NISS。幾項(xiàng)研究已經(jīng)明確在預(yù)測(cè)愈后方面，NISS較ISS準(zhǔn)確率提高，計(jì)算方法也簡(jiǎn)便［12］。在我們的研究中，fNOM組ISS和NISS在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著高于sNOM組，但在多因素Logistic回歸分析中，它們都不是非手術(shù)治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

GCS評(píng)分作為迅速、準(zhǔn)確評(píng)估顱腦損傷傷情及判斷預(yù)后的指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用于臨床。Shapiro等［13］表示，腦神經(jīng)損傷合并肝、脾或腎鈍性傷的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者進(jìn)行非手術(shù)治療，成功率90%以上，并指出正常、輕度至中度和嚴(yán)重腦損傷患者之間延遲剖腹手術(shù)或生存率沒(méi)有差異。然而，非手術(shù)方法在精神狀態(tài)受損較多的患者應(yīng)用往往較少:GCS評(píng)分≥15分約71%，GCS評(píng)分8～14分為62%，GCS評(píng)分≤7分僅50%。在我們的研究中，GCS評(píng)分最低12分，GCS評(píng)分兩組沒(méi)有差別。

最近，一些研究發(fā)現(xiàn)，鈍性脾損傷非手術(shù)治療失敗與住院時(shí)間顯著增加有關(guān)，該患者人群死亡率增加［3］。而單純性實(shí)質(zhì)器官損傷患者非手術(shù)治療比手術(shù)治療者住院時(shí)間顯著縮短，雖然非手術(shù)治療組遭受的傷害更嚴(yán)重［14］。同樣，在我們的研究中，fNOM組較sNOM組住院時(shí)間長(zhǎng)。在實(shí)際工作中，這可能與患者不能遵照醫(yī)囑有關(guān)，患者在接受非手術(shù)治療后期往往不能遵照醫(yī)囑絕對(duì)臥床，出現(xiàn)下床活動(dòng)、跌倒等二次打擊，本組有2例。

本研究對(duì)失敗病例回顧性分析顯示，成人鈍性脾損傷非手術(shù)治療早期(＜48h)失敗者達(dá)64．29%，主要原因?yàn)榛顒?dòng)性出血和早期再出血以及脾損傷分級(jí)的誤判。晚期(＞48h)失敗的占35．71%，遲發(fā)性脾臟包膜下血腫破裂是失敗的主要原因。因此在進(jìn)行非手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征，動(dòng)態(tài)B超監(jiān)測(cè)腹腔積液量，正確判斷是否存在活動(dòng)性出血。復(fù)查CT，如發(fā)現(xiàn)有脾臟體積形態(tài)和血腫的逐漸增大，或出現(xiàn)“外傷性假性動(dòng)脈瘤”改變，應(yīng)高度警惕遲發(fā)性脾破裂可能，相應(yīng)延長(zhǎng)患者絕對(duì)臥床時(shí)間和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)時(shí)間，做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。

總之，非手術(shù)治療是成人鈍性脾損傷一種有效的治療選擇，但并不是所有患者都適合非手術(shù)治療。危險(xiǎn)因素如AAST脾損傷分級(jí)、腹內(nèi)積血程度、需要輸血量的增加可能有助于早期識(shí)別fNOM的高?；颊撸@些患者可能受益于更密切的監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)。

［1］Bhangu A，Nepogodiev D，Lal N，et al．Meta-analysis of predictive factors and outcomes for failure of non-operative management of blunt splenic trauma［J］．Injury，2012，43(9):1337-1346．

［2］Velmahos GC，Chan LS，Kamel E，et al．Nonoperative management of splenic injuries:have we gone too far［J］．Arch Surg，2000，135(6):674-681．

［3］Peitzman AB，Heil B，Rivera L，et al．Blunt splenic injury in adults:multi-institutional study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma［J］．JTrauma，2000，49(2):177-187．

［4］Renzulli P，Gross T，Schnüriger B，et al．Management of blunt injuries to the spleen［J］．Br J Surg，2010，97(11):1696-1703．

［5］B?yük A，GümüüM，?nder A，et al．Splenic injuries:factors affecting the outcome of non-operative management［J］．Eur J Trauma Emerg Surg，2012，38(3):269-274．

［6］Bala M，Edden Y，Mintz Y，et al．Blunt splenic trauma:predictors for successful non-operative management［J］．Isr Med Assoc J，2007，9(12):857-861．

［7］Rodrigues CJ，Sacchetti JC，Rodrigues AJ Jr．Age-related changes in the elastic fiber network of the human splenic capsule［J］．Lymphology，1999，32(2):64-69．

［8］Bhullar IS，F(xiàn)rykberg ER，Siragusa D，et al．Age does not affect outcomes of nonoperative management of blunt splenic trauma［J］．JAm Coll Surg，2012，214(6):958-964．

［9］Bee TK，Croce MA，Miller PR，et al．Failures of splenic nonoperative management:is the glass half empty or half full［J］．J Trauma，2001，50(2):230-236．

［10］Malhotra AK，Latifi R，F(xiàn)abian TC，et al．Multiplicity of solid organ injury:influence on management and outcomes after blunt abdominal trauma［J］．J Trauma，2003，54(5):925-929．

［11］Osler T，Baker SP，Susan P，et al．Amodification of the injury severity score that both improves accuracy and scoring［J］．JTrauma，1997，43(6):922-925．

［12］Husum H，StradaG．Injury severity score versus new injury severity score for penetrating injuries［J］．Prehosp Disaster Med，2002，17(1):27-32．

［13］Shapiro MB，Nance ML，Schiller HJ，et al．Nonoperative management of solid abdominal organ injuries from blunt trauma:impact of neurologic impairment［J］．Am Surg，2001，67(8):793-796．

［14］Demetriades D，Hadjizacharia P，Constantinou C，et al．Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries［J］．Ann Surg，2006，244(4):620-628．