沈 彥，王朝陽，吳興旺，彭 林，程李鋒，包愛敏，林 杰

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，大部分病例適于手術(shù)治療，并發(fā)癥的發(fā)生常由于手術(shù)暴露困難、骨質(zhì)疏松以及干骺端或(和)關(guān)節(jié)面粉碎等因素所致。相關(guān)問題包括手術(shù)入路及固定策略的選擇、尺神經(jīng)的處理以及實施異位骨化預(yù)防措施的指征等。本研究收集我院2012年8月～2013年7月肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，分別采用不同的手術(shù)入路及內(nèi)固定放置手術(shù)治療，對臨床療效進(jìn)行回顧性分析對比，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

收集2012年8月～2013年7月在我院治療的49例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，其中男性30例，女性19例;年齡22～67歲，平均(37±3．4)歲。左側(cè)21例，右側(cè)28例。道路交通傷22例，高處墜落傷13例，摔傷14例。所有病例均為新鮮閉合性骨折，無血管損傷及尺神經(jīng)癥狀;手術(shù)時間為傷后5～11d，平均(6±1．7)d。其中合并顱腦損傷2例，腹部損傷1例，橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，跟骨骨折1例，胸腰椎骨折1例。所有病例按手術(shù)方法分為4組，肱三頭肌劈開入路+雙鎖定鋼板垂直放置(A組)15例(C1型5例、C2型6例、C3型4例);肱三頭肌劈開入路+雙鎖定鋼板平行放置(B組)12例(C1型3例、C2型5例、C3型4例);鷹嘴截骨入路+雙鎖定鋼板垂直放置(C組)13例(C1型6例、C2型4例、C3型3例);鷹嘴截骨入路+雙鎖定鋼板平行放置(D組)9例(C1型3例、C2型4例、C3型2例)。各組的骨折類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均行長臂石膏托固定制動，予局部冰敷24h，脫水處理3d，合并顱腦、腹部損傷患者先急診處理危重病情，病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。所有患者術(shù)前均行肘關(guān)節(jié)CT三維重建。

3 手術(shù)方法

麻醉方式選用臂叢或全身麻醉，取仰臥位或側(cè)臥位，術(shù)中使用消毒止血帶。

3.1 A、B組 肱三頭肌縱形劈開入路采用肘后側(cè)正中縱形切口，解剖出尺神經(jīng)后牽開予以保護(hù)，經(jīng)肱三頭肌正中切開并銳性剝離尺骨鷹嘴上腱性部分，向兩側(cè)牽開后暴露骨折斷端(圖1)。骨折復(fù)位按照“先關(guān)節(jié)面后骨折端”原則，先將滑車或肱骨小頭解剖復(fù)位，用克氏針臨時固定，使髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?，然后再?fù)位髁上骨折端。術(shù)中注意肱骨遠(yuǎn)端呈30°前傾，于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)柱后緣或外緣骨嵴采用鎖定鋼板固定，雙鋼板呈垂直(A組)或平行(B組)放置，必要時髁間骨折另采用1枚拉力螺釘固定(圖2)，術(shù)后常規(guī)將尺神經(jīng)前置于皮下脂肪層。注意將剝離的肱骨三頭肌腱性部分縫回尺骨鷹嘴。

3.2 C、D組 尺骨鷹嘴截骨入路肘后正中縱形切口，保護(hù)尺神經(jīng)，擺鋸行尺骨鷹嘴V形截骨，保留尺骨半月狀切跡關(guān)節(jié)面，肱三頭肌擴(kuò)張部連同尺骨鷹嘴一同向近端翻轉(zhuǎn)，充分暴露肱骨遠(yuǎn)端骨折端。復(fù)位及固定方式同A、B組，鋼板放置C組同A組，D組同B組。肱骨遠(yuǎn)端骨折固定后，對截下的尺骨鷹嘴進(jìn)行復(fù)位固定。固定方法為尺骨鷹嘴解剖鋼板(圖3)或2枚平行克氏針、拉力螺釘髓內(nèi)固定+張力帶。

4 術(shù)后處理

術(shù)后均放置皮片或半管引流，48h后拔除，常規(guī)使用預(yù)防性抗生素3～5d，術(shù)后不使用外固定，第2天即開始行肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，所有病例未行預(yù)防異位骨化處理。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)肘關(guān)節(jié)改良Cassebaum評分系統(tǒng)，優(yōu):伸肘15°，屈肘130°，無疼痛及功能障礙;良:伸肘30°，屈肘90°～120°，輕度疼痛及輕度功能障礙;可:伸肘40°，屈肘90°～120°，活動時疼痛，中度功能障礙;差:伸肘40°，屈肘＜90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重功能障礙。

圖1 不同的手術(shù)入路及內(nèi)固定放置方式。a．肱三頭肌劈開入路;b．尺骨鷹嘴截骨入路;c．雙鋼板垂直放置(肱三頭肌劈開入路下);d．雙鋼板平行放置(尺骨鷹嘴截骨入路下)

圖2 肱骨遠(yuǎn)端C2型骨折肱三頭肌劈開入路行雙鋼板平行放置內(nèi)固定治療。a、b．術(shù)前正側(cè)位片;c、d．術(shù)后正側(cè)位片

圖3 肱骨遠(yuǎn)端C2型骨折尺骨鷹嘴截骨入路行雙鋼板平行放置內(nèi)固定治療。a、b．術(shù)前CT三維重建片;c、d．術(shù)后正側(cè)位片

6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13．0數(shù)據(jù)分析軟件包處理，均數(shù)比較用單因素方差分析，多個率的比較用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0．05。

結(jié) 果

所有病例獲得隨訪10～21個月，平均(18±1．4)個月，各組未出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀病例，C組出現(xiàn)1例骨延遲愈合，D組出現(xiàn)1例異位骨化，見表1。

表1 49例成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折不同術(shù)式療效情況(ˉx±s)

討 論

1 術(shù)前影像學(xué)評估的重要性

Doornberg等［1］比較了三維CT重建與二維CT加X線片在肱骨遠(yuǎn)端骨折分型和制定治療策略的作用，報道稱應(yīng)用CT三維重建技術(shù)在骨折分型中可增加醫(yī)師間的統(tǒng)一性，并可在治療決策上增加準(zhǔn)確性。筆者同樣認(rèn)為對于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，CT三維重建有助于確定骨折的分型，特別是對肱骨髁間骨折的顯示遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于平片，這對制定術(shù)前計劃及指導(dǎo)手術(shù)方案至關(guān)重要。

2 手術(shù)入路的選擇

解剖學(xué)研究表明，肱三頭肌縱形劈開入路不能充分暴露關(guān)節(jié)面，鷹嘴截骨入路對關(guān)節(jié)面的顯露視野更佳［2］。然而，多項回顧性對照研究顯示肱三頭肌劈開入路與鷹嘴截骨入路在功能效果方面無顯著差異［3-5］。在一項對兩種入路的回顧性對照研究中，McKee等［3］指出無論是主觀肌肉力量測試還是在“臂-肩-手殘障”功能評分等方面，二者得出的結(jié)果相同，但鷹嘴截骨入路手術(shù)的鷹嘴截骨處的不愈合率為0～9%。筆者研究中未出現(xiàn)尺骨鷹嘴截骨處不愈合病例，同樣證實了應(yīng)用肱三頭肌劈開入路獲得的功能效果與鷹嘴截骨入路無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，筆者建議手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)肱骨髁間骨折處理的復(fù)雜程度及術(shù)者熟悉程度選擇。

3 內(nèi)固定物的放置

自從20世紀(jì)80年代AO雙鋼板技術(shù)引入肱骨遠(yuǎn)端骨折端固定手術(shù)中，手術(shù)治療的效果得以明顯改善，其治療原則包括解剖復(fù)位及雙鋼板堅強(qiáng)固定。通過生物力學(xué)試驗研究，在內(nèi)外向側(cè)屈、前后向屈曲以及扭轉(zhuǎn)等方面均證實AO推薦的雙鋼板牢固性最佳［6］。骨折的手術(shù)順序一般為解剖復(fù)位骨折，關(guān)節(jié)面及骨干的鋼板堅強(qiáng)固定，但對于鋼板放置的最佳方向和位置尚有爭議。其焦點主要集中在每個柱相互垂直放置鋼板還是在內(nèi)、外髁上脊平行放置鋼板。在一項包括35例患者的前瞻性隨機(jī)對照研究中，對垂直與平行放置鋼板進(jìn)行了比較［7］。盡管在2個治療組間未見明顯差別，但垂直鋼板固定組中2例出現(xiàn)骨不愈合，而平行鋼板固定組中無不愈合病例。在筆者的研究中，骨折延遲愈合病例同樣出現(xiàn)在鋼板垂直放置組，同時多項生物力學(xué)研究結(jié)果表明平行鋼板結(jié)構(gòu)在生物力學(xué)方面優(yōu)于垂直鋼板［8-9］，但并不能完全證明二者臨床相關(guān)愈合率的差異。筆者的建議是，如何放置鋼板取決于內(nèi)上髁的骨折情況，若內(nèi)上髁骨折程度較嚴(yán)重或存在屈肌總腱止點撕脫，將鎖定鋼板放置于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱骨嵴可獲得更牢固的固定，此外可根據(jù)術(shù)者及實際情況來選擇。

4 尺神經(jīng)前置

由于原發(fā)損傷或手術(shù)干預(yù)，肱骨遠(yuǎn)端骨折常并發(fā)尺神經(jīng)損傷。對于手術(shù)中尺神經(jīng)的處理尚有爭議，一些學(xué)者主張常規(guī)實施前置手術(shù)，也有學(xué)者建議單純原位減壓。Ruan等［10］對術(shù)前存在尺神經(jīng)癥狀的29例肱骨遠(yuǎn)端骨折患者隨機(jī)實施尺神經(jīng)皮下前置或原位減壓，結(jié)果顯示前置組的效果改善明顯。Vazquez等［11］回顧了兩組術(shù)前無尺神經(jīng)癥狀患者實施尺神經(jīng)前置或不做前置的效果情況。結(jié)果顯示術(shù)后尺神經(jīng)功能障礙的總體發(fā)生率為20%，兩組間無顯著差異。筆者的結(jié)論是，在其研究中尺神經(jīng)前置未表現(xiàn)保護(hù)性作用。關(guān)于這一課題的文獻(xiàn)報道還有某些矛盾之處，術(shù)前尺神經(jīng)功能檢查正常的肱骨遠(yuǎn)端骨折患者尺神經(jīng)的處理還是一個懸而未決的問題。本組所有病例術(shù)前均無尺神經(jīng)癥狀，術(shù)中予常規(guī)尺神經(jīng)前置處理，術(shù)后及隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)損傷病例出現(xiàn)，筆者建議是對于鋼板垂直放置的患者，鑒于內(nèi)側(cè)鋼板緊貼尺神經(jīng)，前置處理可能會減低神經(jīng)損傷發(fā)生率，若是平行放置鋼板，則不必常規(guī)前置尺神經(jīng)。

5 異位骨化的預(yù)防

對于肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療之后實施異位骨化預(yù)防措施的適應(yīng)證尚有爭議，一些學(xué)者推薦常規(guī)實施預(yù)防措施，而另有學(xué)者對于存在異位骨化發(fā)生風(fēng)險的患者選擇性地應(yīng)用預(yù)防措施。研究顯示肱骨骨折手術(shù)固定中不常規(guī)實施異位骨化的預(yù)防措施其癥狀性異位骨化的臨床相關(guān)發(fā)生率為0～21%［12］。本組病例均未常規(guī)進(jìn)行異位骨化預(yù)防處理，術(shù)后在D組中出現(xiàn)了1例異位骨化病例，該患者合并顱腦損傷且進(jìn)行了顱內(nèi)減壓手術(shù)。因此，筆者建議對于新鮮骨折可不常規(guī)進(jìn)行異位骨化預(yù)防，但對于存在異位骨化發(fā)生特異高風(fēng)險患者，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、延遲手術(shù)以及在內(nèi)固定手術(shù)之前實施手術(shù)等，可考慮行預(yù)防異位骨化治療。

6 關(guān)于骨愈合及功能障礙

研究顯示當(dāng)前的肱骨遠(yuǎn)端骨折雙鋼板固定表現(xiàn)出89%甚至100%［13］的優(yōu)良愈合率。然而，通過堅強(qiáng)鋼板不能實現(xiàn)對每個柱的堅強(qiáng)固定原則時，其骨不愈合率會顯著增加。當(dāng)發(fā)生骨不愈合時，植骨及選擇性肘關(guān)節(jié)松解是其可靠的治療措施［14］。本組病例中C組出現(xiàn)1例骨折延遲愈合病例，該患者在術(shù)后2個月復(fù)查時出現(xiàn)了部分內(nèi)固定失效的情況，給予石膏重新外固定4周，雖最終骨折愈合，但影響了關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，降低了預(yù)后功能評分。肱骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)堅強(qiáng)固定、早期功能活動鍛煉治療后，其平均肘關(guān)節(jié)屈伸弧度可望達(dá)到99°～112°［15］。對于功能效果及最終的屈曲弧度，多項研究［16-17］強(qiáng)調(diào)指出了早期功能活動鍛煉的重要性。本組病例術(shù)后第2天即開始行肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，平均功能優(yōu)良率達(dá)到81．3%，與國外的研究報道結(jié)果［18］接近。

總之，肱骨遠(yuǎn)端骨折對關(guān)節(jié)的影響較大，骨折也比較復(fù)雜，筆者應(yīng)根據(jù)骨折的類型、程度以及術(shù)者的經(jīng)驗等合理選擇手術(shù)入路及內(nèi)固定策略，盡量解剖復(fù)位，爭取能使肘關(guān)節(jié)功能獲得較好的恢復(fù)。本研究因樣本量較小，存在一定缺陷，尚需進(jìn)一步實施大樣本、多中心前瞻性研究以制定最佳的手術(shù)策略。

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