郭樹青, 萬立東, 李玉強(qiáng), 信金柱

手外科

自體真皮結(jié)合指(趾)甲床組織片修復(fù)甲床缺損78例分析

郭樹青, 萬立東, 李玉強(qiáng), 信金柱

目的 探討利用自體真皮結(jié)合傷指剩余甲床組織片移植治療甲床缺損的方法及療效。方法 對78例88指甲床缺損40%～90%，且均有骨外露的患者，利用自體真皮結(jié)合傷指的剩余甲床或切取自身足趾甲床結(jié)合移植于甲床缺損處，打包加壓包扎，術(shù)后2周拆線,觀察治療效果。結(jié)果 本組共78例88指，術(shù)后自體真皮結(jié)合甲床組織片移植均Ⅰ期成活，2例部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。新生甲板經(jīng)3～4個(gè)月，覆蓋修復(fù)甲床。隨訪6～12個(gè)月，88指中甲床恢復(fù)達(dá)優(yōu)良86指(占97.7%)，差2指(占2.2%)。 結(jié)論 采用自體真皮結(jié)合甲床組織片移植修復(fù)甲床缺損，方法簡單，取材方便，無甲分離及指甲質(zhì)脆等問題，效果理想，易于推廣應(yīng)用。

甲床缺損； 自體真皮結(jié)合指(趾)甲床組織片； 移植

甲床缺損在手外傷中較為常見，傳統(tǒng)的方法是采用廢棄的指甲床游離移植或采用自體足趾甲床游離移植，均取得了較好的療效。但臨床上往往無廢棄指可以利用，而取自體過多足趾甲床移植又會對供區(qū)造成一定的損害。目前，采用自體真皮修復(fù)甲床缺損，易出現(xiàn)甲分離或趾甲質(zhì)脆現(xiàn)象[1]。為此，自2013年3月至2014年4月，我們對78例88指甲床缺損的患者行Ⅰ期自體真皮結(jié)合甲床組織片移植術(shù)，術(shù)后甲板生長以及外觀接近正常，無甲分離或質(zhì)脆現(xiàn)象發(fā)生，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共78例患者(88指)。男性60例，女性18例；年齡18～48歲。其中，拇指12指，示指33指，中指22指，環(huán)指12指，小指9指。88指均為外傷所致甲床部分缺損，面積為40%～90%；缺損原因：刀割傷28指，壓砸傷40指，沖壓傷20指。就診時(shí)間10～30 min。急診當(dāng)天，均行Ⅰ期自體真皮結(jié)合甲床組織片移植術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。上氣壓止血帶，局部行清創(chuàng)術(shù)，用雙氧水洗必泰鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)面。

2.2 操作步驟 根據(jù)缺損面積的大小切取部分前臂內(nèi)或同指指背去表皮的真皮組織[1]，切取時(shí)要避免損傷皮膚的生發(fā)層。對超過70%的大面積缺損，選擇切取自體趾甲修復(fù)；對小面積缺損，利用殘存的甲床組織修復(fù)。用手術(shù)刀削切刃厚甲床組織片為1.0 mm×1.0 mm×0.5 mm的微粒，再將外露的指骨用0.1的克氏針鉆孔，放松止血帶，有鮮血流出后行植皮術(shù)；皮膚真皮以7-0線縫合，將甲根側(cè)與殘存甲床用10-0線對接縫合1、2針；然后將甲床組織片用顯微鑷移植到皮膚真皮生發(fā)層上，間距2.0～5.0 mm，覆蓋油紗布,其邊緣與周圍組織作間斷縫合，并留置長線，打包加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d；7～10 d拆除紗布包，每隔3 d換藥1次;換藥時(shí)，用替代甲板回植覆蓋，以保護(hù)好成活的甲床[2]。新生甲板平均2周長出，3～4個(gè)月覆蓋整個(gè)甲床。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪,觀察有無縱嵴、嵌甲、裂甲及甲分離現(xiàn)象。2.3 療效評定 根據(jù)呂桂欣等[3]的方法，對指甲損傷修復(fù)進(jìn)行療效評定：⑴外形(與健側(cè)對比)是否光滑平整，有無縱嵴、嵌甲、裂甲等；⑵甲上皮有無粘連和切跡；⑶甲體附著力；⑷有無過敏、疼痛癥狀。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，上述4條均達(dá)到要求；良，基本達(dá)到要求或1～2條次要內(nèi)容未達(dá)到要求；差，未達(dá)到要求。

3 結(jié)果

本組患者共78例88指。術(shù)后自體真皮結(jié)合甲床組織片移植均Ⅰ期成活，其中2例部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。隨訪6～12個(gè)月，88指中達(dá)優(yōu)良為86指(占97.7%；圖1～4)，差為2指(占2.2%)。殘余甲床與結(jié)合組織片銜接處痕跡不明顯，指甲無縱嵴、嵌甲、裂甲及甲分離現(xiàn)象；取足趾甲表層處無并發(fā)癥發(fā)生，效果滿意。

4 討論

指甲的真皮為甲床，是指甲生長的附著點(diǎn)，指甲依靠甲床提供必要的營養(yǎng)，具有支撐指尖及協(xié)助捏持等功能。傳統(tǒng)的方法是采用指骨鉆孔瘢痕愈合，因其愈合時(shí)間長，可致指甲生長不良而影響美觀；甲床行游離移植或斷層移植術(shù)[4]，雖然成活率高，但取材困難，對供區(qū)會造成一定的損害，而且需在放大鏡或顯微鏡下用刀切取[5]和小針細(xì)線縫合，不利于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。張春林和黃遠(yuǎn)清等[6-7]應(yīng)用微粒甲床組織片移植16例和應(yīng)用微粒甲床組織自體擴(kuò)增技術(shù)修復(fù)甲床缺損18例，獲得了良好的效果。但也有學(xué)者報(bào)道[8]，該法甲床移植的成活率僅為50%；帶蒂斷層甲床移植術(shù)[9]雖然能夠切取正常甲床瓣覆蓋缺損區(qū)，但是損傷正常甲床較多。甲床擴(kuò)大術(shù)[10]是將皺襞下的甲床裸露，達(dá)到增加甲床外形美觀的目的，但缺點(diǎn)是殘余甲床顯露較多。王立剛和黃金河[11]認(rèn)為，有些甲床缺損的手工勞動者，采用自體真皮修復(fù)易出現(xiàn)甲分離現(xiàn)象，考慮為真皮覆蓋甲床缺損后，出現(xiàn)瘢痕化，導(dǎo)致術(shù)后甲板生長不良[12]。因此，我們采用自體真皮結(jié)合指(趾)甲床組織片修復(fù)甲床缺損，甲體與甲床的附著力強(qiáng)，營養(yǎng)甲體充分，無縱嵴、嵌甲、裂甲及甲分離現(xiàn)象發(fā)生。其優(yōu)點(diǎn)：取材方便且簡單，全身隱蔽處均可取材；供區(qū)可直接縫合；能避免甲床缺損的瘢痕愈合及指甲營養(yǎng)不良和甲分離現(xiàn)象發(fā)生；可有效地利用殘存的甲床，避免損傷甲床的生發(fā)層。但術(shù)中須注意：⑴保留甲床下的骨膜，在殘存的甲粗隆骨髓腔鉆孔，建立有效的血液循環(huán)。⑵切取殘存或足趾甲床的薄層組織片時(shí)，切取勿過深，以免影響供區(qū)甲體的生長。⑶切取真皮時(shí)，先削去表皮層，再修剪顯露真皮乳頭層，將生發(fā)層向外與薄層甲床組織片復(fù)合移植。⑷將打包縫合線縫合在甲廓上，不宜過緊，以免影響有效的血液循環(huán)。⑸正確的清創(chuàng)、細(xì)致的甲床顯微外科縫合、替代甲板回植，均有利于甲床的成活。

圖1 甲床缺損指骨外漏 圖2 真皮帶點(diǎn)狀甲床表層移植 圖3 移植復(fù)合組織成活 圖4 術(shù)后6個(gè)月甲板生長及外觀正常

Fig 1 Bone exposure of nail bed defect. Fig 2 Grafting of punctiform nail bed epithallium in dermis. Fig 3 Survival of grafted composite tissue. Fig 4 Growth of nail with normal appearance after operation 6 months.

指甲再生來源于甲根和甲弧影下方的甲床，甲根處的甲床上皮較厚，由多層上皮細(xì)胞組成，細(xì)胞分裂活躍，稱為甲母質(zhì)或甲基質(zhì)，為甲的生長區(qū)。而甲體與甲床組織緊密相貼，能提供甲向遠(yuǎn)程生長的滑面，并且營養(yǎng)遠(yuǎn)端指甲，這一特點(diǎn)是皮膚組織不能替代的。我們有效地利用結(jié)合甲床組織片移植，解決了殘存甲床過少和其他指(趾)甲床出現(xiàn)副損傷的問題。因此，甲床微粒在轉(zhuǎn)化甲床組織中發(fā)揮了作用。既提供了甲板向前移動的基床，又提供了甲板的營養(yǎng)供給。在臨床中，雖然取得了一定的效果，但是對皮膚真皮結(jié)合甲床組織片移植細(xì)胞學(xué)的研究，尚缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)的客觀證據(jù)，有待于進(jìn)一步地研究。

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Repair of nail bed defects by autologous dermis combined with nail bed tissue in 78 cases

GUOShu-qing,WANLi-dong,LIYu-qiang,etal.

(HebeiHaixingCountyHospital,Cangzhou061200,China)

Objective To discuss the effect of autologous dermis combined with nail bed tissue patch on repairing nail bed defect. Methods About 40% to 90% of 88 finger nail bed defects (78 cases) were with bone exposure. The autologous dermis combined with residuary finger nail bed or nail bed tissue harvested from toe were grafted to repair the defects, pressure dressing was performed and the stitches were taken out at 2 weeks postoperatively and then therapeutic effects were observed. Results The grafted patches in 88 fingers nail bed tissue of 78 cases survived primarily except for 2 cases with partial necrosis which were healed after dressing. The nail bed was recovered by regenerate nail plate at 3 to 4 months. Postoperative follow-up was made for 6 to 12 months, excellent effect were 86 of 88 nail beds (97.7%). Conclusion Autologous dermis combined with graft of nail bed tissue patch is simple method to repair the nail bed defects with these advantages, like convenient harvest of nail bed tissue and without onycholysis and brittle nail. It is easy to spread.

Nail bed defect; Autologous dermis combined with nail bed tissue patch; Grafting

061200 河北 滄州，海興縣醫(yī)院 手外科

郭樹青(1968-)，男，河北滄州人，主治醫(yī)師.

萬立東，061200，海興縣醫(yī)院 手外科，電子信箱：937194509@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.009

R622

A

1673-7040(2015)01-0027-03

2014-09-10)