禤中寧 唐 寅 陳 潔 李賓毅

(廣西南寧市紅十字會醫(yī)院眼科，南寧市 530012)

我國白內(nèi)障是第一位的致盲眼病［1］，患病率為0．46%。白內(nèi)障手術后眼內(nèi)炎(postoperative endophthalmitis，POE)是致盲率最高的內(nèi)眼手術并發(fā)癥之一。近年來，隨著手術技術、消毒方式的進步及廣譜抗生素的使用，其發(fā)生率逐年下降，但仍難以完全避免［2］。我院從2008年10月開始采用前房內(nèi)注射頭孢呋辛預防白內(nèi)障術后感染，取得較理想的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院進行老年性白內(nèi)障手術11 105例，其中2005年1月至2008年9月診治的患者4 381例共 5 257眼為對照組，年齡 53～103(69．1±16．3)歲，男1 971 例共2 365 眼，女2 410 例共2 892眼;術前視力光感 ～0．3，角膜內(nèi)皮細胞密度(2 601±358)個/mm2，眼壓均 ＜20 mmHg;晶狀體核硬度根據(jù) Emery分級［3］:Ⅰ ～Ⅲ級 4 056眼，Ⅳ ～Ⅴ級1 201眼;超聲乳化手術2 076例2 491眼，小切口非超聲乳化手術2 305例2 766眼，均為一期人工晶體植入。2008年10月至2013年12月在我院手術治療的老年性白內(nèi)障患者共6 724例8 069眼為實驗組，年齡49～98(68．3±15．9)歲，男3 025 例共 3 630 眼，女 3 699 例共4 439眼;術前視力光感 ～0．3，角膜內(nèi)皮細胞密度(2 513 ±362)個/mm2，眼壓均 ＜20 mmHg，晶狀體核硬度:Ⅰ～Ⅲ級6 455眼，Ⅳ～Ⅴ級1 614眼;超聲乳化手術4 021例共4 825眼，小切口非超聲乳化手術2 703例共3 244眼，均為一期人工晶體植入。兩組患者在年齡、性別、核硬度分級、術前視力、角膜散光、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)等差異均無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 兩組患者術前至少點0．5%左氧氟沙星滴眼液(日本參天制藥廠)3 d，手術前用生理鹽水洗眼，1%碘伏消毒皮膚，0．1%碘伏沖洗結(jié)膜囊，局麻或表麻下行白內(nèi)障手術。超聲乳化手術為角膜緣切口，植入疏水性丙烯酸折迭晶體。小切口非超聲乳化手術為鞏膜反眉狀切口，植入聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)硬晶體，切口不縫合。術畢時實驗組前房內(nèi)注射1%頭孢呋辛0．1 mL(深圳致君制藥有限公司)，對照組前房內(nèi)不注射任何藥物。術后予裂隙燈檢查、眼底檢查、眼壓測量，常規(guī)點滴妥布霉素地塞米松眼藥水(美國愛爾康制藥廠)1個月，術后3 d出院，出院后1周、2周、4周、8周、12周門診定期復診。

1．3 診斷標準及排除標準［1，4］(1)白內(nèi)障診斷標準:①年齡≥60歲;②晶狀體混濁，包括空泡、水裂、板層分離、輪幅狀混濁、楔形混濁、核硬化及后囊下混濁等，不包括少數(shù)不影響視力的點狀混濁;③視力＜0．7(矯正)，并剔除引起視力下降的白內(nèi)障以外的其他原因;④排除眼部及全身病變所致的病理性白內(nèi)障;⑤無晶體者及人工晶體植入者，根據(jù)病史能確定屬于老年性白內(nèi)障者，應計入老年性白內(nèi)障。(2)眼內(nèi)炎診斷標準:白內(nèi)障摘除手術(包括超聲乳化和囊外摘除兩種術式)聯(lián)合/不聯(lián)合人工晶體植入術后發(fā)生明顯的眼部刺激癥狀和視力下降、伴有不同程度的結(jié)膜充血水腫、角膜混濁、房水混濁、前房積膿、玻璃體混濁等癥狀。(3)眼內(nèi)炎排除標準:①行白內(nèi)障摘除聯(lián)合其他眼部手術后發(fā)生眼內(nèi)炎者;②伴有其他眼部疾病的白內(nèi)障摘除手術后眼內(nèi)炎者;③于外院行白內(nèi)障摘除術后發(fā)生眼內(nèi)炎并于我院就診。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用BEBS 3．1統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組白內(nèi)障術后眼內(nèi)炎發(fā)生率0．045%(3/6 724)，對照組白內(nèi)障術后眼內(nèi)炎發(fā)生率 0．297%(13/4 381)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8．783，P=0．003)。16內(nèi)眼炎患者中，男7例，女9例;超聲乳化手術6例，小切口非超聲乳化手術10例;發(fā)病時間為3 ～10 d，平均(6．3 ±2．8)d;均為急性起病，主要癥狀為術后發(fā)生眼痛、流淚和視力下降，以眼痛、流淚等眼部刺激癥狀為主要主訴者3例，以視力下降等視功能癥狀為主要主訴者6例，同時主訴有眼部刺激癥狀和視力下降者7例;裂隙燈檢查可見輕度角膜水腫、狄氏膜皺褶14例，前房閃輝、浮游細胞16例，不同程度前房積膿11例，玻璃體腔內(nèi)經(jīng)B超檢查可見不同程度的混濁;16例均取眼內(nèi)容物標本送檢，其中9例(均為對照組)檢出表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、頭狀葡萄球菌。治療方案:10 g/L萬古霉素0．1 mL、20 g/L頭孢他啶0．1 mL、3．5 g/L 地塞米松0．1 mL 聯(lián)合玻璃體腔及前房注射，其中2例在48 h后重復注射，1例除進行上述沖洗和藥物注射外，還進行人工晶體取出及前節(jié)玻璃體切割。經(jīng)治療后16例內(nèi)眼炎患者均治愈。

3 討論

感染性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術最嚴重的并發(fā)癥之一。近30年來，隨著手術技術的提高、手術器材的改良、無菌操作的規(guī)范化以及廣譜抗生素的預防性使用，眼內(nèi)炎的發(fā)生率已經(jīng)降至 0．048% ～0．68%［5］。臨床觀察證明，玻璃體溢出、手術時間≥1 h、合并糖尿病、患者年齡≥70歲以及采取白內(nèi)障摘除術法手術是老年性白內(nèi)障手術患者發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的獨立危險因素(P＜0．05)［6］。白內(nèi)障手術后感染性眼內(nèi)炎治療和處置極為棘手，為此中華醫(yī)學會眼科分會制定了《我國白內(nèi)障術后急性細菌性眼內(nèi)炎治療專家共識(2010)》［7］，指出對疑似病例，首先要進行視力檢查、眼前節(jié)拍照、裂隙燈顯微鏡檢查、B超、白細胞計數(shù)、C反應蛋白等檢查，收集玻璃體液、淚液、前房水進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗。根據(jù)不同階段采取不同的治療方案:第1階段僅前房混濁，未見前房積膿和玻璃體混濁，可先密切觀察或采用前房抗生素灌洗;第2階段為前房積膿，B超檢查未見玻璃體混濁，可進行前房抗生素灌洗和玻璃體內(nèi)注射治療;第3階段前房積膿和玻璃體混濁，采用玻璃體手術和玻璃體內(nèi)注射治療。玻璃體內(nèi)注射方案有:①10 g/L萬古霉素0．1 mL+20 g/L頭孢他啶0．1 mL;②10 g/L萬古霉素0．1 mL+4 g/L阿米卡星0．1 mL;③10 g/L萬古霉素 0．1 mL+22．5 g/L頭孢他啶0．1 mL。臨床觀察證明，眼內(nèi)炎經(jīng)治療后，如術后次日視力高、發(fā)病就診時的視力好、眼部刺激癥狀少、術中順利則視力恢復好(P＜0．05)，而患者性別、手術季節(jié)、起病時間、手術眼序、全身病史、視功能癥狀、眼前節(jié)體征、病原學結(jié)果等可疑危險因素，對視力轉(zhuǎn)歸無明顯影響(P＞0．05)［1］。本組3例眼內(nèi)炎患者，行玻璃體手術后治愈，認為患者就診時的視力、癥狀等病史可以對患者的視力預后判斷提供參考信息。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術后眼內(nèi)炎的致病菌多來源于眼表周圍，大多數(shù)為革蘭氏陽性球菌，其中主要為表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等條件致病菌［8］。因此，針對革蘭氏陽性菌預防性使用抗生素，成為預防感染性眼內(nèi)炎的一個重要手段。常用的方法包括術前常規(guī)點滴抗生素眼藥水，術中灌注液加入妥布霉素、慶大霉素，前房內(nèi)注射萬古霉素，結(jié)膜下注射慶大霉素等，使白內(nèi)障術后的感染率明顯下降。房水培養(yǎng)實驗也顯示，眼內(nèi)使用抗生素后，房水標本細菌培養(yǎng)的陽性率明顯降低。然而，由于氨基甙類抗生素的視網(wǎng)膜毒性副作用，限制了其在眼部的應用，而萬古霉素為限制性使用的抗生素，也不宜過濫使用。2002年，瑞典的Montan PG等［9］首先報道了前房內(nèi)注射頭孢呋辛的臨床研究，發(fā)現(xiàn)前房內(nèi)注射頭孢呋辛能有效降低白內(nèi)障術后眼內(nèi)炎的發(fā)生率。隨后歐洲白內(nèi)障及屈光外科醫(yī)師學會(ESCRS)［10］的研究亦證實，前房內(nèi)注射1 mg/0．1 mL頭孢呋辛，使白內(nèi)障術后眼內(nèi)炎的發(fā)生率從0．35%降至0．05%。但是目前國內(nèi)大多前房內(nèi)不用藥或使用萬古霉素前房內(nèi)注射，有關前房內(nèi)使用頭孢呋辛的報道不多。我院從2008年10月開始使用頭孢呋辛前房內(nèi)注射，白內(nèi)障術后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0．045%(3/6 724)，而對照組術后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0．297%(13/4 381)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)，證實前房內(nèi)注射頭孢呋辛能有效預防白內(nèi)障術后感染，這一結(jié)果與多中心的循證分析結(jié)果一致［11］。

頭孢呋辛屬于第二代頭孢菌素類抗生素，具有廣譜抗菌作用，對葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌敏感，且價格低廉，全身副作用較少，高濃度眼內(nèi)注射對角膜內(nèi)皮有一定的毒性，目前臨床常用濃度為1 mg/0．1 mL前房內(nèi)注射［12］，安全性較高。本研究長期大樣本的臨床應用中未觀察到明顯的眼內(nèi)毒副作用。近年曾經(jīng)有角膜毒性反應的個案報道［13］，考慮可能與前房內(nèi)注射量過大或個體差異有關。因此，術中應嚴格控制藥液配制濃度和前房內(nèi)注射量，避免濃度過高損傷角膜內(nèi)皮或濃度過低達不到抗菌效果。

［1］ 伍建斌，許昌泰．PubMed數(shù)據(jù)庫中相關白內(nèi)障文獻的文獻計量分析［D］．第四軍醫(yī)大學，2012．

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［12］岑 潔，華佩炎，盛耀華．頭孢呋辛對兔角膜內(nèi)皮細胞毒性作用的研究［J］．實用醫(yī)學雜志，2008，24(11):1891 －1893．

［13］蔣 寧，馬金網(wǎng)．頭孢呋辛致角膜內(nèi)皮毒性作用1例［J］．臨床眼科雜志，2009，17(3):231．