郁 飛 馬 俊 穆四清 黃德松 管步高

(江蘇省金湖縣人民醫(yī)院普外科，金湖縣 211600)

隨著腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腔鏡下甲狀腺手術(shù)亦發(fā)展迅速。甲狀腺疾病女性居多，對(duì)切口美觀要求較高。目前存在經(jīng)胸乳路徑、經(jīng)乳暈路徑、經(jīng)鎖骨上路徑、經(jīng)腋窩路徑等腔鏡技術(shù)。經(jīng)乳暈路徑缺點(diǎn)是路徑遠(yuǎn)，操作不易，分離面大，創(chuàng)傷大，而鎖骨上路徑會(huì)在頸部留下疤痕，美容效果欠佳，經(jīng)腋窩路徑美容效果好，但同樣路徑遠(yuǎn)，操作不易，且只能處理單側(cè)甲狀腺，因此，經(jīng)胸乳路徑仍是甲狀腺腔鏡手術(shù)的主流。我們經(jīng)過多年的探索，對(duì)胸乳路徑的術(shù)式進(jìn)行了改良，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 資料來源于我院2012年6月至2014年12月采用腔鏡治療的甲狀腺良性腫瘤患者26例，女20例，男6例，年齡21～50歲，平均35．2歲，腫瘤大小1．5～5．0 cm，平均2．6 cm，其中因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊”就診患者21例，“頸部不適”就診患者2例，體檢B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊的3例，術(shù)前查甲狀腺功能正常，頸部彩超提示無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象;均不合并全身其他嚴(yán)重疾病，如心、肺功能不全等;合并高血壓患者經(jīng)吃藥血壓控制在正常范圍內(nèi);合并糖尿病患者術(shù)前胰島素注射血糖控制較好;均為頸部首次手術(shù)患者，術(shù)中快速病檢均為良性腫瘤。

1．2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻，平臥，兩腿分開，肩下墊枕，頭后仰，頸部處于過伸位，術(shù)者位于患者兩腿之間，患者頭高足低位，CO2空間壓力6～8 mmHg，于前正中線乳頭平面行1．0 cm橫行切口，沿正中線皮下注射1%腎上腺素溶液，再于左、右胸壁第2肋間水平分別行0．5 cm切口，用男性尿擴(kuò)條在正中線上進(jìn)行皮下分離至胸骨上凹，不廣泛分離胸部皮瓣，置入氣囊雙腔導(dǎo)尿管，將氣囊放置胸骨上凹處，注射器注氣、注水以擴(kuò)展空間，然后置入尿擴(kuò)條彎頭向上，分別置入兩側(cè)trocar，使得三個(gè)trocar進(jìn)入同一空間內(nèi)，超聲刀在頸闊肌下分離至甲狀軟骨下緣平面，下界盡量分離至胸骨柄處，外側(cè)分離至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣即可。切開頸中線，分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜。手術(shù)方式包括甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺腺葉或腺葉峽部切除術(shù)以及雙側(cè)甲狀腺上述手術(shù)。行甲狀腺腺葉切除時(shí)先處理下極，然后離斷峽部，將甲狀腺向外上掀起，盡量保留背側(cè)少量腺體組織和后包膜，從后面暴露甲狀腺上血管，緊貼甲狀腺上極用超聲刀凝斷，標(biāo)本置入自制標(biāo)本袋中，從中間切口取出，因中央切口較狹小，大標(biāo)本取出較困難，因此標(biāo)本較大時(shí)，可利用超聲刀將標(biāo)本分成多份逐個(gè)自標(biāo)本袋取出。常規(guī)行快速病檢檢查，沖洗術(shù)野，引流管放置后自對(duì)側(cè)0．5 cm切口引出固定，縫合頸白線、切口。拔除正中trocar時(shí)需注意，腔鏡收至trocar內(nèi)，緩慢退出，發(fā)現(xiàn)隧道內(nèi)出血及時(shí)止血。

1．3 術(shù)后處置 術(shù)后在胸部隧道處放置沙袋壓迫止血，術(shù)后6 h后將壓迫沙袋移除;術(shù)后第1天查看引流管引流情況，若低于30 mL予以拔除引流管，若高于30 mL再放置1 d后拔除;術(shù)后6 h后即可進(jìn)食和下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

26例患者均順利完成腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～110 min，平均 65．6 min，術(shù)中出血量 5 ～20 mL，平均10．3 mL，術(shù)中快速病檢及術(shù)后病檢均提示良性腫瘤，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，甲狀腺腺瘤7例，橋本氏甲狀腺炎3例。術(shù)后引流管1～2 d拔除，術(shù)后住院3～7 d，平均5．6 d。術(shù)后有短暫聲音嘶啞2例，考慮為腫瘤較大，分離時(shí)超聲刀熱損傷引起，無皮下積液、皮下瘀斑等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪0．5～3年，僅1例腫瘤復(fù)發(fā)，患者對(duì)美容效果滿意。

3 討論

甲狀腺疾病是我國(guó)常見病和多發(fā)病，近年來發(fā)病趨勢(shì)逐步增高。目前外科手術(shù)是治療甲狀腺疾患的方式之一。100余年前Kocher開創(chuàng)的頸前領(lǐng)式切口仍是國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院主要應(yīng)用的手術(shù)方式，但該手術(shù)會(huì)在頸部留下手術(shù)疤痕，影響外觀，愛美及希望保護(hù)隱私的患者難以接受［1］。

3．1 手術(shù)適應(yīng)證 隨著人們生活水平的提高，對(duì)手術(shù)美容效果的要求也相應(yīng)提高。甲狀腺疾患多見女性，美容手術(shù)顯得尤為重要，因此腔鏡下甲狀腺手術(shù)開展得越來越多，也日益成熟。手術(shù)初期病例的選擇是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，一般選擇直徑在5．0 cm以下的良性腫瘤實(shí)性包塊，囊性包塊可適當(dāng)放寬，因?yàn)樾g(shù)中可以通過穿刺抽吸達(dá)5．0 cm以下的包塊。頸部操作空間小，腫瘤太大勢(shì)必會(huì)操作困難，且大的切除標(biāo)本自小的切口取出也很困難。隨著腔鏡技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬?，F(xiàn)已有許多學(xué)者行甲狀腺癌腔鏡下根治術(shù)［2］，頸部的二次手術(shù)也有部分術(shù)者完成。

3．2 腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 腔鏡甲狀腺手術(shù)不光具有美容作用，大量臨床數(shù)據(jù)表明腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小于傳統(tǒng)開放手術(shù)。耿中利等［3］研究表明，生理上腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷程度不高于開放手術(shù)，而在心理創(chuàng)傷上，由于其美容效果，腔鏡組心理創(chuàng)傷明顯低于開放組。汪玖川［4］對(duì)比腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù) CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+和 CD8+比值，得出腔鏡手術(shù)患者免疫狀態(tài)恢復(fù)更佳的結(jié)論。

3．3 改良術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 由于腔鏡甲狀腺手術(shù)分離皮瓣范圍較常規(guī)傳統(tǒng)開放手術(shù)大，表面“微創(chuàng)”，實(shí)質(zhì)“巨創(chuàng)”，因此一直存在爭(zhēng)議。胸部皮瓣游離增加了術(shù)野皮瓣的游離面積，加大了機(jī)體的創(chuàng)傷，而改良術(shù)式可大大減少胸部皮瓣的游離，胸部皮瓣僅有3個(gè)trocar放置所留下的直線隧道，術(shù)中游離皮瓣的面積與傳統(tǒng)開放手術(shù)相差無幾，同時(shí)胸壁皮瓣游離面的減少，降低了游離皮瓣損傷及胸壁皮下積液的發(fā)生率。徐飛等［5］比較改良胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)中胸壁皮瓣分離面積與傳統(tǒng)腔鏡下甲狀腺手術(shù)中皮瓣分離面積，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改良組術(shù)野皮瓣分離面積與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)組相比，減少了31．37%，改良組與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)組比較，皮瓣游離面積有顯著差異，改良術(shù)式同樣顯著地減少了胸壁皮瓣瘀斑的發(fā)生率。但本研究所采用的改良術(shù)式與徐飛等的改良術(shù)式略有不同。徐飛等［5］將trocar置入胸骨角平面，分離以上空間，且其所用的改良術(shù)式注入膨脹液，加劇了組織的水腫，造成皮瓣分離的困難，而本研究采用的改良術(shù)式直接將trocar置入到胸骨上凹處，進(jìn)一步減少了分離面積;且由于胸骨上凹處組織疏松，置入雙腔導(dǎo)尿管注氣、注水建立初始操作空間相對(duì)容易，周圍組織的水腫較輕，更加容易尋找到所需分離的層面。改良術(shù)式在減少游離皮瓣面積的同時(shí)，也減少了術(shù)后疼痛、胸壁皮瓣瘀斑的形成及胸部游離皮瓣的感覺異常。通常在胸骨外側(cè)緣約1．0 cm處，有6對(duì)胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支及6對(duì)肋間神經(jīng)前支由前胸壁深筋膜垂直穿出至淺筋膜，傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺手術(shù)方式的扇形游離，至少涵蓋了4對(duì)胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支及肋間神經(jīng)前皮支，而改良手術(shù)方式僅外側(cè)兩支trocar直線游離，至多損傷上方兩支肋間神經(jīng)前皮支，大大降低了穿支動(dòng)脈損傷引起出血的幾率，減少皮下瘀斑的發(fā)生。肋間神經(jīng)前支損傷的降低，減少了胸壁的疼痛感和異常感覺，做到真正意義上的微創(chuàng)。

3．4 并發(fā)癥的防治 ①出血的防治:一部分腔鏡甲狀腺手術(shù)因出血過多難以止血而中轉(zhuǎn)開放。因此運(yùn)用超聲刀時(shí)切勿貪多求快，離斷組織時(shí)應(yīng)少量多次逐步離斷，熟練掌握超聲刀的使用可使術(shù)野無血。另外可置入半塊小紗布，分離時(shí)由內(nèi)下向外上進(jìn)行，分離鉗抵住紗布，可有效避免因器械戳入甲狀腺導(dǎo)致出血，且有出血時(shí)可用紗布?jí)浩?，待血流減少時(shí)緩慢暴露出血點(diǎn)，超聲刀凝固止血而達(dá)到良好的止血效果。②避免喉返神經(jīng)損傷:喉返神經(jīng)不必常規(guī)暴露，當(dāng)甲狀腺背側(cè)組織無病變時(shí)，可保留背側(cè)組織少許。行背側(cè)甲狀腺組織切除時(shí)通常需要暴露喉返神經(jīng)，腔鏡手術(shù)時(shí)術(shù)野放大4～8倍，腔鏡下看喉返神經(jīng)比肉眼更加清晰，在離斷組織時(shí)要遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，對(duì)于熟練掌握腔鏡技術(shù)的操作者，由于腔鏡放大作用，出現(xiàn)喉返神經(jīng)副損傷的可能性很小，但有數(shù)據(jù)表明，仍有3．6%患者出現(xiàn)一過性的喉返神經(jīng)麻痹［6］。韓小宏等［7］使用超聲刀時(shí)，超聲刀頭和喉返神經(jīng)的安全距至少5 mm以上，超聲刀的功能刀頭在上，輔助刀頭在下，采用慢檔凝固切斷，可有效避免喉返神經(jīng)的損傷。因此減少出血，避免盲目止血，保持清晰的手術(shù)視野，術(shù)中仔細(xì)解剖是避免手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。③術(shù)后胸壁瘀斑的防治:術(shù)后胸壁隧道出血致胸壁瘀斑亦是常見并發(fā)癥之一。嚴(yán)重者可發(fā)生胸壁血腫繼發(fā)感染，給患者術(shù)后帶來痛苦。由于胸壁隧道狹窄，出血易被忽視，我們認(rèn)為術(shù)前皮下注射1%腎上腺素溶液極為重要，在術(shù)后拔除trocar時(shí)需特別注意，將腔鏡頭回收至trocar內(nèi)，距trocar頭端約1 cm，在退出時(shí)可以觀察隧道內(nèi)的出血情況，遇到出血及時(shí)止血。術(shù)后胸壁處沙袋的有效壓迫也是減少胸壁瘀斑形成的有效措施。本研究26例手術(shù)均無胸壁瘀斑。④皮下氣腫的預(yù)防:目前大多數(shù)腔鏡甲狀腺手術(shù)使用CO2建立手術(shù)空間，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)皮下氣腫，嚴(yán)重者甚至可能出縱隔氣腫、高碳酸血癥，影響呼吸、循環(huán)功能，對(duì)于高齡患者可能會(huì)帶來嚴(yán)重的后果，如何減少皮下氣腫的發(fā)生率也是我們面對(duì)的問題。首先降低CO2的壓力是解決這一問題的主要方法，CO2的壓力保持在6～8 mmHg，我們認(rèn)為，手術(shù)時(shí)可打開一側(cè)trocar的部分閥門，帶走術(shù)中所產(chǎn)生的煙霧，減少擦鏡次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少皮下氣腫的發(fā)生。其次在手術(shù)結(jié)束時(shí)排出殘余氣體，輕柔擠壓術(shù)野皮膚，減少組織內(nèi)吸收的CO2氣體。減少皮膚的分離面積同樣是降低CO2氣體吸收的重要措施。Weed等［8］研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣體吸收與皮瓣的分離面積成正比。與傳統(tǒng)的腔鏡甲狀腺手術(shù)方式比較，改良手術(shù)方式的皮瓣分離面積縮小了近1/3，有效減少CO2氣體的吸收，降低皮下氣腫的發(fā)生率。⑤甲狀旁腺的保護(hù):術(shù)中注意避免損傷甲狀旁腺，腔鏡的放大功能可使術(shù)野更加清晰地分辨出甲狀旁腺，盡量保持甲狀旁腺的原位及血供，可以有效地降低術(shù)后低鈣血癥、肢體麻木、抽搐等發(fā)生率。

綜上所述，改良腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)式，進(jìn)一步減少了腔鏡甲狀腺手術(shù)的分離面，大大降低了由于腔鏡手術(shù)分離面過多導(dǎo)致的皮下瘀斑、積血、積液，胸部皮膚緊束感以及頸部皮膚麻木緊迫感。改良腔鏡甲狀腺術(shù)式安全可行、創(chuàng)傷小、美容效果好，值得臨床推廣。

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