廖首本

(廣西鐘山縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，鐘山縣 542699)

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，多由鼻淚管阻塞或狹窄，淚液及分泌物不能經(jīng)鼻淚管流入鼻腔而滯留在淚囊內(nèi)，導致細菌感染所致。慢性淚囊炎的治療，手術(shù)方法多種。目前國內(nèi)治療的方法主要有經(jīng)典的淚囊鼻腔吻合術(shù)、鼻淚管置管術(shù)、淚道激光成形術(shù)及鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(造孔術(shù)或造口術(shù))。傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)由眼科醫(yī)生取鼻外徑路開展，手術(shù)已經(jīng)較為成熟，手術(shù)成功率高，缺點是損傷大、出血量相對較多、面部遺留疤痕。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，患者對面部美學要求的提高，鼻科醫(yī)生通過鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(造孔術(shù)或造口術(shù))取得良好的療效以及延伸出較多鼻內(nèi)鏡下治療慢性淚囊炎的手術(shù)方法，其治療方法、療效各異?，F(xiàn)就慢性淚囊炎的臨床表現(xiàn)、臨床應用解剖、手術(shù)治療方法作一綜述。

1 慢性淚囊炎的臨床表現(xiàn)

慢性淚囊炎是由于鼻淚管阻塞或狹窄，淚液不能自然排出而蓄積于淚囊內(nèi)，伴發(fā)細菌感染引起。其臨床表現(xiàn)為溢淚、溢膿，結(jié)膜充血，內(nèi)眥角皮膚濕疹，擠壓淚囊區(qū)有粘膿性、漿液性分泌物從淚小點反流，有時因分泌物聚集、淚囊失去張力，在皮膚表面可見淚囊區(qū)隆起;由于分泌物大量潴留，可形成淚囊粘液囊腫，嚴重者皮膚形成瘺道。淚道沖洗不通暢，并有分泌物從淚點反流。淚道造影檢查可了解淚囊大小、阻塞的部位。

2 臨床應用解剖

淚囊位于內(nèi)眥韌帶后方，淚骨的淚囊窩內(nèi)，其上方為盲端，下方與鼻淚管相通，淚囊內(nèi)側(cè)壁有上頜骨額突、淚骨前部及鼻黏膜骨膜。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口(孔)術(shù)，需要在鼻腔外側(cè)壁造口找到淚囊，淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影:(1)可采用“槍狀鑷定位法”定位［1］:鑷子外側(cè)臂末端置于內(nèi)眥部，內(nèi)側(cè)臂末端在鼻腔外側(cè)壁的位置即淚囊的位置，以此點為中心，鼻腔黏膜作切口，向前后分離可暴露上頜骨額突、淚骨前部，磨除或咬除上頜骨額突、淚骨前部，可暴露淚囊。(2)可根據(jù)淚囊的解剖位置，在鼻腔外側(cè)壁的投影恒定于中鼻甲前端，后界不越過鉤突，以鉤突后界向前作鼻黏膜瓣，稍作分離，可暴露上頜骨額突、淚骨前部，磨除或咬除上頜骨額突、淚骨前部，可暴露淚囊［2］。此外有學者術(shù)前行淚囊造影、淚囊CT檢查，可了解淚囊大小、位置毗鄰，對手術(shù)前評估具有重要價值。

3 手術(shù)方法

3．1 傳統(tǒng)的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù) 淚囊鼻腔吻合術(shù)是一種經(jīng)典的手術(shù)，通常由眼科醫(yī)生經(jīng)鼻外徑路行淚囊鼻腔吻合術(shù)，該術(shù)式取得良好的臨床效果，治愈率達80%以上［3］。手術(shù)方法:中鼻道填入浸有地卡因腎上腺素棉片，眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)及淚囊區(qū)局部麻醉，結(jié)膜囊以1%地卡因表面麻醉3次，于內(nèi)眥鼻側(cè)5 mm、內(nèi)眥角上5 mm處向下皮膚垂直弧形切開15 mm，分離皮下組織及肌肉，暴露前淚嵴，內(nèi)眥韌帶作標記并切斷，剝離骨膜，將淚囊從淚囊窩分離上至內(nèi)眥韌帶，下至淚管入口，后至后淚嵴，用血管鉗淚囊窩下端內(nèi)側(cè)鼻骨板頂破，咬骨鉗擴大骨孔至10 mm×12 mm，作鼻黏膜“工”形切口，淚囊黏膜相應位置作“工”形切口形成前后瓣，縫合淚囊和鼻黏膜后瓣黏膜，取出鼻腔棉片，填油紗條上端經(jīng)骨孔伸入淚囊，間斷縫合淚囊和鼻黏膜前瓣時將縫線穿過淚前嵴骨膜，逐層縫合內(nèi)眥韌帶、皮下組織皮膚［4］。鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)為傳統(tǒng)的治療方法，其優(yōu)點是手術(shù)成功率高，但具有手術(shù)操作復雜，術(shù)中出血多，術(shù)后面部留下疤痕的缺點。由于手術(shù)方法復雜，存在術(shù)后復發(fā)的風險，有學者［5～7］對該術(shù)式進行改良，不切斷內(nèi)眥韌帶，淚囊瓣盡量大，平鋪于鼻黏膜切口上，明膠海綿填壓吻合口處，鼻黏膜瓣行單瓣吻合，減少了手術(shù)難度，并且使小淚囊的手術(shù)成功率也明顯提高，手術(shù)效果良好，成功率達85%以上。鄧志峰等［8］于吻合口處置入羊膜，利用羊膜組織抗纖維化的生物活性預防新建淚道的阻塞，手術(shù)成功率達97%以上。但手術(shù)需要切開皮膚，遺留皮膚疤痕是其主要缺陷。

3．2 人工鼻淚管植入術(shù) 人工鼻淚管由蘑菇頭和引流管組成，蘑菇頭具有彈性，可縮小便于植入，并具有虹吸引流及擴張定位作用，植入后不外露。手術(shù)方法:先擴張淚小點，用22G空心淚道探針經(jīng)淚小點、淚小管淚囊及鼻淚管探入下鼻道，將引導絲的細端穿入空心的探針內(nèi)到下鼻道，用導絲鉤從鼻孔取出引導絲下端，沿引導絲用淚道擴張器從下鼻道逆行擴張鼻淚管，直到擴張器前端通過鼻淚管達淚囊處，擴張后退出鼻淚道擴張器芯管;將人工鼻淚管裝入鼻淚管裝載器內(nèi)，沿引導絲送到鼻淚管擴張器外套底部，用鼻淚道推送器沿鼻淚道擴張器外套內(nèi)逆行將人工鼻淚管送入淚囊，退出鼻淚道擴張器外套、鼻淚道推送器并抽出引導絲，行鼻內(nèi)鏡檢查或鼻淚道造影確定人工鼻淚管安置位置是否正確。通過空心淚道探針反復沖洗淚道，直到通暢為止。人工鼻淚管植入術(shù)治療慢性淚囊炎具有以下優(yōu)點:手術(shù)適應證廣，不能實施鼻腔淚囊吻合術(shù)的患者、老年體弱等均可行人工鼻淚管植入術(shù)，該術(shù)式對淚道生理結(jié)構(gòu)破壞小、創(chuàng)傷小、恢復快，可重復手術(shù);不用切口皮膚，手術(shù)時間短，術(shù)后面部不流疤痕;植入材料無毒性，生物相容性好，可長期留置，成功率可達85%以上［9－10］。但具有術(shù)后需要多次的淚道沖洗，患者不愿多次復診，依從性低等缺點。

3．3 激光淚道成形術(shù) 利用激光的切割氣化作用，重新開通鼻淚管，達到治療慢性淚囊炎的目的。手術(shù)方法:淚點及鼻腔黏膜表面麻醉后，用特制的9#探針從下淚小點插入淚囊達骨壁后，稍退后垂直向下順鼻淚管探入，遇到阻力及到達阻塞部位，拔出針芯，將激光導光纖維插入空芯探針至阻塞處連續(xù)激光擊射，阻力消除時，拔出導光纖維，用生理鹽水沖洗淚道，確認淚道通暢。由于激光熱效應常導致手術(shù)創(chuàng)面水腫、炎癥滲出，淚道容易粘連、堵塞而影響手術(shù)效果，可根據(jù)患者病情插入硬膜外導管以提高手術(shù)成功率。孫平等［11］利用鈥激光行淚囊鼻腔造孔，造孔后置入擴張硅膠條，術(shù)后行淚道沖洗及鼻內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示成功率為71．1%。該術(shù)式的優(yōu)點:面部無疤痕，鼻部組織損傷小，手術(shù)時間短，出血少，淚液的導流系統(tǒng)不受影響;缺點是留置擴張硅膠條時間長達3個月，患者不易接受，拔出擴張硅膠條后淚道容易粘連、堵塞，且需要昂貴的設備和專業(yè)培訓的醫(yī)師，不易推廣應用。

3．4 鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)(造孔術(shù)、造口術(shù)) 鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)(造孔術(shù)、造口術(shù))是近年發(fā)展起來的一項鼻眼相關(guān)的鼻內(nèi)外科技術(shù)，利用鼻內(nèi)鏡良好的照明，在鼻腔外側(cè)壁黏膜作切口，暴露淚骨及上頜骨額突，磨除或咬除上頜骨額突及淚骨作一10～15 mm的骨孔，暴露淚囊，切開淚囊壁，使淚囊瓣直接與鼻腔黏膜吻合。1988年，RICE首次報告了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)獲得成功，1994年，我國周兵等［12］首先在國內(nèi)報告了該手術(shù)方式。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，應用鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)成為一種有效的治療慢性淚囊炎的方法［13］。其主要失敗的原因是吻合口處粘連、狹窄、閉鎖堵塞。為了提高手術(shù)成功率，許多學者對該術(shù)式進行改良，對造孔處的處理有不同的處理方法。周兵等［14～18］在造口區(qū)保留鼻黏膜瓣與淚囊瓣吻合進行改良，取得了良好的臨床效果，總有效率達97．1%，其手術(shù)方法:根據(jù)解剖淚囊定位后，平中鼻甲根部，在鉤突前端切開到骨膜，分離鼻黏膜形成蒂在前上方的鼻黏膜瓣，去除骨質(zhì)，暴露淚囊，在淚囊前緣切開及上下緣切開，形成蒂在后緣的淚囊瓣，向后翻轉(zhuǎn)，與鉤突黏膜緣吻合，復位鼻黏膜瓣，用膨脹海綿固定鼻黏膜瓣及淚囊瓣，1周取出。其失敗原因主要是黏膜瓣移位，影響吻合效果，黏膜瓣小，使裸露骨質(zhì)增多，及局部炎癥反應，黏膜疤痕增生堵塞吻合口。保留鼻黏膜瓣覆蓋裸露骨質(zhì)，用淚囊黏膜瓣與鉤突前緣黏膜相貼，復位鼻腔黏膜瓣覆蓋上頜骨額突骨面，錐形膨脹海綿置于淚囊內(nèi)擴張并固定淚囊瓣，促進傷口愈合，減少肉芽組織增生提高治愈率;用銀夾固定鼻黏膜瓣與鉤突前緣黏膜瓣，并用PVF醫(yī)用海綿支撐淚囊腔，避免了淚囊黏膜瓣固定不充分，也避免了淚囊黏膜切口上下緣相互接觸，可操作性強，缺點是不能充分利用鼻黏膜覆蓋裸露骨質(zhì)［19］。有的學者［20］在吻合、造孔區(qū)術(shù)中運用抗代謝藥物5-FU棉片帖敷，5-FU是一種抗代謝藥物，抑制成纖維細胞增殖，減少疤痕及肉芽形成，具有抗疤痕作用，最新研究證明早期運用5-FU，藥物容易滲透到局部組織中，有效抑制成纖維細胞增殖，減少疤痕及肉芽形成，術(shù)中局部運用5-FU量少，且有淚液及鼻腔黏液的稀釋，術(shù)后未見黏膜壞死及全身并發(fā)癥;且減少造孔處肉芽組織的增生及疤痕形成，減少吻合口處粘連、狹窄、閉鎖堵塞，操作相對簡單，療效比較滿意，手術(shù)成功率達90%以上，曾新生等學者［21～23］行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎，在造孔處運用抗代謝藥物絲裂霉素C進行處理，減少造孔處肉芽組織的增生及疤痕形成，也取得了滿意的療效。夏朝霞等［8，24］利用羊膜組織固定淚囊瓣與鼻黏膜瓣，取得良好的療效，可以提高成功率，羊膜是胎盤的最內(nèi)層，有一定的任性，無血管、淋巴管和神經(jīng)組織，研究表明，羊膜可促進上皮愈合，維持正常上皮表型，通過抑制TGF-β信號傳遞系統(tǒng)，來阻止正常成纖維細胞向原肌原細胞纖維母細胞分化，從而抑制結(jié)締組織增殖及疤痕形成因其具有很厚的基底膜及大量的生物活性成分，將其植入鼻腔黏膜與淚囊黏膜瓣創(chuàng)面上可起到一個良好的生物膠原支架作用，可修復術(shù)后裸露骨創(chuàng)面，降低手術(shù)失敗率及復發(fā)率。鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)(造孔術(shù)、造口術(shù))在鼻內(nèi)鏡直視下，損傷小，出血少，并發(fā)癥少，面部無疤痕，治愈率高的一種微創(chuàng)手術(shù)，可同期處理鼻部疾患是其主要優(yōu)點，也可以作為其他手術(shù)失敗的彌補手術(shù)，缺點是學習曲線較長，要有一定的鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)。

4 展望

慢性淚囊炎通過手術(shù)的治療取得了良好的臨床效果，手術(shù)方法及成功率各異，但仍有少數(shù)患者由于吻合口或造孔處肉芽生長、閉鎖致手術(shù)失敗，手術(shù)失敗的原因可能與淚囊小、骨孔的大小、造孔處黏膜的處理、術(shù)后的定期隨訪護理及手術(shù)者的手術(shù)技巧等有關(guān)。對慢性淚囊炎的治療，采取何種術(shù)式，應根據(jù)患者的情況，醫(yī)生的技術(shù)水平及醫(yī)院的設備情況來決定治療方案。因各種手術(shù)方法的優(yōu)劣利弊至今仍在爭論中，我們的同行在實踐與研究中，不斷改進手術(shù)方法和提高手術(shù)技巧，但不是一種手術(shù)方法就能解決所有的慢性淚囊炎患者，各種不同的手術(shù)方法，各有優(yōu)缺點，但又是相互補的，如何探討一種優(yōu)化治療方案及提高手術(shù)成功率一直是學者研究的課題。但是總的來說，慢性淚囊炎手術(shù)治療的趨向應該是面部無疤痕、操作更簡便、微創(chuàng)、成功率更高、復發(fā)率更低的微創(chuàng)手術(shù)。

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