蔡玉蘭

(廣西玉林市紅十字會醫(yī)院，玉林市 537000)

靜脈穿刺是臨床診治中一項重要的基本功，能否實現(xiàn)“一針見血”，不僅加重護士心理負擔，增加了護理工作量，甚至影響治療和搶救。常規(guī)靜脈穿刺尋找血管的方法主要有目視法、觸摸法、解剖位置定位法，由于個體血管分布差異較大，這些穿刺方法又屬于間接法或盲目法，即使經(jīng)驗豐富的護士也無法精確定位血管和了解血管彎曲、分支情況，操作中發(fā)生血管滑動等情況，可能造成穿刺失敗、反復多次穿刺，增加患者的痛苦。因此，可視化穿刺技術(shù)是公認的最為可靠的方法［1］。本文就靜脈可視化穿刺的進展綜述如下。

1 淺靜脈穿刺

1．1 血管成像儀 血管成像儀(veinviewer)是由美國Christie Holdings，Inc公司生產(chǎn)的血管穿刺輔助儀器，其基本原理是根據(jù)人體血液中的血紅蛋白對紅外光線吸收能力強，而血管壁及周圍軟組織對紅外光線吸收能力弱，從而靜脈血液與血管壁、周圍組織產(chǎn)生光學反差，將皮下靜脈血管清晰地顯示出來，護士就能精確定位血管進行靜脈穿刺［2，3］。方艷艷等［4］利用血管成像儀對55例患兒進行穿刺，一次穿刺成功率達90．0%，高于對照組的49．3%;觀察組穿刺耗時(1．8 ±0．6)min，短于對照組的(4．3 ±1．2)min(P ＜0．05);觀察組未發(fā)生靜脈滲漏、局部血腫、靜脈炎，家長滿意度97．0%，高于對照組的45．0%(P＜0．05)。認為用血管成像儀可看清楚血管分支情況和行走方向以及血液流動情況，選擇最佳血管進行穿刺，避免盲目穿刺導致的失敗，縮短穿刺時間，提高穿刺成功率。穿刺中還可實時監(jiān)控血管位置，即使血管滑動，操作者亦能調(diào)整針刺方向，確保血管完整性，防止刺破血管;穿刺成功后，還能觀察藥液流向和速度，避免藥物滲漏給患者造成不必要的痛苦，并能判斷留置針是否能繼續(xù)使用。血管成像儀所使用的是近紅外線，其光源不會產(chǎn)生熱量和輻射，對眼睛和皮膚無傷害，因此血管成像儀適用于靜脈穿刺困難的各種患者。

1．2 熒光靜脈留置針 在自然災害、野戰(zhàn)等特殊情況下，靜脈穿刺大多數(shù)在低光、微光等環(huán)境下進行，在這種環(huán)境下淺靜脈穿刺失敗率高達40%，操作時間延長達8 min 以上［5］。楊莉等［6］研發(fā)了適合在低光環(huán)境或微光環(huán)境下穿刺的熒光靜脈留置針，在晨昏光亮度和低光亮度環(huán)境下，應(yīng)用熒光靜脈留置針進行穿刺的成功率分別為63．33%、76．67%，均高于普通留置針的 33．33%、46．67%(P ＜0．05);穿刺時間分別為(204．42 ±12．51)s、(180．52 ± 7．43)s，均 短 于 普 通 留 置 針 的(244．40 ±13．09)s、(208．07 ±9．17)s(P ＜0．05)。熒光靜脈留置針所用的熒光無毒性，在低光、微光情況下能使用于穿刺的靜脈顯影，在血管內(nèi)的留置針也呈熒光狀態(tài)，能實時觀察針頭位置。認為在自然災害、野戰(zhàn)等惡劣環(huán)境下，熒光靜脈留置針技術(shù)能提升傷員的急救水平，避免醫(yī)護人員的醫(yī)源性損傷。

1．3 乳腺檢查儀 小兒、肥胖患者由于靜脈細、皮下脂肪厚不易穿刺成功，給靜脈輸液帶來困難。趙永勝等［7］用LLJ-Ⅱ型冷光乳腺檢查儀(南京玻璃纖維研究設(shè)計院產(chǎn))靜脈穿刺1 102例次，一次穿刺成功為98．1%，2次穿刺成功1．9%。乳腺檢查儀是利用冷光源能透過正常脂肪組織，不透肌肉組織和血液，能將靜脈清晰地顯示出來，提高了穿刺成功率。乳腺檢查儀對人體無損傷，且操作簡單，適用于各級醫(yī)院治療操作室、病房及家庭病床使用［8］。

1．4 手背淺靜脈顯示儀 俞文敏等［9］自行研制手背部淺靜脈顯示儀，由光源、電源和刺倉組成，使用時將光源照在初步選定的穿刺部位，如手背或足背，即可顯示穿刺區(qū)域靜脈分布形態(tài)，根據(jù)穿刺部位的組織厚度，調(diào)節(jié)亮度使靜脈處于最清晰狀態(tài):靜脈呈褐色或深灰色，血液著色比血管壁深，靜脈間隙組織呈透明的火紅色。按常規(guī)方法穿刺成功、固定后，將用于穿刺的手(足)移出倉口。用手背部淺靜脈顯示儀對150例進行穿刺輸液，均能清晰顯示靜脈，一次穿刺成功。該儀器適用于手背部脂肪厚、靜脈不顯露的女性及兒童患者。

1．5 負壓穿刺 在臨床輸液、抽血檢查和血液透析置管中，常有穿刺后回血緩慢或不見回血的情況，極易誤判為穿刺不成功。負壓穿刺法是操作者造成小負壓:將輸液調(diào)節(jié)器下部輸液管液體放掉0．5～0．8 mL，左手迅速夾住輸液管并反折，使輸液管內(nèi)形成小負壓;右手持針穿刺進入血管后，左手松開輸液管的反折，輸液管內(nèi)壓力低于靜脈血管而快速回血［10］。程利平［11］報告負壓穿刺 679例，一次成功率達 97．98%，高于對照組(602 例)的 86．87%(P ＜ 0．05)。胡先娣等［12］報告負壓穿刺組255例一次穿刺成功率為94．12%，明顯高于對照組的 83．53%(P ＜0．05);回血時間為(1．58 ±0．29)s，明顯快于對照組的(2．03 ±0．36)s(P ＜0．05);負壓穿刺組回血率為 96．08%，明顯高于對照組的 84．71%(P＜0．05);負壓穿刺組滿意度為97．65%，明顯高于對照組的87．06%(P＜0．05)。認為利用負壓穿刺使回血加速，能避免誤判，可在臨床推廣應(yīng)用。

1．6 LED靜脈觀察儀 肥胖患者由于皮下脂肪厚，難以尋找皮下血管，使靜脈穿刺難度增加。LED靜脈觀察儀采用發(fā)光二極管(LED)的光源，其波長為700～1 000 mm，可穿透皮膚，被血紅蛋白吸收，經(jīng)紅外線攝像儀器獲取影像，使靜脈清晰顯現(xiàn)出來，便于靜脈穿刺［13］。吳瓊等［14］采用LED靜脈輸液儀為604例患兒進行靜脈穿刺，一次成功率為97．5%，高于常規(guī)對照組的90．4%(P ＜0．05);操作所需時間在 3 min內(nèi)占 88．5%，高于常規(guī)對照組的 76．9%(P ＜0．05)。聞亞軍等［15］在60例肥胖患兒中，LED 組穿刺時間為(107．4±34．5)s，快于對照組的(373．2 ±87．5)s(P ＜0．05);LED 組穿刺次數(shù)(1．1±0．2)次，少于對照組的(2．3 ±0．6)次(P＜0．05)。認為使用LED靜脈輸液儀對肥胖患者進行靜脈穿刺，可以提高一次穿刺成功率，縮短操作時間，減輕患兒痛苦，減少護患糾紛。

1．7 多功能靜脈穿刺操作臺 靜脈穿刺成功與否，除與患者血管因素和護理人員技術(shù)水平有關(guān)外，也與穿刺環(huán)境有密切關(guān)系，如穿刺時的光線、操作臺高度、對患兒固定與否以及是否利于護士操作等因素有關(guān)。而在病床對患兒進行穿刺，需要家屬固定患兒的頭部、四肢，護士彎腰操作，人為遮擋光線，使靜脈穿刺更難“一針見血”。韓明華等［16］自行設(shè)計了多功能兒科靜脈穿刺操作臺，此操作臺可移動、可制動、臺面可升降、有獨立可調(diào)方向的無影照明設(shè)備、配備輸液架和工作凳。應(yīng)用此操作臺可提高兒科靜脈穿刺成功率，降低不良穿刺姿勢對護理人員造成的身體傷害。

2 深靜脈穿刺

2．1 超聲技術(shù) 在大失血或搶救、血液透析、麻醉等情況下，通常要進行深靜脈穿刺置管，但僅憑體表標志或觸摸進行盲穿刺操作，成功率不高，甚至造成誤穿動脈、損傷神經(jīng)、皮下血腫、氣胸、血氣胸等不良后果，甚至危及患者生命［17］。據(jù)統(tǒng)計，中心靜脈置管并發(fā)癥為10% ～ 20%［18］。黃瑩等［19］對120例需要進行置管的患者進行超聲檢測，發(fā)現(xiàn)頸總動脈與頸內(nèi)靜脈并行者占25．0%，部分重疊者占65．6%，完全重疊和異位者各占4．7%;股動脈與股靜脈并行者占43．8%，部分重疊者占31．3%，完全重疊者占6．3%，異位者占18．6%。人體組織吸收超聲頻率不同而形成不同的光回波成像，能夠觀察血管分布、與周圍組織的關(guān)系及距體表的深度，測量血管壁的厚度、血管內(nèi)徑及血流情況［20］。因此，美國腎臟病基金會建議，在進行中心靜脈置管時使用超聲引導以減少并發(fā)癥，提高置管成功率［21］。黃瑩等［19］對頸內(nèi)靜脈、股靜脈進行置管，按體表解剖標志組(40例)一次穿刺成功60．0%、超聲定位組(40例)77．5%、超聲引導組(40例)92．5%，誤穿動脈、氣胸、血氣胸、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率分別為12．5%、7．5%、0，認為超聲引導時操作者左手持探頭、右手持穿刺針進行穿刺觀察圖像(短軸面)，并確定穿刺針在合適的位置及需進針的角度后進針，可提高深靜脈穿刺置管的安全性和成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生。李敬等［20］比較超聲引導下短軸平面外與長軸平面內(nèi)技術(shù)應(yīng)用于肥胖患者外周靜脈穿刺的效果，表明長軸平面內(nèi)組圖像定位時間為(63．7±18．3)s，長于短軸平面外組的(37．1 ±13．4)s(P ＜0．05)，但穿刺時間長軸平面內(nèi)組為(41．4±15．9)s，少于短軸平面外組的(74．5 ±51．9)s(P ＜0．05)，總操作時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);長軸平面內(nèi)組穿刺次數(shù)為(1．04 ±0．26)次，少于短軸平面外組的(1．25 ±0．55)次(P＜0．05);一次穿刺成功率長軸平面內(nèi)組為97．3%，高于短軸平面外組的81．3%(P＜0．05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);長軸平面內(nèi)組患者的滿意度為 98．7%，高于短軸平面外組 84．0%(P＜0．01)，認為短軸平面外和長軸平面內(nèi)這兩種超聲引導技術(shù)都能獲得良好的外周靜脈穿刺效果，其中長軸平面內(nèi)技術(shù)所需的圖像定位時間雖長，但一旦定位成功后穿刺時間較短、成功率更高，患者痛苦更少。

超聲引導下深靜脈穿刺方法有平面內(nèi)穿刺(穿刺針與超聲探頭垂直)、平面外穿刺(穿刺針與超聲探頭在一條線上)兩種。陳麗等［22］比較了這兩種穿刺方法，認為B超引導下平面外頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)能提高穿刺置管效率，縮短穿刺時間，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院等多中心［23］的隨機研究結(jié)果表明，用超聲導引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)(Modified Seldinger Technique，MST)行上臂PICC置管，可減少穿刺點滲血、降低機械性靜脈炎的發(fā)生、減輕手指腫脹，可改善置管手臂的舒適度。王京等［24］對240例乳腺癌患者在超聲引導下經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港均獲成功，輸液港能安全使用14～168 d，平均150 d。認為超聲引導下植入靜脈輸液港較為安全，能夠減少患者痛苦。

2．2 X線技術(shù) 超聲引導下行中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)雖然提高了穿刺和置管的成功率，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生，但PICC置管成功后，仍需了解導管的位置并進行糾正，臨床以X線攝片定位為金標準［25］。趙春榮等［26］用移動式床邊胸部X線機，對200例PICC患者進行仰臥胸部前后位X線攝片，將所得圖像進行后處理，傳到醫(yī)學影像歸檔與通信系統(tǒng)(PACS)，在電腦屏上調(diào)整窗寬和窗位，以達到明確PICC管頭位置的目的。認為床邊攝影檢查方便，操作快捷，可迅速獲得導管圖像，隨時反饋給臨床醫(yī)生，及時糾正導管異位，提高置管成功率。張文等［27］使用數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)(digital subtractionangiography，DSA)結(jié)合B超引導進行PICC術(shù)61例均獲成功，并及時發(fā)現(xiàn)導管異位5例。DSA成像能將復雜的血管結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換成實時3D影像，圖像清晰度高，X線輻射劑量低，可以邊操作邊觀察PICC導管尖端位置。許立超等［28］在DSA機下經(jīng)鎖骨下靜脈胸壁植入靜脈輸液港233例，均獲成功，無嚴重并發(fā)癥。程琳等［29］對65例需行化療的乳腺癌患者在X線引導下行輸液港裝置植入術(shù)均獲成功，輸液順暢，未發(fā)生滲漏、導管阻塞和導管相關(guān)性感染，認為在X線引導下輸液港植入是乳腺癌化療有效和安全的輸液途徑。

3 結(jié)語與展望

靜脈穿刺是臨床上最常用的診治技術(shù)，在小兒、肥胖、脫水、老年患者，以及在特殊環(huán)境下，即使經(jīng)驗極為豐富的醫(yī)護人員，盲法或間接法穿刺也不可能達到快、準的穿刺效果，不可避免地誤穿刺，或產(chǎn)生局部血腫、靜脈炎等副作用。臨床經(jīng)驗表明，利用超聲技術(shù)、X線影像、紅外線技術(shù)及熒光技術(shù)，能清楚顯示動脈、靜脈及神經(jīng)分布，了解血管彎曲、分支情況，從而提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，減少了穿刺并發(fā)癥，且能動態(tài)觀察針頭、置管位置，提高了診治效率和水平。因此，研發(fā)清晰度高、使用方便、對人體無損害的可視化器械，為穿刺困難的患者進行可視化穿刺，是醫(yī)技人員的努力方向。

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