邢立華　王豐羽

Hoffa骨折的臨床診療研究

邢立華王豐羽

【摘要】目的探索股骨Hoffa骨折的特點(diǎn)、診治方法及臨床療效。方法對(duì)2009年1月至2014年6月收治的Hoffa骨折患者15例進(jìn)行回顧分析，其中男10例，女5例;年齡20～51歲，平均34.7歲;外髁骨折10例，內(nèi)髁骨折3例，雙髁骨折2例;按照Letenneur對(duì)Hoffa骨折的分型，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例。均采用膝前內(nèi)、外側(cè)切口，空心螺釘內(nèi)固定。結(jié)果15例患者獲得了平均12.6個(gè)月的隨訪(6～32個(gè)月)，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、骨折不愈合等并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間3～12個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)后療效依照Letenneur等的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià):優(yōu)良13例，可1例，差1例，優(yōu)良率為86.7%。結(jié)論采用膝前內(nèi)、外側(cè)切口復(fù)位結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定是治療Hoffa骨折的一種安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】股骨; Hoffa骨折;骨折固定術(shù);骨螺釘

【中圖分類號(hào)】R 683.425

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)16－2469－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.022

通訊作者作者單位: 050800河北省正定縣人民醫(yī)院(邢立華);河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科(王豐羽):王豐羽，050051河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科;E-mail:15511615880@163.com

收稿日期:(2015－01－10)

Hoffa骨折是指發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端的單髁或雙髁冠狀面骨折，是臨床少見的一種復(fù)雜性骨折，多由車禍、高空墜落等高能量損傷引起，常見于青壯年。按照AO/OTA分型，Hoffa骨折屬于股骨遠(yuǎn)端B3型骨折，屬部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并半月板、交叉韌帶等組織損傷。因其涉及膝關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)面，且骨折不穩(wěn)定，故恢復(fù)正常的解剖關(guān)系、牢固固定骨折十分關(guān)鍵，治療要求很高。目前，國內(nèi)外報(bào)道認(rèn)為此類骨折保守治療并發(fā)癥較多，多數(shù)需手術(shù)治療［1］，但手術(shù)難度大，內(nèi)固定技術(shù)多樣。我們采用膝前內(nèi)、外側(cè)切口復(fù)位結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折15例，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇河北省正定縣人民醫(yī)院于2009 年1月至2014年6月收治的Hoffa骨折患者15例，均為單側(cè)新鮮骨折，其中男10例，女5例;年齡20～51 歲;平均34.7歲，外髁骨折10例，內(nèi)髁骨折3例，雙髁骨折2例，按照Letenneur(1978)對(duì)Hoffa骨折的分型［2］，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例。術(shù)前除臨床查體及膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位外，行CT平掃、三維重建及MRI檢查，明確骨折形態(tài)及合并征，其中合并副韌帶損傷的4例，半月板損傷的5例，脛骨平臺(tái)骨折2例。無患者合并嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷。

1.2手術(shù)方法患者采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，取仰臥位，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，切開髕旁支持帶及關(guān)節(jié)囊，由股直肌和股內(nèi)、外側(cè)肌遠(yuǎn)端肌間隙進(jìn)入，做適度組織分離后牽開髕骨至切口對(duì)側(cè)，暴露髕股關(guān)節(jié)及骨折線位置。剝離時(shí)應(yīng)盡量避免對(duì)軟組織的損傷，減少對(duì)骨折塊血供的破壞，并注意保護(hù)髕上囊的完整性，以利骨折愈合及術(shù)后功能恢復(fù)。復(fù)位骨折時(shí)，屈曲膝關(guān)節(jié)約30°，可于膝后方置布卷，以減輕膝后方關(guān)節(jié)囊及腓腸肌等的拉力影響，且適度的屈曲有利于對(duì)腘窩內(nèi)重要神經(jīng)血管的保護(hù)［3］。徹底清理骨折斷端內(nèi)血腫及嵌頓的軟組織后，由后方翹撥、推頂復(fù)位骨折，以若干枚克氏針做臨時(shí)固定，檢查復(fù)位滿意、關(guān)節(jié)面平整后，由前向后置入2～3枚6.5mm的空心螺釘或拉力螺釘加壓固定，注意避免螺釘穿出對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)面，拔除臨時(shí)固定的克氏針，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及支持帶，逐層閉合傷口，留置引流。術(shù)后依骨折固定情況可選擇行伸膝位石膏外固定。

對(duì)于骨折粉碎嚴(yán)重或骨質(zhì)疏松者，可使用解剖鋼板固定，借助其模板作用可更容易的復(fù)位骨折，同時(shí)良好的支撐性能為置入螺釘提供更大的靈活性，以牢固固定骨塊。對(duì)于合并脛骨平臺(tái)骨折、半月板損傷、韌帶損傷者，可依情況選擇合適切口，在固定Hoffa骨折完畢后做相應(yīng)處理。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗炎、消腫、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，術(shù)后48 h拔管，12～14 d拆線。單純Hoffa骨折的患者，拔管后即開始鼓勵(lì)患者作股四頭肌等長收縮練習(xí)，可采用CPM輔助患肢功能鍛煉，早期的訓(xùn)練有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)應(yīng)注意患肢踝關(guān)節(jié)的功能練習(xí)。依骨折穩(wěn)定性及固定情況決定石膏固定時(shí)間，一般不超過6周，去除外固定后加強(qiáng)無負(fù)重功能鍛煉，逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免下蹲等過度屈曲膝關(guān)節(jié)的動(dòng)作。定期復(fù)查X線，待骨折臨床愈合后再逐漸行下地負(fù)重行走練習(xí)。對(duì)于合并有其他損傷的患

者，應(yīng)依具體情況延長固定時(shí)間或推遲功能訓(xùn)練時(shí)間。1.4評(píng)定方法療效評(píng)定采用Letenneur等的Hoffa骨折術(shù)后功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［2］:優(yōu)良:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞120°，穩(wěn)定、無疼痛、無須輔助可行走;可:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90°～120°，欠穩(wěn)定、活動(dòng)后偶有疼痛、無須輔助可行走;差:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜90°，不穩(wěn)定、常有疼痛、須輔助行走。

2　結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果15例患者獲得了平均12.6個(gè)月的隨訪(6個(gè)月～32個(gè)月)，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、骨折不愈合等并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間3～12個(gè)月，平均6個(gè)月。其中14例患者骨折正常愈合，1例患者術(shù)后第8周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，及時(shí)取出內(nèi)固定后改行石膏托固定并定期復(fù)查，最終骨折仍取得良好愈合。

2.2療效評(píng)價(jià)術(shù)后療效依照Letenneur等的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià):優(yōu)良13例，可1例，差1例，優(yōu)良率為86.7%。其中療效評(píng)定為差的一例患者，因其骨折內(nèi)固定松動(dòng)，雖然通過長期石膏固定，骨折仍取得了良好的愈合，但其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不足90°。所有患者截至隨訪時(shí)均未再次接受膝關(guān)節(jié)松解術(shù)。

3　討論

Hoffa骨折是股骨遠(yuǎn)端的單髁或雙髁冠狀面骨折，1904年由Hoffa首先報(bào)道，臨床上較為少見，有外文報(bào)道稱其發(fā)病率占所有股骨骨折的0.65%［4］，北京積水潭醫(yī)院報(bào)道其在住院治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者中占比為8.7%［5］。

股骨為長管狀骨，遠(yuǎn)端呈喇叭口樣擴(kuò)張，末端形成松質(zhì)骨成分較多股骨髁，內(nèi)、外側(cè)髁間有膝交叉韌帶附著，與側(cè)副韌帶關(guān)系亦密切，因而骨折常合并其他軟組織損傷，本組中，15例患者中有9例合并了交叉韌帶和側(cè)副韌帶損傷，也證明了這一點(diǎn)。由于Hoffa骨折發(fā)生于股骨髁后方的冠狀面上，而髁前方部分未骨折，故X線正位片難以發(fā)現(xiàn)骨折。而在X線側(cè)位片上，雙髁位置相互重疊，骨折常較為隱蔽，除非發(fā)生嚴(yán)重的骨折塊移位，多數(shù)無移位或輕度移位的骨折極易漏診。按照Nork等［6］的報(bào)道，單獨(dú)使用X線平片，僅能發(fā)現(xiàn)69%(66/95)的冠狀面骨折，意味著有高達(dá)30%的Hoffa骨折在X線上存在漏診。因此，CT檢查對(duì)于該類骨折的診斷具有重要意義，尤其是對(duì)于高能量損傷所致的膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯、而X線檢查無異常的患者，應(yīng)懷疑存在Hoffa骨折的可能性，加行CT平掃、三位重建明確診斷。MRI檢查可輔助副韌帶、交叉韌帶、半月板等損傷的診斷。此外，對(duì)于可能合并的神經(jīng)血管損傷應(yīng)予重視。

按照AO/OTA分型系統(tǒng)，Hoffa骨折屬于股骨骨折的33-B3型，單髁為B3.2型，雙髁為B3.3型，這種方法重在于描述骨折的位置和形態(tài)。Letenneur等［2］根據(jù)骨折線在股骨髁的相對(duì)位置及走行方向?qū)offa骨折分為3型，Ⅰ型累及整個(gè)股骨后髁，其骨折線通過交叉韌帶或側(cè)副韌帶附著點(diǎn)，平行于股骨后側(cè)皮質(zhì);Ⅱ型骨折線與髁基底部平行，骨折線在側(cè)副韌帶附著點(diǎn)的后方，Ⅲ型為后髁的斜行骨折，骨折線在交叉韌帶附著點(diǎn)的前方。這種分型對(duì)于臨床治療選擇及預(yù)后更有意義:Ⅰ型和Ⅲ型骨折塊附著組織尚多，多與韌帶相連，血供較好，而Ⅱ型骨折塊無韌帶附著或僅有少量附著，屬完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其骨折線位置越靠后方，骨塊血供越差，發(fā)生骨壞死、骨不連的幾率越高［3］。

目前，對(duì)于Hoffa骨折的治療，手術(shù)切口尚存爭(zhēng)議，但較為常用的手術(shù)切口為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)切口，本組患者均采用該入路。既往也采用膝后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路者，外側(cè)髁骨折沿髂脛束和股二頭肌間隙進(jìn)入，內(nèi)側(cè)髁骨折沿股內(nèi)側(cè)肌后間隙進(jìn)入，其優(yōu)點(diǎn)在于相比于前內(nèi)、外側(cè)切口，該切口有利于對(duì)Ⅱ型骨折，尤其是骨折線較為靠后的骨折的處理。但是該法剝離軟組織較多，理論上對(duì)骨塊血運(yùn)影響更大，且腓總神經(jīng)及膝上內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈在此區(qū)經(jīng)行，加大了手術(shù)難度。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道分別采用膝前正中和外側(cè)切口加Gerdy結(jié)節(jié)截骨治療更為復(fù)雜的Hoffa骨折，可以較少軟骨面的損傷，且便于取松質(zhì)骨植骨［7］。我們認(rèn)為，對(duì)于多數(shù)Hoffa骨折，前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)切口即可完成，但術(shù)前評(píng)估骨折類型及粉碎程度后認(rèn)為骨折線極靠后、粉碎嚴(yán)重有植骨需要者，以及合并側(cè)副韌帶、半月板、交叉韌帶損傷或脛骨平臺(tái)、股骨下段等骨折者，可考慮采用其他切口。

Hoffa骨折累及負(fù)重的關(guān)節(jié)面，且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度大，因此對(duì)骨折解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面平整和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求很高。目前最為常用的方法是采用松質(zhì)骨螺釘或空心螺釘進(jìn)行固定，創(chuàng)傷小，操作簡便，可有效減少手術(shù)時(shí)間。對(duì)螺釘型號(hào)的選擇存在一定爭(zhēng)議，為了固定更為可靠，我們?cè)诠潭〞r(shí)選用至少2枚6.5mm螺釘，增加對(duì)骨折塊的把持力，并可防止旋轉(zhuǎn)移位。選用可吸收螺釘能滿足早期內(nèi)固定要求，降解后避免金屬的應(yīng)力遮擋現(xiàn)象，無需二次手術(shù)取出，但因X線不顯影，故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)測(cè)量準(zhǔn)確長度。外側(cè)或后方的解剖鋼板對(duì)于嚴(yán)重粉碎骨折、陳舊不愈合骨折等有植骨需求的病例有較好的適用性，借助其支撐作用，更有利于塌陷關(guān)節(jié)面得到可靠復(fù)位。

Hoffa骨折的主要術(shù)后并發(fā)癥包括活動(dòng)疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性受損、骨折不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。治療的目標(biāo)除了做到解剖復(fù)位、牢固固定外，還應(yīng)注意恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止骨壞死和骨不愈合，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中盡量減少對(duì)骨折塊上軟組織的剝離，保護(hù)骨折塊血運(yùn)，以利愈合。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)盡量避免損傷關(guān)節(jié)軟骨，由前向后、自股骨干髁髕面上緣外側(cè)垂直骨干長軸進(jìn)針，如果螺釘不能避開關(guān)節(jié)面軟骨則需埋頭處理。精準(zhǔn)測(cè)量長度，保證螺釘末端位于軟骨面下2～5mm。對(duì)于壓縮骨折、粉碎嚴(yán)重、骨缺損的骨折，翹撥復(fù)位后應(yīng)以足量的松質(zhì)骨進(jìn)行植骨支撐，保證關(guān)節(jié)面的平整，同時(shí)也可以刺激骨折塊周圍新骨形成，促進(jìn)骨折斷端愈合。

總之，臨床上對(duì)于Hoffa骨折應(yīng)提起充分的重視，借助CT等檢查手段提高診斷率，避免漏診的發(fā)生。在其治療中，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、處理合并癥以及合理的功能鍛煉是保證療效的關(guān)鍵。采用膝前內(nèi)、外側(cè)切口復(fù)位結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定是治療Hoffa骨折的一種安全、有效的方法。

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