李思雨　李　雷

同濟(jì)大學(xué)附屬天佑醫(yī)院消化科(200331)

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經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的研究進(jìn)展

李思雨李雷*

同濟(jì)大學(xué)附屬天佑醫(yī)院消化科(200331)

賁門失弛緩癥是食管神經(jīng)-肌肉功能紊亂所致的疾病，主要特征為食管蠕動(dòng)異常，食管下括約肌(LES)對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱，從而導(dǎo)致吞咽困難、食物反流、胸骨后疼痛等一系列臨床癥狀。治療目標(biāo)主要為降低LES壓力，解除食管梗阻。傳統(tǒng)治療方法主要包括藥物治療、內(nèi)鏡下肉毒素注 射、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)以及腹腔鏡Heller肌切開術(shù)(laparoscopic Heller myotomy, LHM)等。藥物治療療效較差，作用時(shí)間短，不良反應(yīng)明顯，僅適用于對(duì)手術(shù)耐受性差的患者；內(nèi)鏡下肉毒素注射的短期療效確切，但1年后至少50%的患者癥狀會(huì)復(fù)發(fā)，故臨床應(yīng)用較少；內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)以及LHM曾被認(rèn)為是治療賁門失弛緩癥的標(biāo)準(zhǔn)方法，前者在導(dǎo)絲引導(dǎo)下以不同大小的球囊在食管狹窄處進(jìn)行連續(xù)擴(kuò)張，此種方法療效的持性明顯改善，但隨訪4年仍有超過(guò)1/3的患者會(huì)癥狀復(fù)發(fā)；后者曾是治療金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡下分離食管和賁門周圍結(jié)構(gòu)，縱行切開食管下段和賁門處肌層以解除梗阻。一項(xiàng)包含3 086例患者的meta分析[1]表明，LHM治療賁門失弛緩癥隨訪35個(gè)月時(shí)89%的患者癥狀持續(xù)緩解。然而由于LHM破壞了過(guò)多的食管周圍抗反流組織，術(shù)后超過(guò)1/3的患者會(huì)出現(xiàn)胃食管反流病(GERD)，多需行胃底折疊術(shù)抗反流，整個(gè)治療過(guò)程使上消化道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大改變。因此，上述傳統(tǒng)治療方法均存在明顯的局限性。隨著內(nèi)鏡下操作技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)因微創(chuàng)、安全性高、療效顯著等特點(diǎn)成為研究熱點(diǎn)，在全球迅速推廣。目前我國(guó)已成為開展POEM最多的國(guó)家。本文就POEM治療賁門失弛緩癥的研究進(jìn)展作一綜述。

一、POEM治療賁門失弛緩癥的技術(shù)和步驟

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前流質(zhì)飲食1~2 d，患者全麻下予仰臥位，正壓通氣。鋪巾時(shí)暴露腹部，以及早發(fā)現(xiàn)氣腹等并發(fā)癥。

2. 建立黏膜下隧道：胃鏡頭端安裝透明帽，CO2灌注開放視野。以12點(diǎn)方向代表食管前方，在1~2點(diǎn)鐘方向、胃食管連接處(GEJ)近端14 cm處行黏膜下注射(0.5%NaCl、腎上腺素以及0.3%靛胭脂混合液)，TT刀縱行切開黏膜表面1.5~3 cm。從此切口開始，鈍性分離結(jié)合電切分離將黏膜下層從食管肌層上縱行分離開，分離時(shí)反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，幫助界定分離平面。黏膜分離的寬度約為食管周長(zhǎng)的1/3，長(zhǎng)度跨越GEJ 3 cm到達(dá)胃腔近側(cè)。

3. 內(nèi)鏡下肌切開：從黏膜切口遠(yuǎn)端3~4 cm位置行環(huán)肌切開，終止部位到達(dá)LES遠(yuǎn)端2 cm。如患者因環(huán)肌痙攣產(chǎn)生胸痛癥狀，可延長(zhǎng)肌切開長(zhǎng)度解除狹窄環(huán)。使用TT刀的彎角勾起一組環(huán)肌束后向食管腔挑起，電烙切開，電凝止血，由淺入深切開環(huán)肌束直至縱行肌顯露。肌切開完成后，再次將內(nèi)鏡插入食管腔確認(rèn)能順利通過(guò)GEJ。Li等[2]對(duì)243例賁門失弛緩癥患者研究顯示，POEM采取全層肌切開的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較單一環(huán)肌切開明顯減少，兩者手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。術(shù)中保證食管黏膜層完整是預(yù)防穿孔、積氣等并發(fā)癥的關(guān)鍵，在此前提下無(wú)需確保食管縱肌的完整性。

4. 關(guān)閉黏膜切口：食管環(huán)肌切開完成后采用多枚金屬夾嚴(yán)密吻合黏膜切口。如切口不易閉合，可使用OTSC吻合夾吻合切口。

5. 術(shù)后管理：患者予禁食、抗炎等治療，拍腹部平片和胸片檢查有無(wú)縱隔積氣、氣胸、氣腹發(fā)生。術(shù)后第1天應(yīng)予實(shí)時(shí)鋇餐檢查，判斷手術(shù)療效，排除食管瘺的發(fā)生。若未見異?？芍饾u開放飲食，可予胃鏡再次確認(rèn)黏膜的完整性。

二、POEM治療賁門失弛緩癥的療效

Inoue等[3]于2010年首次報(bào)道使用POEM治療17例賁門失弛緩癥患者，17例患者術(shù)后平均無(wú)吞咽困難癥狀評(píng)分由10分降至1.3分，平均LES壓力由52.4 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)降至19.9 mm Hg，且術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，隨訪5個(gè)月后僅1例患者內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎，其余患者未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)以及特殊不適主訴。2013年Von Renteln等[4]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性多中心臨床研究，包含來(lái)自歐洲和北美5個(gè)醫(yī)療中心的70例經(jīng)POEM治療的賁門失弛緩癥患者。術(shù)后3個(gè)月，97%患者癥狀、Eckardt評(píng)分以及LES壓力均顯著改善，術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)患者的癥狀緩解率仍分別為89%和82%，證明POEM在較長(zhǎng)隨訪時(shí)間內(nèi)仍有顯著療效。由于POEM在臨床應(yīng)用的時(shí)間較短，故缺乏其長(zhǎng)期療效的臨床數(shù)據(jù)，未來(lái)需行長(zhǎng)期、大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)此技術(shù)的療效和持久性，為其臨床推廣提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

三、POEM用于既往治療失敗的難治性賁門失弛緩癥患者

賁門失弛緩癥患者接受過(guò)內(nèi)鏡下肉毒素注射、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)后，食管黏膜下層易產(chǎn)生黏連，患者再接受LHM會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥(如食管穿孔)，且手術(shù)效果不佳[5-6]。然而，POEM可為既往治療失敗的難治性賁門失弛緩癥患者提供新的治療機(jī)會(huì)。Sharata等[7]對(duì)12例既往接受內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)(10例)、內(nèi)鏡下肉毒素注射(2例)的患者行POEM，其中9例為賁門失弛緩癥，3例為痙攣性食管運(yùn)動(dòng)異常，另納入28例賁門失弛緩癥患者作為對(duì)照組，對(duì)照組行POEM前未接受其他治療，結(jié)果顯示研究組與對(duì)照組相比手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異，兩組患者Eckardt評(píng)分均明顯改善，所有患者治療均獲得成功。研究組1例患者出現(xiàn)術(shù)后食管壁內(nèi)出血，予內(nèi)鏡下止血后治愈；1例術(shù)后黏膜切口裂開，予內(nèi)鏡下縫合后治愈。由此可見，POEM對(duì)既往治療失敗的難治性賁門失弛緩癥安全、有效。

對(duì)LHM治療失敗的賁門失弛緩癥患者亦可行POEM補(bǔ)救。Onimaru等[8]對(duì)11例LHM術(shù)后復(fù)發(fā)的賁門失弛緩癥患者行球囊擴(kuò)張術(shù)補(bǔ)救治療，僅1例治療成功，其余10例再接受POEM，術(shù)中操作者改變了隧道建立的位置，避開了LHM術(shù)后產(chǎn)生的食管黏連組織，10例患者均手術(shù)成功且未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個(gè)月，LES壓力由術(shù)前(22.1±6.6)mm Hg降至術(shù)后(10.9±4.5)mm Hg，Eckardt評(píng)分由術(shù)前6.5±1.3降至術(shù)后1.1±1.3。POEM具有視野清晰、操作精細(xì)、角度靈活等特點(diǎn)，可在既往治療失敗的患者中通過(guò)避開黏連部位、分清操作層次的方式為患者帶來(lái)新的治療機(jī)會(huì)。

四、POEM并發(fā)癥

POEM并發(fā)癥發(fā)生率低，程度較輕，目前無(wú)死亡病例報(bào)道，主要并發(fā)癥包括縱隔積氣、氣腹、延遲出血、黏膜穿孔、金屬夾脫位、GERD等。

手術(shù)肌切開時(shí)破壞縱肌和周圍組織可使食管腔內(nèi)氣體逸出產(chǎn)生氣胸、氣腹、縱隔積氣等，CO2積氣具有自限性，通過(guò)保守治療(如麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺放氣)即可處理。

出血是黏膜切開過(guò)程中的常見情況，終末血管出血可采用電凝法有效處理，術(shù)中動(dòng)脈出血須用熱活檢鉗嚴(yán)密止血，出血量大時(shí)可暫時(shí)利用黏膜下注射壓迫止血以爭(zhēng)取處理時(shí)間。將黏膜與黏膜下層分離的過(guò)程中預(yù)先發(fā)現(xiàn)來(lái)自固有肌層的穿通支血管，在充分暴露后直視下預(yù)止血是防止出血的有效方法。術(shù)后延遲出血不常見，Chiu等[9]的研究顯示，428例行POEM的賁門失弛緩癥患者中僅3例出現(xiàn)延遲出血。一旦發(fā)生出血，應(yīng)在內(nèi)鏡下清理血痂并仔細(xì)通過(guò)電凝、止血夾壓迫妥善處理。

Von Renteln等[4]的研究顯示，對(duì)70例賁門失弛緩癥患者行POEM，僅1例發(fā)生黏膜穿孔，內(nèi)鏡下金屬夾夾閉即可，愈合良好，未發(fā)生狹窄等其他并發(fā)癥。如果黏膜開口難以?shī)A閉，則可使用OSTC吻合夾抓取較多組織夾閉。此外，Overstitch縫合器等新縫合技術(shù)的發(fā)明亦有助于內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)穿孔的處理。

目前治療賁門失弛緩癥的方法在解除梗阻時(shí)難免引起LES壓力降低，加之患者食管蠕動(dòng)功能障礙難以改善，故術(shù)后易發(fā)生GERD。然而，POEM引起的GERD的癥狀常較輕。Stavropoulos等[10]對(duì)16個(gè)醫(yī)療中心的841例行POEM的賁門失弛緩癥患者研究發(fā)現(xiàn)，12%的患者于術(shù)后出現(xiàn)GERD癥狀，17%的患者術(shù)后復(fù)查內(nèi)鏡可見GERD征象。此外，Phalanusitthepha等[11]的研究指出，POEM術(shù)后GERD發(fā)生率為63%，其中80%為輕度(洛杉磯分級(jí)0、A、B級(jí))，無(wú)明顯臨床癥狀，僅4.89%的GERD(洛杉磯分級(jí)C、D級(jí))有臨床癥狀，需抑酸藥物控制。為保證療效，不必苛求杜絕GERD的發(fā)生，但術(shù)者需把握療效與控制GERD的平衡點(diǎn)。令狐恩強(qiáng)等[12]采用漸進(jìn)全層肌切開式的模式改良POEM，旨在通過(guò)以遠(yuǎn)端全層肌切開保證療效，以近端部分環(huán)肌切開避免GERD的發(fā)生。此種方法的療效初具成效，但仍需大樣本臨床研究證實(shí)。此外，肌切開的長(zhǎng)度、位置亦需根據(jù)患者的病情特點(diǎn)個(gè)體化選擇，分層方案亟待更多臨床研究完善。

五、POEM與LHM比較

作為傳統(tǒng)治療方法的金標(biāo)準(zhǔn)，LHM治療賁門失弛緩癥已有近百年歷史，對(duì)其療效和安全性的研究充分，而POEM尚屬于新技術(shù)，僅能從短期隨訪角度與LHM進(jìn)行比較。Hungness等[13]將18例行POEM與55例行LHM的患者進(jìn)行比較，前者手術(shù)時(shí)間較短(113 min對(duì)125 min,P<0.05)，出血量較少(≤10 mL對(duì)50 mL，P<0.001)，兩者肌切開長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間無(wú)顯著差異。Teitelbaum等[14]對(duì)12例行POEM和17例行LHM的患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后實(shí)時(shí)食管鋇餐攝影，兩組患者術(shù)后鋇柱高度無(wú)顯著差異，且患者食管寬度、胃食管連接角度均明顯改善。由此可見，POEM和LHM在短期療效和安全性方面無(wú)明顯差異，但兩者的長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究。在操作流程和并發(fā)癥方面，POEM與LHM相比存在以下優(yōu)勢(shì)：①POEM通過(guò)黏膜下隧道分離、切開環(huán)肌，肌切開長(zhǎng)度可按需延長(zhǎng)。而LHM肌切開長(zhǎng)度有限，對(duì)痙攣型賁門失弛緩癥形成的食管高位攣縮環(huán)無(wú)法有效處理；②POEM的肌切開位置可自由選取，而LHM的肌切開位置相對(duì)受限。對(duì)傳統(tǒng)治療失敗的賁門失弛緩癥患者，POEM可作為補(bǔ)救措施，而LHM難以實(shí)現(xiàn)；③LHM切開食管肌層時(shí)會(huì)損傷食管周圍組織，破壞抗反流屏障，GERD發(fā)生率高且嚴(yán)重，而POEM對(duì)食管周圍組織損傷小，不易發(fā)生嚴(yán)重GERD，無(wú)需行胃底折疊術(shù)控制反流[15]。

六、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，與傳統(tǒng)治療方法相比，POEM治療過(guò)程靈活、療效確切持久、并發(fā)癥少且易控制，是一項(xiàng)極具發(fā)展前景的治療方法。但目前相關(guān)研究的隨訪時(shí)間和樣本量有限，缺乏大規(guī)模前瞻性研究證實(shí)其遠(yuǎn)期療效和安全性。在操作方面，內(nèi)鏡醫(yī)師需長(zhǎng)期訓(xùn)練以掌握POEM技術(shù)，因此亟待技術(shù)革新使操作過(guò)程簡(jiǎn)化，從而促進(jìn)POEM在基層醫(yī)院推廣，造福更多的賁門失弛緩癥患者。

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(2015-05-19收稿；2015-06-21修回)

摘要賁門失弛緩癥是食管神經(jīng)-肌肉功能紊亂所致的疾病。治療目標(biāo)主要為降低食管下括約肌壓力，解除食管梗阻。傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療、內(nèi)鏡下肉毒素注 射、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)以及腹腔鏡Heller肌切開術(shù)等，但均存在局限性。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)因微創(chuàng)、安全性高、療效顯著等特點(diǎn)成為研究熱點(diǎn)。本文就POEM治療賁門失弛緩癥的研究進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞食管失弛癥；經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)；外科手術(shù), 微創(chuàng)性；治療

Advances in Studies on Peroral Endoscopic Myotomy in Treatment of AchalasiaLISiyu,LILei.DepartmentofGastroenterology,ShanghaiTianyouHospital,TongjiUniversity,Shanghai(200331)

Correspondence to: LI Lei, Email: lilei2968900@163.com

AbstractAchalasia is an esophageal nerve-muscle dysfunction disease. The aim of treatment is to reduce lower esophageal sphincter pressure and relieve esophageal obstruction. Traditional treatment of achalasia includes pharmacological therapy, endoscopic botulinum toxin injection, endoscopic ballon dilation and laparoscopic Heller myotomy, but all of them have limitations. Peroral endoscopic myotomy (POEM) becomes a hot topic for its minimal invasiveness, safety and effectiveness. This article reviewed the advances in studies on POEM in treatment of achalasia.

Key wordsEsophageal Achalasia;Peroral Endoscopic Myotomy;Surgical Procedures, Minimally Invasive;Therapy

通信作者*本文，Email: lilei2968900@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.12.012