黃　瑞　王承黨

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科　福建醫(yī)科大學(xué)消化系病研究室(350005)

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遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后殘胃幽門螺桿菌感染及其根除方案

黃瑞王承黨*

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科福建醫(yī)科大學(xué)消化系病研究室(350005)

遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后殘胃(remnant stomach after distal gastrec-tomy, RSDG)發(fā)生殘胃炎、吻合口潰瘍等可能與幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)感染有關(guān)[1-2]，盡管殘胃癌與殘胃Hp感染的關(guān)系尚未明確[2]，但Hp感染被認(rèn)為是胃癌的重要致病因素[3]，因此Maastricht Ⅳ/Florence共識(shí)報(bào)告[4]建議殘胃Hp感染需行根除治療。但RSDG的Hp定植環(huán)境、胃酸分泌、抗菌藥物代謝等發(fā)生變化，可能影響根除療效。本文就RSDG Hp感染及其根除方案作一綜述。

一、殘胃的生理學(xué)改變

RSDG患者的胃竇和部分胃體被切除，保留少量胃體和胃底。胃竇切除后G細(xì)胞減少，胃泌素水平下降。胃體切除后壁細(xì)胞減少，胃酸分泌減少。幽門切除后(尤其是畢Ⅱ式殘胃)屏障功能消失，堿性腸液、胰液和膽汁易反流入殘胃。上述因素可導(dǎo)致胃內(nèi)酸度降低，引起殘胃或小腸細(xì)菌過度生長。此外，反流的腸液、胰液和膽汁對(duì)殘胃黏膜造成損害，引起殘胃黏膜炎癥，并可導(dǎo)致腺體萎縮、腸化生等。

二、殘胃Hp感染以及檢測

1. 殘胃Hp感染：Hp是微需氧革蘭陰性菌，多定植于胃竇黏膜上皮。RSDG患者胃竇缺失、膽汁反流增加等因素均可影響Hp生存[5]。RSDG患者有自發(fā)清除Hp現(xiàn)象，Hp感染與手術(shù)方式和術(shù)后時(shí)間有關(guān)。畢Ⅱ式殘胃Hp感染率低于其他術(shù)式。隨著術(shù)后時(shí)間推移，殘胃Hp感染率呈逐漸下降趨勢[5-6]。上述現(xiàn)象可能與術(shù)后膽汁反流、殘胃腺體萎縮以及腸化生等因素抑制Hp生存有關(guān)[5,7]。一項(xiàng)研究[8]發(fā)現(xiàn)，RSDG殘胃Hp感染率為26.3%，低于全胃患者的Hp感染率。Onoda等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，109例Hp陽性胃癌患者行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后，38例(34.9%)轉(zhuǎn)為Hp陰性，而年輕、術(shù)后殘胃無膽汁反流者Hp陽性率較高。盡管殘胃Hp感染率相對(duì)較低，但殘胃屬于癌前狀態(tài)，Hp感染的后果需引起重視。

2. 殘胃Hp感染檢測：由于RSDG患者胃解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，適用于全胃Hp感染的檢測方法是否適用于RSDG患者有待證實(shí)。一項(xiàng)meta分析[10]探討尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)、快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)、組織學(xué)法檢測RSDG患者Hp感染的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示組織學(xué)法檢測的敏感性和特異性最高，分別為 0.93(95% CI： 0.88~0.97)和0.85(95% CI： 0.73~0.93)；RUT的敏感性和特異性分別為0.79(95% CI： 0.72~0.84)和0.94(95% CI： 0.90~0.97)；UBT敏感性和特異性分別為 0.77(95% CI： 0.72~0.82)和0.89(95% CI： 0.85~0.93)。三種方法的診斷比值比(OR)分別為97.28、49.36以及27.86。因此，組織學(xué)檢查、RUT對(duì)RSDG Hp感染具有較好的診斷效應(yīng)，而UBT的診斷效應(yīng)較差。另一項(xiàng)研究[11]顯示，以組織學(xué)法為金標(biāo)準(zhǔn)，13C-UBT診斷殘胃Hp感染的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為64%、91%和87%，敏感性較低可能與RSDG胃動(dòng)力改變以及胃內(nèi)有效面積減少有關(guān)。

不同部位取材對(duì)Hp的檢出率亦有影響。研究[12]發(fā)現(xiàn)，RSDG賁門口、胃體部、吻合口的Hp檢出率分別為12.8%、35.1%和16.0%，吻合口受膽汁反流和胃酸變化的影響較大，不利于Hp定植，因此從殘胃胃體取材較為合適。

Hp糞便抗原(HpSA)檢測作為一種無創(chuàng)的檢測方法，對(duì)RSDG Hp的檢出較UBT可靠，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為100%、90.5%和96.6%，可避免殘胃結(jié)構(gòu)改變、細(xì)菌負(fù)荷降低對(duì)檢測結(jié)果的影響[13]。

三、殘胃Hp感染的結(jié)局

殘胃Hp感染是導(dǎo)致殘胃上皮細(xì)胞異型增生、腸上皮化生的重要因素[8,14]。殘胃Hp感染與殘胃炎癥、吻合口潰瘍的關(guān)系尚未明確。盡管Hp陽性RSDG患者的殘胃炎發(fā)生率高于Hp陰性者，但伍小青等[1]的研究認(rèn)為殘胃炎、殘胃潰瘍的發(fā)生主要與膽汁反流有關(guān)。Onoda等[9]的研究亦顯示殘胃潰瘍與Hp感染無明顯相關(guān)性。

殘胃Hp感染與殘胃癌、胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系亦不明確，目前認(rèn)為前者對(duì)后者可能具有促進(jìn)作用。一項(xiàng)前瞻性研究[15]表明，Hp陽性的RSDG患者再次發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)較Hp陰性者高，根除Hp可阻止癌變進(jìn)展。此外，RSDG的其他并發(fā)癥，如傾倒綜合征、術(shù)后胃排空障礙、術(shù)后梗阻、堿性反流性胃炎等與Hp感染關(guān)系較小。目前尚未明確殘胃Hp感染是否可引起其他消化道癥狀。

四、殘胃Hp根除方案

1. 殘胃對(duì)Hp根除藥物藥理學(xué)的影響：目前Hp根除方案主要為三聯(lián)、四聯(lián)療法，此外亦有序貫療法、伴同療法等。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)通過抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶活性，抑制胃酸分泌，增加胃內(nèi)pH值，從而提高口服抗菌藥物的穩(wěn)定性和胃內(nèi)濃度；抗菌藥物進(jìn)入胃腔，直接作用于胃黏膜，或經(jīng)小腸吸收進(jìn)入血液循環(huán)，由胃毛細(xì)血管和胃黏膜上皮細(xì)胞分泌進(jìn)入胃腔發(fā)揮作用[16]；鉍劑對(duì)Hp有直接抑制作用。RSDG患者胃解剖結(jié)構(gòu)和胃內(nèi)微環(huán)境均發(fā)生改變，可能影響藥物療效。一方面，RSDG患者胃酸分泌減少、膽汁反流，與PPI協(xié)同作用，使胃內(nèi)pH值升高，同時(shí)RSDG患者可能存在胃排空障礙，使藥物在胃內(nèi)停留時(shí)間延長，導(dǎo)致鉍劑和抗菌藥物的局部濃度增高，提高Hp的根除療效。另一方面，部分RSDG患者可能存在胃排空過快或傾倒綜合征等，使殘胃內(nèi)藥物的局部濃度降低，降低Hp的根除療效。因此，需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方案。

2. 殘胃Hp感染的治療：Maastricht Ⅳ/Florence共識(shí)報(bào)告[4]建議RSDG患者Hp根除方案的療程和劑量與全胃者相同，可獲得滿意的根除率。Matsukura等[17]對(duì)殘胃和全胃患者予以PPI為基礎(chǔ)的常規(guī)二聯(lián)(蘭索拉唑+阿莫西林)和三聯(lián)(蘭索拉唑+阿莫西林+克拉霉素) 療法根除Hp，結(jié)果顯示RSDG患者的根除率分別為70%和90%，全胃患者的根除率分別為70%和88%，兩組間無顯著差異。Kim等[18]將行胃大部切除術(shù)的患者隨機(jī)分為術(shù)前根除組、術(shù)后根除組，均給予經(jīng)典三聯(lián)方案(雷貝拉唑+克拉霉素+阿莫西林)根除Hp，結(jié)果顯示根據(jù)ITT分析，術(shù)前根除組和術(shù)后根除組的Hp根除率分別為 84.6%和83.1%；根據(jù)PP分析，兩組的根除率分別為87.3%和86.9%，均無顯著差異。劉艷等[19]的研究顯示，埃索美拉唑+阿莫西林+左氧氟沙星三聯(lián)方案對(duì)RSDG患者的Hp根除率為94.44%，而埃索美拉唑+阿莫西林+替硝唑三聯(lián)方案的根除率僅為70.59%。因此，與全胃Hp根除治療相同，RSDG患者根除Hp亦需根據(jù)地域耐藥情況、患者既往用藥史以及胃生理變化，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，以達(dá)到理想的根除率。

有研究[16]顯示，通過改變體位，增加藥物在殘胃內(nèi)停留時(shí)間，可提高殘胃Hp的根除療效。但臨床上RSDG患者術(shù)后腹腔結(jié)構(gòu)變化不相同，無法統(tǒng)一姿勢，依從性較差，提高Hp根除率的療效有限。Kubota等[20]在Hp經(jīng)典根除方案的基礎(chǔ)上加用西曲酸酯，以改善殘胃局部血液循環(huán)，增強(qiáng)藥物局部作用，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組的Hp根除率為75%、經(jīng)典方案組為41%。Rino等[21]提出應(yīng)根據(jù)RSDG患者的體質(zhì)量調(diào)整抗菌藥物的用量，并指出將阿莫西林的劑量調(diào)整為16 mg-1·kg-1·d時(shí)根除Hp的療效最佳。由于RSDG患者存在殘胃Hp數(shù)量較少且可自發(fā)清除、殘胃黏膜面積減少以及殘胃排空障礙等因素，是否需縮短Hp根除療程有待研究。江玲興等[22]的研究顯示，三聯(lián)療法(泮托拉唑+阿莫西林+克拉霉素)療程7、10、14 d對(duì)RSDG患者Hp的根除率分別為80.4%、87.2%以及90.9%，7 d的根除率分別低于10 d和14 d，而后兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為10 d療程的三聯(lián)方案最為經(jīng)濟(jì)、有效。Sheu等[23]的研究顯示，阿莫西林+克拉霉素+奧美拉唑三聯(lián)方案3 d和 7 d 療程的殘胃Hp感染PP根除率分別為90.9%和93.8%；ITT根除率分別為85.7%和85.7%，兩者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但3 d療程的不良反應(yīng)少且更經(jīng)濟(jì)。因此，建議縮短RSDG患者的抗Hp療程，但具體治療方案尚有待研究。

五、問題與展望

RSDG患者由于胃竇缺失、腺體萎縮、腸化生以及膽汁反流等因素可降低Hp的感染率。通過組織學(xué)、RUT以及HpSA方法檢測Hp適用于RSDG患者，均具有較高的敏感性和特異性。全胃Hp根除方法適合于RSDG患者，但胃內(nèi)酸堿度改變、胃動(dòng)力變化等亦可能對(duì)根除方案產(chǎn)生影響。有學(xué)者提出可根據(jù)患者的具體情況調(diào)整抗菌藥物用量或適當(dāng)縮短療程，但療效尚缺乏大樣本研究證實(shí)。

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(2015-03-13收稿；2015-04-24修回)

摘要遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后殘胃(RSDG)發(fā)生殘胃炎、吻合口潰瘍等可能與幽門螺桿菌(Hp)感染有關(guān)，殘胃Hp感染需進(jìn)行根除治療。然而，RSDG患者胃解剖結(jié)構(gòu)和胃內(nèi)微環(huán)境均發(fā)生改變，可能影響藥物療效。本文就RSDG Hp感染及其根除方案作一綜述。

關(guān)鍵詞胃切除術(shù)；幽門螺桿菌；殘胃；治療

HelicobacterpyloriInfection and its Eradication Strategy in Remnant Stomach after Distal GastrectomyHUANGRui,WANGChengdang.DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity;InstituteofDigestiveDiseases,FujianMedicalUniversity,Fuzhou(350005)

Correspondence to: WANG Chengdang, Email: wangcdhl@sina.com

AbstractInfection of Helicobacter pylori (Hp) in remnant stomach after distal gastrectomy (RSDG) may induce gastritis in the residual remnant and anastomotic ulcer. Therefore, Hp infection in remnant stomach needs eradication therapy. However, alterations occur in anatomy and microenvironment of remnant stomach, and may affect the therapeutic results. This article reviewed the Hp infection and its eradication strategy in RSDG.

Key wordsGastrectomy;Helicobacter pylori;Remnant Stomach;Therapy

通信作者*本文，Email: wangcdhl@sina.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.12.015