孫志祥，徐永干

(興化市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 興化 225700)

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微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石257例分析

孫志祥，徐永干

(興化市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 興化 225700)

摘要：目的 探討微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的方法和療效。方法對(duì)我院2011年12月至2014年6月收治的行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)的257例上尿路結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組資料257例，一期清除結(jié)石187例，二期清除結(jié)石42例，結(jié)石殘留28例，結(jié)石清除率89.1%。平均手術(shù)時(shí)間100min,平均住院時(shí)間10d。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效滿意。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；上尿路結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；鈥激光

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展經(jīng)皮腎鏡已成為治療腎結(jié)石的首要方法，但傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通道粗、創(chuàng)傷大，容易引起術(shù)中和術(shù)后出血、術(shù)后漏尿及腎周血腫等并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)不斷的改進(jìn)，經(jīng)皮腎通道的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代治療上尿結(jié)石的主要方法。

1資料和方法

1.1一般資料我院2011年12月至2014年6月共收治行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)257例上尿路結(jié)石患者，其中男161例，女96例；年齡19～74歲，平均46歲；腎結(jié)石193例，輸尿管上段結(jié)石64例，結(jié)石大小1.7cm×1.1cm～4.1×3.7cm。合并不同程度腎積水214例，合并腎功能不全61例。既往行腎盂切開取石術(shù)2例，體外沖擊波碎石術(shù)73例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)行超聲、尿路平片及靜脈泌尿系造影、腎臟CT掃描、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、血凝常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)等檢查，預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前常規(guī)備血2U。積極治療高血壓、糖尿病，停用抗凝藥物，嚴(yán)重貧血者可給予輸血支持，尿路感染者先控制感染，嚴(yán)重腎功能不全者先行腎造瘺引流，待患腎功能改善后再行手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻，取截石位經(jīng)膀胱鏡向患側(cè)輸尿管插入5F輸尿管導(dǎo)管，注入生理鹽水建立人工“腎積水”。改俯臥位，選擇第11肋間或第12肋下腋后線至肩胛下線之間的范圍作為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下以18G穿刺針由后組腎盞向目標(biāo)腎盞穿刺，穿刺成功后可見尿液流出。沿穿刺針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲依次用10F、12F、14F、16F筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張穿刺通道，留置16F Peel-away外鞘建立經(jīng)皮腎鏡操作通道，置入輸尿管鏡，觀察腎盞及結(jié)石位置，順輸尿管鏡置入鈥激光光纖碎石，并將碎石由通道沖出或鉗夾排出，手術(shù)完畢，拔除輸尿管導(dǎo)管，順行置入5F雙J管，留置14F腎造瘺管。

1.2.3術(shù)后處理患者常規(guī)臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征，給予輸液抗炎、止血等對(duì)癥處理，保持引流通暢，觀察小便顏色，平均術(shù)后5d拔除腎造瘺管，7d出院，1個(gè)月拔除雙J管。

2結(jié)果

本組資料257例，平均手術(shù)時(shí)間100min,平均住院時(shí)間10d。其中一期清除結(jié)石187例，二期清除結(jié)石42例，28例結(jié)石殘留，結(jié)石清除率89.1%。明顯出血共9例，其中術(shù)中2例經(jīng)終止手術(shù)，留置腎造瘺管壓迫后好轉(zhuǎn)，行二期碎石處理；術(shù)后出血7例，6例經(jīng)夾閉腎造瘺管、補(bǔ)液、止血藥物等保守治療后出血停止，1例保守治療無(wú)效行介入栓塞止血，需輸血者共2例，無(wú)1例需開放腎切除。術(shù)后高熱5例，保持引流通暢，加強(qiáng)抗感染治療后緩解；2例術(shù)后出現(xiàn)尿外滲，經(jīng)調(diào)整腎造瘺管位置后治愈；1例術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液行閉式引流后好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查尿路平片，結(jié)石殘留28例，7例殘留結(jié)石0.6～1.0cm者行體外沖擊波碎石(ESWL)，21例殘余結(jié)石直徑小于0.6cm行保守治療。隨訪3～12個(gè)月，結(jié)石復(fù)發(fā)16例，28例結(jié)石殘留患者中，結(jié)石增大4例，結(jié)石無(wú)明顯變化13例，結(jié)石消失11例。214例腎積水患者中，積水消失67例，131例積水減少，16例積水無(wú)明顯變化。腎功能不全61例患者中，47例腎功能改善，13例無(wú)明顯改善，1例腎功能惡化行透析治療。

3討論

和傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥低、適應(yīng)證多、恢復(fù)快等特點(diǎn)。鈥激光作為一種高能脈沖式固體激光，具有對(duì)正常組織損傷小，瞬間峰值能量大，結(jié)石崩解快速，配合內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程清晰，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。目前建立腎穿刺通道的方法包括超聲或X線引導(dǎo)，相比X線定位，超聲方便、無(wú)創(chuàng)，可提供三維成像信息，可反映皮膚至腎盞的距離，引導(dǎo)定位優(yōu)勢(shì)明顯。

術(shù)中、術(shù)后出血是經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在穿刺、通道擴(kuò)張，術(shù)中碎石和術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中都可能引起出血。其主要原因是建立腎穿刺通道時(shí)或碎石過(guò)程中鏡鞘過(guò)度擺動(dòng)撕破腎實(shí)質(zhì)、腎盞，損傷腎臟血管所致。術(shù)中出血可留置腎造瘺管壓迫1h,觀察出血情況，如壓迫無(wú)效，應(yīng)果斷行介入栓塞止血。如出血好轉(zhuǎn)，且拔除造瘺管后無(wú)明顯出血，可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)；如壓迫有效，但拔除造瘺管后出血仍明顯則應(yīng)終止手術(shù)，留置腎造瘺管壓迫止血，行2期碎石術(shù)。本組資料2例患者術(shù)中大出血，經(jīng)上述處理后，終止手術(shù)，待患者恢復(fù)后行2期碎石。術(shù)后出血多見于術(shù)后l周內(nèi)，多發(fā)生于腎臟假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺的形成。對(duì)于術(shù)后出血患者首選保守治療，一般效果較好，本組術(shù)后出血7例，6例經(jīng)夾閉腎造瘺管、補(bǔ)液、止血藥物等保守治療后出血停止，僅有1例保守治療無(wú)效后行介入栓塞止血。

術(shù)后感染是又一常見并發(fā)癥，多數(shù)上尿路結(jié)石常合并感染，術(shù)中細(xì)菌隨沖洗液吸收進(jìn)入血液并引發(fā)菌血癥或膿毒血癥，文獻(xiàn)報(bào)道25.8%～37.0%的患者可出現(xiàn)發(fā)熱，而高熱的發(fā)生率約為0.8%～10.5%，感染性休克為0.25%。術(shù)前常規(guī)尿培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)，選用敏感抗生素積極控制尿路感染，對(duì)于沒有菌尿的患者也應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗生素，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中如穿刺出膿液，應(yīng)推遲手術(shù)，應(yīng)先行腎盂造瘺引流，將患者尿液進(jìn)行培養(yǎng)選擇抗生素抗感染治療好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。術(shù)中應(yīng)盡量縮短碎石時(shí)間，降低腎盂灌注壓力，減少灌注液返流吸收；術(shù)后保持引流通暢，使用抗生素預(yù)防感染。本組資料中術(shù)后感染、高熱5例，通過(guò)保持引流通暢，加強(qiáng)抗感染治療后緩解。

術(shù)中可發(fā)生腎實(shí)質(zhì)、腎孟及輸尿管損傷，應(yīng)避免穿刺過(guò)深、鏡鞘的過(guò)度擺動(dòng)、鈥激光灼傷腎盂及輸尿管。本組2例患者因術(shù)中損傷腎盂，術(shù)后出現(xiàn)尿外滲，經(jīng)調(diào)整腎造瘺管位置，保持引流通暢后治愈。同時(shí)應(yīng)避免穿刺損傷胸膜、肝臟、脾臟、結(jié)腸等鄰近器官。由于11肋間穿刺通道易損傷胸膜，術(shù)中術(shù)后應(yīng)密切觀察患者呼吸情況。本組1例患者11肋間穿刺時(shí)位置過(guò)高，損傷胸膜，術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，呼吸困難，給予胸腔閉式引流后恢復(fù)。

結(jié)石殘留也是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的常見并發(fā)癥之一，結(jié)石殘留率約為9%～15%之間。術(shù)后結(jié)石殘留與結(jié)石位置隱蔽、結(jié)石所在盞頸小、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、患者不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血致視野不清等多因素有關(guān)。術(shù)后根據(jù)結(jié)石大小情況采取ESWL或保守治療觀察。本組患者結(jié)石殘留28例，7例殘留結(jié)石0.6～1.0cm者行體外沖擊波碎石ESWL，21例殘余結(jié)石直徑小于0.6cm行保守治療。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石，具有療效好、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是治療上尿路結(jié)石的理想方法，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2015-03-10)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0489

中圖分類號(hào)：R691.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2015)06-0489-03