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1例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中間綜合征的救治體會(huì)

曹朝陽，何艷，雷晚紅

(咸寧市第一人民醫(yī)院重癥科，湖北 咸寧 437100)

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷中毒；中間綜合征

1病例介紹

患者，男,41歲,2015年6月21日晚18時(shí)因輕生,自服敵敵畏約250ml,1h后被家人發(fā)現(xiàn)全身大汗淋漓，口吐泡沫，急送至我院急診科，經(jīng)洗胃及使用阿托品初步對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)入重癥科。入院時(shí)患者神志清楚，皮膚無汗,雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm,對(duì)光反射存在,口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗糙可聞及少許濕性啰音,心率105bpm,心律齊無雜音。入院后急查膽堿酯酶極低為23U/L(正常值4300~11100)，常規(guī)給予復(fù)能劑解磷定和抗膽堿藥阿托品間斷靜注,輔以20%甘露醇胃管多次注入導(dǎo)瀉及支持對(duì)癥治療，因我院無條件未行血液灌流治療?；颊呷朐褐委煹?d病情即趨穩(wěn)定，但多次復(fù)查膽堿酯酶數(shù)值均在0~70U/L，為防止有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象發(fā)生,一直間斷靜脈使用復(fù)能劑解磷定和靜脈泵入維持量的阿托品。入院第8d上午8時(shí)左右患者神志轉(zhuǎn)差，出現(xiàn)意識(shí)模糊，訴頭頸部與四肢無力，胸前憋悶，呼吸費(fèi)力，心電監(jiān)護(hù)示：HR 119bpm，R 26bpm，BP 98/56mmHg，SPO268%，體檢見頭面部、腋下皮膚濕潤(rùn)，雙肺呼吸音減弱，雙下肺聞及少許細(xì)濕啰音，心音低鈍無雜音，腹平軟，四肢肌力Ⅱ級(jí)，無病理性神經(jīng)反射?？紤]患者出現(xiàn)有機(jī)磷中毒中間綜合征立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,經(jīng)急救處置后患者生命體征穩(wěn)定，復(fù)查乙酰膽堿酶值為54U/L，SPO299%，血?dú)夥治鍪据p度代謝性酸中毒未予處理,肝腎功能尚在正常值范圍內(nèi)。因患者血膽堿酯酶一直不升，輸注新鮮紅細(xì)胞,繼續(xù)使用復(fù)能劑加阿托品靜脈泵入維持量。繼續(xù)治療6d后患者病情穩(wěn)定達(dá)到拔管條件成功撤機(jī)。撤機(jī)后第3d晨2時(shí)患者再發(fā)意識(shí)不清，呼吸動(dòng)作淺，雙肺呼吸音弱，有少許濕性啰音，SPO2下降至50%左右，再次氣管插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸，繼續(xù)綜合治療8d后脫離呼吸機(jī)，此后未再出現(xiàn)呼吸肌麻痹，呼吸衰竭?；颊咴谖铱乒仓委?1d后神志清楚，生命體征穩(wěn)定，但膽堿酯酶仍低為195U/L，轉(zhuǎn)至普通病房再繼續(xù)治療21d后出院，出院時(shí)膽堿酯酶升高至2210U/L左右，僅為正常值一半左右。

2討論

重度有機(jī)磷中毒中間綜合征發(fā)生在患者意識(shí)轉(zhuǎn)清,膽堿能危象消失、阿托品維持或減量過程中,在中毒24~96h內(nèi)突然出現(xiàn)胸悶憋氣、以第Ⅸ、Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)為主支配的肌力減弱(聲音嘶啞、吞咽困難,抬頭費(fèi)力,并可有睜眼困難),繼而出現(xiàn)呼吸肌減弱或麻痹,表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、呼吸活動(dòng)度減弱、雙肺呼吸音低、四肢先后呈現(xiàn)不同程度的肌力減弱,很快出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭及意識(shí)障礙，從而危及生命。首先，應(yīng)盡可能早的識(shí)別、診斷中間綜合征，對(duì)于重度呼吸肌麻痹、呼吸衰竭的病人早插管早上機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,對(duì)患者的預(yù)后生存率有積極的決定性作用。其次，本例患者因?qū)ι顦O度悲觀失望自服一瓶250ml敵敵畏，雖在1h左右時(shí)間內(nèi)洗胃，但亦有相當(dāng)多的敵敵畏原液進(jìn)入腸道中，治療過程中曾使用甘露醇多次導(dǎo)瀉因腸蠕動(dòng)太差而效果不佳，后采用不保留灌腸僅有少量帶濃重農(nóng)藥氣味糞便排出?；颊哐憠A酯酶一直不升，反復(fù)發(fā)生呼吸肌麻痹、呼吸衰竭可能與毒物未清除干凈有關(guān)。可見充分洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸、活性炭藥物的使用，盡快盡可能地清除體內(nèi)沒有吸收的毒物對(duì)預(yù)后能起到相當(dāng)積極的作用，這也是本次治療過程中欠妥之處。再次，有機(jī)磷農(nóng)藥可能對(duì)中毒酶的自動(dòng)重活化有明顯的抑制作用,提示在中間綜合征患者血循環(huán)中存在有機(jī)磷的情況下肟類化合物或阿托品可能很難發(fā)揮治療作用，血液灌流通過清除體內(nèi)的有機(jī)磷而使病情緩解,這是目前藥物治療達(dá)不到的,具有重要的臨床意義，本例患者因條件所限未能使用也是不足之處。最后，在綜合治療過程中輸注紅細(xì)胞理論上可以提高膽堿酯酶含量，該患者使用后效果不明顯，是否與使用紅細(xì)胞的量不足或非新鮮紅細(xì)胞有關(guān)。本例患者血清膽堿酯酶長(zhǎng)時(shí)間不升的確切機(jī)制，有待進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)：

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(收稿日期：2015-09-18)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0544

中圖分類號(hào)：R595.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2015)06-0544-02