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成功救治新生兒Rh溶血1例報(bào)道

王萍，趙琳

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

關(guān)鍵詞：新生兒；Rh溶血；Rh血型不合

新生兒Rh溶血病是指由于母親與患兒Rh血型不合，母親為Rh陰性，妊娠時(shí)體內(nèi)存在Rh陽(yáng)性患兒抗原刺激而產(chǎn)生抗體，此抗體通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，從而引起抗原抗體反應(yīng)而發(fā)生溶血。人群中Rh血型抗原陰性較少，漢族人群中Rh陰性比例約為0.34%，故Rh溶血病的發(fā)生率并不高。我院于2014年5月收治1例Rh母子溶血，患兒于生后第3d方才明確診斷，第4d經(jīng)過(guò)換血治療救治成功，痊愈出院。

1臨床資料

患兒，男，生后20h，因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染14h”入院?；純合底阍隆⒌?胎，出生體重3410g，順產(chǎn)，生后無(wú)窒息及搶救史?；純河谏?h發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，當(dāng)時(shí)皮測(cè)膽紅素最高為19.7mg/dl，家屬拒絕治療。黃染繼續(xù)加重，8h后經(jīng)皮測(cè)膽紅素最高達(dá)20.3mg/dl。由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入新生兒科治療。家屬訴患兒母親血型為A型，Rh血型不詳。入院時(shí)查體：T 36℃，HR 130次/min，R 35次/min，W3.48Kg，一般情況尚可，反應(yīng)可。全身皮膚重度黃染，前囟平軟，張力不高，心肺腹查體無(wú)異常。給予光療退黃治療，并輸注2g白蛋白與堿性液，經(jīng)治療6h后患兒皮膚黃染較前減輕，皮測(cè)膽紅素降至15.5mg/dl，無(wú)嗜睡、反應(yīng)低下等膽紅素腦病早期表現(xiàn)，檢查血細(xì)胞分析示W(wǎng)BC 11.53×109/L，N73%，L16%，Ret 158.4‰，Hb 82g/L，RBC 2.36×1012/L，PLT 279×109/L；血生化示TP 44.8g/L，ALB 31.8g/L，TBIL 462.7μmol/L，DBIL 40.6μmol/L，IBIL 422.1μmol/L，AST 33/L，ALT 9U/L，GGT 89U/L，LDH 499U/L，CK 328U/L，CK-MB25U/L；CRP 3.93mg/L；PCT≥2。血型為A型，Rh(D)陽(yáng)性。考慮溶血，但不支持ABO溶血，故完善G-6-PD酶檢查2.01(正常范圍1~2.3)。再次追問(wèn)病史，并查閱患兒母親產(chǎn)前檢查報(bào)告得知患兒母親血型為A型，Rh陰性，此時(shí)入院已48h。當(dāng)即完善溶血全套檢查提示直接抗人球蛋白試驗(yàn)、抗體放散試驗(yàn)和血清游離抗體試驗(yàn)均為陽(yáng)性。確診Rh溶血。且復(fù)查血細(xì)胞分析示Hb80g/L；TBIL 595.0μmol/L，DBIL 56.4μmol/L，IBIL 538.6μmol/L。光療效果不佳，只得緊急換血。此時(shí)患兒生后已第4d。采用外周動(dòng)靜脈同步換血療法，換血量達(dá)180ml/kg，換血時(shí)采用A型Rh陰性冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞2.5U及A型Rh陽(yáng)性新鮮冰凍血漿150ml，換血過(guò)程順利。換血后肝功能：TBIL 255.4μmol/L，DBIL 34.1μmol/L，IBIL 221.3μmol/L，血清總膽紅素下降57%。換血后繼續(xù)給予持續(xù)光療，同時(shí)輸注大劑量人免疫球蛋白抑制抗原抗體結(jié)合，阻斷溶血。但換血后仍有貧血，Hb降至30g/L，再次給予輸血2次，量約20ml/kg。入院第10d，血清TBIL 133.4μmol/L，DBIL 52.9μmol/L，IBIL 80.5μmol/L，Hb 145g/L，Ret 20.3‰。

2討論

同族免疫性溶血是新生兒黃疸常見(jiàn)病因。以ABO血型不合溶血最常見(jiàn)，Rh血型不合次之。其中Rh系統(tǒng)溶血最為嚴(yán)重。Rh溶血的臨床癥狀輕重與溶血程度基本一致，表現(xiàn)為黃疸、貧血及肝脾腫大；新生兒娩出后黃疸出現(xiàn)早、且進(jìn)行性加重，有母子血型不合，改良coombd實(shí)驗(yàn)或抗體釋放試驗(yàn)中有一項(xiàng)陽(yáng)性者即可確診。近年來(lái)，隨著產(chǎn)科廣泛篩查孕婦Rh血型、檢出高危人群，并監(jiān)測(cè)血清抗體的效價(jià)，必要時(shí)給予抗Rh免疫球蛋白等產(chǎn)前治療，減少、減輕了新生兒Rh溶血的發(fā)生。本案例患兒母親產(chǎn)前檢查已查出血型為A型Rh陰性，但家屬并未知曉其意義，未予重視，未對(duì)產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)師告知該病史，臨床醫(yī)師在排除新生兒ABO溶血后給予常規(guī)治療，未再詳細(xì)追問(wèn)病史，造成確診時(shí)間延后。提示臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并注意拓寬思路，不能被常見(jiàn)溶血癥所局限。近年，隨著持續(xù)光療、輸注白蛋白及大劑量免疫球蛋白的應(yīng)用，大部分ABO溶血及輕癥Rh溶血的患兒可避免換血。但重癥Rh母子溶血，換血是唯一搶救方式。

換血療法是降低高膽紅素血癥最迅速、有效的方法，也是治療新生兒溶血病的主要方法，可及時(shí)換出抗體和致敏紅細(xì)胞、減輕溶血；降低血清膽紅素濃度，防止膽紅素腦病，同時(shí)糾正貧血，防治心力衰竭。過(guò)去認(rèn)為對(duì)確診Rh溶血的患兒為了避免大量膽紅素通過(guò)血腦屏障形成核黃疸，必須緊急換血，換血治療宜早不宜晚。但近年提出換血治療需綜合換血指征及換血前有無(wú)膽紅素腦損傷及其程度，在預(yù)測(cè)換血有效性同時(shí)充分估計(jì)換血風(fēng)險(xiǎn)，需在不換血發(fā)生膽紅素腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)換血風(fēng)險(xiǎn)，才考慮換血。該患兒經(jīng)常規(guī)治療后皮測(cè)膽紅素下降，無(wú)膽紅素腦病早期表現(xiàn)，但血清總膽紅素增加，貧血進(jìn)行性加重，考慮仍在溶血，貧血難以糾正，且持續(xù)光療已達(dá)4d，TBIL已達(dá)595.0μmol/L，必須換血。該患兒雖然生后第4d才換血，換血時(shí)間有延遲，但換血后黃疸消退明顯，血清膽紅素的清除率達(dá)57%，換血后黃疸無(wú)反跳，輸血后貧血得以糾正，無(wú)膽紅素腦病的發(fā)生，估計(jì)與入院時(shí)采取的內(nèi)科保守治療及患兒血腦屏障發(fā)育較成熟有關(guān)。

綜上所述，對(duì)Rh溶血一定要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。加強(qiáng)Rh溶血知識(shí)宣教，詳細(xì)詢問(wèn)病史，綜合、全面的選擇治療方案，換血可不作為首選治療，但光療失敗、貧血加重則應(yīng)及時(shí)換血。

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(收稿日期：2015-04-21)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0545

中圖分類號(hào)：R722.18

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2015)06-0545-02