張海全,劉 爽，劉英祥

臨床經(jīng)驗總結(jié)

鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻腔解剖異常性頭痛59例

張海全1,劉 爽2，劉英祥2

頭痛；鼻腔解剖異常；鼻內(nèi)鏡手術(shù)

因鼻腔解剖異常引起的頭痛患者常首診于神經(jīng)內(nèi)科而被忽視或誤診。2013年以來，我院對鼻竇CT掃描和鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)明顯解剖異常的59例頭痛患者，實施個性化功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)[1]，效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 59例中，男21例，女38例，年齡14～68歲，平均(35.23±10.01)歲，病程2～30年。頭痛常于休息不好、情緒激動、上呼吸道感染后出現(xiàn)；以內(nèi)眥部、額部、顳部、頭頂部疼痛最為敏感[2]；以悶、脹、沉重壓迫感、跳痛為主要表現(xiàn)；伴流涕、鼻塞者17例。5例年輕女性，常伴惡心、嘔吐。所有病例均常年就診于內(nèi)科，誤診為血管性緊張性頭痛、神經(jīng)性頭痛等，非手術(shù)治療6個月以上，效果不佳。我科對這59例行CT冠狀位掃描，均顯示有鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，同時排除鼻息肉、鼻竇炎、鼻腔占位等疾病引起的鼻源性頭痛。同時，這些患者全身狀態(tài)良好，無任何器質(zhì)性和功能性病變。

1.2 疼痛強度評估 參照視覺模擬評分法[3]：0分為無頭痛，100分為頭痛難以忍受?；颊吒鶕?jù)自己的頭痛感受打分。疼痛強度分5級：0級(0分)無頭痛；1級(1～20分)有頭痛，在注意時才覺得頭痛; 2級(21～40分)有頭痛，無法忽視，但可以做日常工作和生活； 3級(41～60分)有頭痛，可短時間集中注意力，可從事簡單工作；4級(61～80分)有頭痛，很難集中注意力，只能做簡單的工作；5級(81～100分)有頭痛，無法做任何事情。術(shù)前、術(shù)后打分對比、評估手術(shù)改善的程度。本組病例術(shù)前疼痛強度:5級10例，4級8例 ，3級21例，2級15例，1級5例。

1.3 解剖異常類型 鼻中隔高位偏曲6例，有棘突與下鼻甲、中鼻甲接觸21例，鉤突過度肥大者8例，中鼻甲畸形5例，合并兩種或兩種以上解剖異常19例。

1.4 治療方法 對不同解剖異常，實施針對性個性化治療方案：(1)鼻中隔高位偏曲者，在第二張力線前方切開軟骨，切除偏曲的篩骨垂直版，低位偏曲者用鼻中隔咬骨鉗(咬合口)使之骨折移位于正中線；有棘突者，行棘突切除術(shù)；(2)鉤突篩泡肥大者，將其完整切除，徹底開放篩竇、額隱窩及上頜竇自然口；(3)泡性中鼻甲，用電動刀切除中鼻甲外側(cè)部分，并使中甲外轉(zhuǎn)移位成形；反向彎曲的中鼻甲，開放前組篩竇，完全游離的中鼻甲可切除；(4)以上所有手術(shù)，都做下鼻甲骨折外移術(shù)。對于下鼻甲肥大，收縮不佳，外移后鼻腔寬度改善不理想者，使用美國杰西低溫等離子45刀頭減容下鼻甲，擴(kuò)大鼻道空間，盡可能消除鼻腔黏膜相接觸的地方。

1.5 療效判斷 (1)治愈：頭痛完全消失，12個月以上無復(fù)發(fā)，鼻腔、鼻竇異常結(jié)構(gòu)術(shù)后糾正，通氣良好；(2)有效：頭痛緩解，鼻腔、鼻竇異常結(jié)構(gòu)術(shù)后糾正，受涼后加重，經(jīng)治療后癥狀減輕；(3)無效：頭痛無變化或較前加重，鼻腔、鼻竇異常結(jié)構(gòu)術(shù)后糾正[4]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS13.0計算機(jī)統(tǒng)計軟件，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

鼻腔術(shù)后隨訪2～26個月，平均隨訪13.2個月。35例治愈(59.3%)，有效24例(40.6 %)，總有效率100%，說明鼻內(nèi)鏡手術(shù)對鼻腔解剖異常引起的頭痛有明顯的效果。按視覺模擬評分術(shù)后0～60(9.66±13.92)分，明顯優(yōu)于術(shù)前25～100(57.80±24.48)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

鼻腔解剖異常引起的頭痛可能原因包括：(1)竇口因素。因結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致鼻道狹窄，竇口鼻竇復(fù)合體引流不暢，影響鼻竇黏膜的氣體交換，使鼻竇處于負(fù)壓狀態(tài)，產(chǎn)生真空性頭痛，從而產(chǎn)生額部、內(nèi)眥部鼻竇區(qū)的悶痛，以額竇、上頜竇區(qū)域最為明顯。(2)神經(jīng)壓迫。鼻中隔、中鼻甲、鼻丘部有豐富的神經(jīng)分布，因解剖異常，致使其與相鄰結(jié)構(gòu)相擠壓，反射性引起頭痛或鼻睫神經(jīng)痛。(3)P物質(zhì)釋放。劉少峰等[5]和Blumenthal[6]研究認(rèn)為，鼻黏膜相接觸能促使局部感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，作用于鼻黏膜引起頭痛，并且P物質(zhì)在正常黏膜中的濃度高于慢性鼻腔黏膜增生和鼻息肉中的濃度，因此，單純的鼻腔黏膜相接觸比鼻腔慢性炎性反應(yīng)更易疼痛。 因此，在臨床工作中因鼻腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單純前鼻鏡檢查視野有限，對于反復(fù)不明原因的頭痛、內(nèi)科非手術(shù)治療無效的患者，即使沒有鼻部癥狀，也應(yīng)常規(guī)行鼻竇CT掃描、鼻竇內(nèi)窺鏡檢查，必要時，行麻黃堿、丁卡因棉片試驗；對于鼻腔有結(jié)構(gòu)異常、鼻腔黏膜有接觸點，丁卡因、麻黃堿棉片試驗可改善頭痛者，應(yīng)常規(guī)行功能性鼻竇內(nèi)鏡個性化手術(shù)治療，往往可以取得良好效果。但頭痛的病因繁多，手術(shù)治療解剖異常結(jié)構(gòu)消除鼻腔黏膜接觸點仍是經(jīng)驗范疇。我科選擇的59例雖良好的效果，是因為筆者在選擇病例上堅持以下3個條件：(1)影像學(xué)和鼻內(nèi)鏡檢查有明顯的解剖異?；虮乔火つび薪佑|的；(2)1%丁卡因、麻黃堿收斂有效的；(3)內(nèi)科長期非手術(shù)治療無效的，所以本組短期有效率較高。但對于那些沒有解剖學(xué)異常的患者，是否需要手術(shù)及手術(shù)后中長期的療效的判定，則還需要獲得大宗流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)支持，制定科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)對象篩選標(biāo)準(zhǔn)，長期隨訪并統(tǒng)計手術(shù)后近期、中期和遠(yuǎn)期效果，從而論證手術(shù)的意義和必要性。

[1] 王 佳，尹金淑，李建東，等.鼻腔黏膜接觸區(qū)域與頭痛關(guān)系的臨床觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，47(4)：317-320.

[2] 陳 巖，孫 艷.鼻源性頭痛的解剖特征與個性化手術(shù)療效分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014,20(2)：66-68.

[3] 王 佳，尹金淑.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻腔黏膜接觸點性頭痛[J].中國耳鼻喉頭頸外科，2011,18(3):307-309.

[4] 陳 明.非鼻竇炎鼻源性頭痛的診斷及治療初步探討[J].中國耳鼻喉頭頸外科，2015,21(2)： 71-72.

[5] 劉少峰，于良虎，孫國華，等.鼻腔接觸性頭痛的臨床分析[J].中國耳鼻喉頭頸外科，2010，12(3):250-252.

[6] Blumenthal H J.Headaches andsinus[J]. Headache, 2001，41:883-888.

(2015-05-06收稿 2015-07-21修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

張海全，本科學(xué)歷，醫(yī)師，E-mail:51130332@qq.com

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