但震宇，龔仁華，孫登群，鐘興國(guó)，姜世濤，鄭多安，王 濤，張 洲，張祎鳴

單孔法與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效比較

但震宇，龔仁華，孫登群，鐘興國(guó)，姜世濤，鄭多安，王 濤，張 洲，張祎鳴

目的 比較單孔法與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效。方法 2013-01至2013-12我院按單孔法手術(shù)適應(yīng)證收治膽囊良性疾病68例，按患者意愿分組后分別行經(jīng)臍單孔多通道法(n=36)和三孔法(n=32例)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、取膽囊時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后切口滿意度，以及住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。結(jié)果 單孔法組有4例因膽囊三角解剖困難改行三孔法完成手術(shù)，其余患者均順利完成手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在其他指標(biāo)方面，單孔法和三孔法手術(shù)時(shí)間分別為(50.7±25.4)min和(25.4±8.5)min，疼痛評(píng)分分別為 (1.2±0.5)分和(2.7±0.6)分，術(shù)后切口滿意度分別為(4.4±0.6)分和(3.1±0.8)分，住院費(fèi)用分別為(6998.9±489.7)元和(8013.4±229.6)元，兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 常規(guī)器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種疼痛輕、美容效果確切、經(jīng)濟(jì)和安全可行的手術(shù)方法，但操作相對(duì)困難，需具備相當(dāng)?shù)募夹g(shù)條件及選擇合適的病例進(jìn)行。

腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽囊良性疾病; 常規(guī)腹腔鏡器械

三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前在大部分醫(yī)療單位已普及。我院在三孔和兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技術(shù)基礎(chǔ)上開展了常規(guī)器械經(jīng)臍單孔多通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)。單孔腹腔鏡手術(shù)利用肚臍固有瘢痕隱藏切口，減少了劍突及肋緣下切口，有減少創(chuàng)傷和不影響腹壁美觀的優(yōu)點(diǎn)。為檢驗(yàn)其效果,筆者對(duì)我科68例膽囊良性疾病患者分別實(shí)施常規(guī)器械行經(jīng)臍單孔法(以下簡(jiǎn)稱單孔法)和三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并對(duì)臨床效果進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)指數(shù)<30 kg/m2；患者右肋緣與右鎖骨中線交點(diǎn)至臍間距離<22 cm；B超提示膽囊大小正常，非充滿型結(jié)石，結(jié)石直徑<2.5 cm，膽囊壁厚度<4 mm。按患者意愿分成單孔法組(患者有選擇行單孔膽囊切除術(shù)要求并經(jīng)院方倫理委員會(huì)同意)和三孔法組，手術(shù)治療為同一治療組完成。兩組術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性(表1)。

表1 單孔法與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前一般情況比較 ±s)

注：①為連續(xù)校正值

1.2 手術(shù)方法 (1)單孔法組：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者及扶鏡手站于患者左側(cè)。使用Stryker腹腔鏡，常規(guī)腹腔鏡器械，操作孔兩枚Trocar去除Trocar末端龐大部分，減少器械相互干擾。取臍孔內(nèi)下緣皮膚做2.5 cm的弧形切口，常規(guī)制作二氧化碳?xì)飧?，置?0 mm Trocar，置鏡觀察腹腔，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)決定行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。再于切口內(nèi)置鏡Trocar左側(cè)置10 mm 主操作Trocar，右側(cè)置5 mm牽引Trocar。由于切口皮膚有一定伸展性，3枚Trocar于切口內(nèi)盡量散開置放呈倒“品”字形，Trocar間隔腹壁組織可防止漏氣。足低頭高位，右側(cè)抬高15°。主操作孔牽引膽囊底部，牽引孔向右外牽引膽囊壺腹部顯露膽囊三角，明確三管關(guān)系后松開主操作孔器械，膽囊體較長(zhǎng)且松弛的將膽囊底部放置于牽引器械右側(cè)防止影響膽囊三角暴露，解剖膽囊管、膽囊動(dòng)脈，予以鈦夾夾閉后剪斷，由膽囊床剝離膽囊，標(biāo)本由臍孔取出，分別縫合臍孔切口筋膜層及皮膚。(2)三孔法組：術(shù)者和扶鏡手站于患者左側(cè)，分別于臍下、劍突下及右側(cè)肋緣和鎖骨中線交點(diǎn)下2 cm置入2枚10 mm和1枚5 mm Trocar, 余下操作同單孔組。

1.3 比較指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、取膽囊時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。疼痛評(píng)分采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的視覺模擬評(píng)分法[1](visual analogue scale, VAS),分為0-10分。術(shù)后切口滿意度[p7]采用Kiyak滿意度標(biāo)準(zhǔn)[2]，由非常不滿意到非常滿意分5級(jí)評(píng)分，非常不滿意1分，不滿意2分，一般或不能肯定3分，滿意4分，非常滿意5分。

2 結(jié) 果

單孔法組有4例因膽囊三角解剖困難分別改行三孔法完成手術(shù)，從而退出單孔分組研究，其余研究對(duì)象均按手術(shù)預(yù)案實(shí)施成功。兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在手術(shù)時(shí)間、取膽囊時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、疼痛評(píng)分與術(shù)后切口滿意度方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01，表2)。無(wú)出血、膽汁漏、膽管及胃腸道損傷、切口感染、切口疝等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月無(wú)不適。

表2 單孔法與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中和術(shù)后情況比較 (n=32；

3 討 論

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的可行性 2007年由法國(guó)醫(yī)師Marescaux實(shí)施了經(jīng)陰道內(nèi)鏡下膽囊切除，實(shí)現(xiàn)了膽囊切除的體表無(wú)瘢痕手術(shù)，也是嚴(yán)格意義上的經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)手術(shù)和“No scar”技術(shù)?，F(xiàn)階段廣泛臨床運(yùn)用NOTES仍存在很多無(wú)法克服的困難，如自然孔道腹腔安全的入路、入路的安全關(guān)閉、腹腔感染及縫合操作技術(shù)等[3]。目前，作為傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)向NOTES過渡的是經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)[4]，它使用傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)，利用臍孔固有的瘢痕作入路，避免了利用胃、陰道等自然孔道引起的腹腔感染問題。孫穎浩[5]指出，真正意義上的單孔腹腔鏡是不能增加額外套管，腹腔鏡和器械的出入通過單孔多通道平臺(tái)。由于操作和觀察通道在同點(diǎn)且呈平行的狀態(tài)，違背了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)器械“三角分布”原則，所以操作困難。筆者在掌握運(yùn)用腹腔鏡三孔和兩孔法的技術(shù)基礎(chǔ)上，采用常規(guī)器械開展單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，3枚Trocar在臍部單孔切口內(nèi)盡量散開呈倒“品”字形，構(gòu)成局限性的器械小三角形分布，利用Trocar間的腹壁結(jié)構(gòu)可防止氣腹漏氣，同時(shí)對(duì)Trocar有支點(diǎn)作用，方便腹腔鏡器械操作，形成單孔多通道模式。

3.2 單孔法的特點(diǎn)

3.2.1 手術(shù)時(shí)間 有學(xué)者報(bào)道單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間為65.0～77.5 min，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[6]。本研究中單孔法組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于三孔法組，特別是早期幾例，時(shí)間均在70 min以上。這主要是因?yàn)槌Ｒ?guī)器械局限于臍部大單孔中，各通道間形成的三角太局限，腹腔鏡視野和器械幾乎同軸，導(dǎo)致器械互相干擾，也影響了術(shù)者對(duì)距離及深淺的判斷。同時(shí)操作距離增加，器械支點(diǎn)靠后，操作穩(wěn)定性減小，增加了難度。但隨著手術(shù)例數(shù)和經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間在縮短，但始終無(wú)法接近三孔法組時(shí)間。李棟等[6]報(bào)道采用專用單孔腹腔鏡器械較傳統(tǒng)腹腔鏡器械在視野、術(shù)者的舒適性上有改善，說明隨著技術(shù)和器械改進(jìn)突破性的進(jìn)展，手術(shù)時(shí)間可接近傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。

3.2.2 取膽囊時(shí)間、疼痛評(píng)分與術(shù)后切口滿意度 三孔法組取膽囊多在劍突下切口，如結(jié)石較大或過多會(huì)采用擴(kuò)大切口的辦法，甚至?xí)_(dá)到4～5 cm，加之切口臨近腹直肌胸廓附著處，軀體活動(dòng)時(shí)牽拉疼痛明顯，限制患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。三孔法組疼痛評(píng)分明顯高于單孔法組，其原因主要是由于取石造成過大的劍突下切口疼痛。而單孔法組取膽囊時(shí)只需將臨近的Trocar間的腹壁結(jié)構(gòu)切開，加上臍周組織良好的舒展性，取膽囊時(shí)間短而且相對(duì)容易。縫合臍部單孔切口要徹底關(guān)閉修復(fù)腹膜及腹直肌鞘層，防止形成切口疝。單孔法組患者對(duì)術(shù)后切口滿意度高于三孔法組，原因除了沒有劍突及肋緣下切口外，臍孔的切口相對(duì)隱蔽。臍部的外形大致分垂直形(包括T形、Ⅱ形、扭曲形)和橢圓形[7]，切口的選擇要結(jié)合臍部形狀，利用其凹陷及皺襞隱藏手術(shù)瘢痕，橢圓形臍部形狀美容效果較好。

3.2.3 住院時(shí)間、住院費(fèi)用 文獻(xiàn)[8]報(bào)道，使用專用單孔腹腔鏡器械價(jià)格是普通腹腔鏡器械的三倍以上。本研究中單孔法組使用常規(guī)腹腔鏡器械，所以沒有增加額外的器械材料費(fèi)用。同時(shí)由于切口少，切口疼痛輕，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用較三孔法短，節(jié)省了社會(huì)醫(yī)療資源。行單孔法手術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和三孔法組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 主要體會(huì)

3.3.1 病例選擇要慎重 術(shù)前的超聲檢查有重要價(jià)值[9]，筆者選擇B超提示的膽囊條件應(yīng)為膽囊良性病變，膽囊大小正常，非充滿型結(jié)石，結(jié)石直徑<2.5 cm，膽囊壁厚度<4 mm。有學(xué)者報(bào)道在氣腹下實(shí)施單孔腹腔鏡的患者的體質(zhì)指數(shù)為29.8～32.7 kg/m2[10，11]，筆者認(rèn)為患者體質(zhì)指數(shù)為>30 kg/m2難以創(chuàng)出滿意的操作空間，在學(xué)習(xí)曲線、技術(shù)和器械改進(jìn)沒有突破性進(jìn)展的情況下要嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證[12]。

3.3.2 臍孔Trocar的置放 利用切口皮膚伸展性，三枚 Trocar于切口內(nèi)盡量散開呈倒“品”字形，形成局限性的器械三角分布。

3.3.3 靈活應(yīng)用器械 傳統(tǒng)硬性器械與腹腔鏡視野同軸決定了縱向操作便利而限制了器械橫向操作空間。為了使器械橫向操作空間最大化，筆者去除操作孔Trocar末端膨大部分減少器械操作柄相互干擾，同時(shí)腹腔鏡適當(dāng)后退可解決鏡身和主操作器械的干擾，但腹腔鏡后退視野會(huì)不利于膽囊切除操作，可利用腹腔鏡“zoom” 變焦功能將視野放大進(jìn)行彌補(bǔ)。在縱向分離膽囊三角困難時(shí)利用傳統(tǒng)腹腔鏡器械的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，如90°的分離鉗結(jié)合30°鏡的視野角度調(diào)整來達(dá)到膽囊三角的顯露和處理。

3.3.4 安全第一 手術(shù)人員要具備良好的腹腔鏡操作技能。相對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡操作動(dòng)作的“大開大合”， 單孔腹腔鏡手術(shù)操作范圍局限，筆者戲稱之為“微調(diào)”，需手術(shù)者具備極大的耐心。筆者在掌握三孔和兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)基礎(chǔ)上開展單孔腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)難度是遞進(jìn)式增加，不能盲目地強(qiáng)行單孔手術(shù)，患者手術(shù)安全高于一切，對(duì)操作有疑問和不能確定的解剖必要時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)為兩孔、三孔或四孔法操作。

綜上所述，雖然單孔法比較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作相對(duì)花時(shí)長(zhǎng)和困難，并需要具備相當(dāng)?shù)募夹g(shù)條件及選擇合適的病例進(jìn)行；但它無(wú)需專用單孔腹腔鏡器械，在基層醫(yī)院有推廣試行的的條件，是一種經(jīng)濟(jì)、安全可行、疼痛輕和美容效果確切的手術(shù)方法。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和器械創(chuàng)新的進(jìn)步，單孔腹腔鏡有可能成為標(biāo)準(zhǔn)的、可普遍實(shí)施的術(shù)式。

[1] Wewers M E, Lowe N K. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena[J]. Res Nurs Health,1990, 13(4):227-236.

[2] Baird J F, Kiyak H A.The uninformed orthodontic patient and parent: treatment outcomes[J]. AM J Orthod Dentofac, 2003, 124(2):212-215.

[3] 鄭民華. NOTES與單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2010, 10(1): 18-20.

[4] 張忠濤，郭 偉. 單孔腔鏡技術(shù)發(fā)展帶給我們的思考[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2011, 31(1): 29-31.

[5] 孫穎浩. 單孔腹腔鏡在泌尿外科的發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2010, 10(1): 23-24.

[6] 李 棟，周旭坤，李 平，等. 經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎的對(duì)比分析[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2012, 12(1): 20-23.

[7] 王蕾蕾，趙振民. 肚臍整形再造的臨床應(yīng)用探討[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2008, 17(1): 149-152.

[8] Ponsky T A.Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children: tools and techniques[J]. Am Coll Surg, 2009, 209(5):e1-e6.

[9] 張顯敏，李 棟，李 平, 等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)前超聲評(píng)估價(jià)值[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2013, 27(5): 4779-4784.

[10] Rivas H,Varela E, Scott D,etal. Single incision laparoscopic cholecystectomy: initial evaluation of a large series of patients[J] . Surg Endosc, 2010, 24(6): 1403-1412.

[11] Romanelli J R, Roshek T B 3ed, Lynn D C,etal. Single port laparoscopic cholecystectomy: initial experience [J] . Surg Endosc, 2010, 24(6):1374-1379.

[12] 但震宇, 龔仁華, 孫登群, 等. 常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)34例[J]. 武警醫(yī)學(xué), 2012, 23(8): 697-698.

(2015-04-22收稿 2015-05-25修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Comparative study of transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy using common equipment and three-port laparoscopic cholecystectomy

DAN Zhenyu, GONG Renhua, SUN Dengqun, ZHONG Xinguo, JIANG Shitao, ZHENG Duoan, WANG Tao, ZHANG Zhou, and ZHANG Yiming.

The Second Department of General Surgery, Anhui Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Hefei 230041，China

Objective To compare the efficacy of transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy and and three-port laparoscopic cholecystectomy. Methods From January 2013 to December 2013, 68 patients were recruited and divided into single incision group and three-port group based on the willingness of the patients. Comparative study was condacted on the length of operation time, intraoperative hemorrhage, gallbladder removal time, postoperative complication, postoperative eating time, pain scores, postoperative satisfaction, hospital stay and hospitalization expenses. Results Four patients in single incision group were converted to three-port laparoscopic cholecystectomy. The other patients were successfully operated, without conversion to three-port laparoscopic or open surgery. Compared with three-port group ,the assessment indexes in single incision group including intraoperative hemorrhage and postoperative eating time were not significantly different, while the transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy was associated with a longer operating time (50.7±25.4) minutes versus (25.4±8.5) minutes, less pain (1.2±0.5 versus 2.7±0.6), better cosmetic results (4.4±0.6 versus 3.1±0.8)and less hospitalization expenses (6998.9±489.7 versus 8013.4±229.6)yuan, and the assessment indexes were significantly different(P<0.05). Conclusions Although the transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy is a difficult procedure, it is a safe and economical technique with superior cosmetic effect. The feasibility of clinical research is determined by the ability of the surgeon, and patients should be selected carefully.

laparoscopic cholecystectomy; benign gallbladder disease; common laparoscopic equipment

但震宇，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:danzhenyu@126.com

230041 合肥，武警安徽總隊(duì)醫(yī)院普外二科

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