周曉敏　劉宇琦　羅青妍　黃紹強

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上?！?00011)

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·論著·

術(shù)前痛閾和耐痛閾與剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼消耗量的關(guān)系

周曉敏劉宇琦羅青妍黃紹強

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海200011)

摘要目的：評價剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦術(shù)前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾與術(shù)后舒芬太尼消耗量之間的關(guān)系。方法： 選擇行擇期腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦50例，年齡20～35歲，身高155～180 cm，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級。腰硬聯(lián)合麻醉前應(yīng)用電刺激儀測定痛閾和耐痛閾；術(shù)后行舒芬太尼患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，舒芬太尼背景劑量0.015 μg/(kg·h)，單次按壓劑量0.023 μg/kg，鎖定間隔時間 8 min。于術(shù)后4、8、24 h時記錄視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及舒芬太尼消耗量。對術(shù)前痛閾和耐痛閾與術(shù)后 24 h VAS評分和舒芬太尼消耗量進(jìn)行直線相關(guān)分析。結(jié)果：術(shù)前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾與術(shù)后24 h VAS評分和舒芬太尼消耗量無相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論：術(shù)前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾不能預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼消耗量。

關(guān)鍵詞術(shù)前痛閾；耐痛閾；剖宮產(chǎn)術(shù)；舒芬太尼

術(shù)后疼痛是強烈的有害刺激，可誘發(fā)機體的應(yīng)激反應(yīng)，對內(nèi)分泌、免疫功能等多方面產(chǎn)生不良影響，從而使得術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，對患者的術(shù)后恢復(fù)不利[1]。急性術(shù)后疼痛也是導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的重要危險因素之一[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)屬于開腹手術(shù)，術(shù)后疼痛程度較重，有效的疼痛治療可以減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時間。因此，術(shù)后合理的、有針對性的鎮(zhèn)痛治療對于剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)有積極的臨床意義。對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量進(jìn)行預(yù)測可為制訂合理鎮(zhèn)痛措施提供依據(jù)。有研究[3-4]顯示術(shù)前對疼痛的敏感程度可預(yù)測術(shù)后的疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥的消耗量。既往應(yīng)用機械的壓痛刺激進(jìn)行痛閾測試，受組織彈性、測試部位、壓力的頻率和程度等諸多因素的影響[5]；有研究[6]顯示，壓痛耐痛閾與術(shù)后急性疼痛及鎮(zhèn)痛藥消耗量并無相關(guān)性，然而，最近的一項研究[7]顯示，電刺激法測量的痛閾較機械法測量的痛閾對術(shù)后疼痛程度的預(yù)測能力更好。本研究擬通過評價術(shù)前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾與剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼消耗量的相關(guān)性，進(jìn)一步探討術(shù)前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾能否預(yù)測術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的消耗量。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月—8月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院擇期行腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)且要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦50例，年齡20～35歲，身高155～180 cm，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有椎管內(nèi)阻滯禁忌證；長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物；有腹部手術(shù)史；有相關(guān)藥物過敏史；有神經(jīng)精神疾病史；交流溝通困難。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2010-05)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2研究方法所有產(chǎn)婦均無術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后予18 G套管針開放右上肢靜脈，以 20 mL/min 速度靜脈滴注6%羥乙基淀粉(130/0.4)，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率和脈搏血氧飽和度，產(chǎn)婦靜臥10 min后在左上肢應(yīng)用痛閾測定儀(EP601C痛閾測試儀，上海華東師范大學(xué)教學(xué)儀器廠)測定產(chǎn)婦的痛閾及耐痛閾。然后行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，在L3~4間隙行硬膜外穿刺，經(jīng)阻力消失法確定硬膜外針到達(dá)硬膜外間隙且回抽無腦脊液后用25 G的腰麻針刺破蛛網(wǎng)膜，回抽有腦脊液后注入0.5%布比卡因1.5 mL，退出腰麻針，向頭端放置硬膜外導(dǎo)管，測得腰麻感覺阻滯平面達(dá)T6后開始手術(shù)。術(shù)中不追加局麻藥，不應(yīng)用任何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵。PCIA泵藥液配制：舒芬太尼(批號：091201，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)100 μg 稀釋至100 mL，設(shè)定背景劑量0.015 μg/(kg·h)，單次按壓用藥劑量0.023 μg/kg，鎖定時間間隔8 min；產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束后在麻醉恢復(fù)室觀察1 h，待生命體征平穩(wěn)后返回病房。如麻醉及手術(shù)過程中出現(xiàn)以下情況則退出本研究：術(shù)前或術(shù)中需通過硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥；手術(shù)時間>1 h；術(shù)中及產(chǎn)后失血量>500 mL；由于任何原因產(chǎn)婦要求退出。

1.3觀察指標(biāo)所有觀察指標(biāo)均由同一位麻醉醫(yī)師測量和記錄。采用微電流致痛法測量痛閾及耐痛閾[8]。記錄術(shù)后24 h的舒芬太尼總消耗量及疼痛評分，疼痛評分采用十分制的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分(0分為無痛，10分為劇痛)。

2結(jié)果

47例產(chǎn)婦完成研究，平均年齡(30±4)歲，平均體質(zhì)量(75±10)kg，平均身高(162±4)cm。1例產(chǎn)婦因脊髓麻醉失敗退出，1例產(chǎn)婦因術(shù)中出血>500 mL退出，1例產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血需再次手術(shù)退出?；颊咝g(shù)后4、8、24 h VAS評分分別為(3.8±1.1)、(3.2±1.1)、(2.4±1.0)分，術(shù)后鎮(zhèn)痛均有效。產(chǎn)婦術(shù)前痛閾與術(shù)后24 h VAS評分和舒芬太尼消耗量均無相關(guān)性(r分別為0.11、0.16，P>0.05)，術(shù)前耐痛閾與術(shù)后24 h VAS評分和舒芬太尼消耗量均無相關(guān)性(r分別為0.15、0.11，P>0.05)，見圖1～4。

圖1　基礎(chǔ)痛閾與舒芬太尼消耗量的關(guān)系

圖2　基礎(chǔ)痛閾與術(shù)后24 h VAS評分的關(guān)系

圖3　基礎(chǔ)耐痛閾與舒芬太尼消耗量的關(guān)系

圖4　基礎(chǔ)耐痛閾與術(shù)后24 h VAS評分的關(guān)系

3討論

急性術(shù)后疼痛作為一種傷害感受性疼痛包括了疼痛形成的全過程，涉及傷害性感受器的痛覺傳感，初級傳入纖維、脊髓背角、脊髓-丘腦束等上行束的痛覺傳遞，皮層和邊緣系統(tǒng)對痛覺的整合，下行抑制系統(tǒng)和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控；影響這種神經(jīng)傳導(dǎo)的任一環(huán)節(jié)都會導(dǎo)致痛覺變化[9]。剖宮產(chǎn)術(shù)屬于下腹部的開腹手術(shù)，術(shù)后疼痛程度較重，急性術(shù)后疼痛可對產(chǎn)婦的內(nèi)分泌、免疫、消化、呼吸系統(tǒng)的功能產(chǎn)生不良影響。有效的鎮(zhèn)痛治療可減輕產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥，有利于產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)。反之，若鎮(zhèn)痛治療過度，則可能出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制甚至呼吸暫停等并發(fā)癥。因此，如能通過術(shù)前評估產(chǎn)婦的基礎(chǔ)痛閾值預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，對實現(xiàn)最佳鎮(zhèn)痛效果并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥有重大臨床意義。

痛閾和耐痛閾的測定是評價機體疼痛感知程度的常用方法。痛閾是受試者用語言報告有痛覺時所受到的最小刺激量，而耐痛閾是指受試者能耐受的最大傷害性刺激量。電刺激法是開始用<0.8 mA的電流刺激引出針刺疼痛，此時的電流值為痛閾；以后每次增加0.01 mA的電流，直至受試者不能耐受疼痛，此時的電流值為耐痛閾；測量3次取平均值，電流刺激最大不超過10 mA。

Granot等[10]首先闡明術(shù)前控制的傷害性刺激疼痛的VAS評分與術(shù)后疼痛之間有明顯相關(guān)性。他對58例擇期行剖宮產(chǎn)、術(shù)后每4 h服用安乃近片 1.0 g 的產(chǎn)婦進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h安靜和活動狀態(tài)的VAS評分與術(shù)前閾上熱刺激(44～48 ℃)的VAS評分密切相關(guān)(r=0.31～0.58)，而與痛閾無關(guān)。該研究為術(shù)前疼痛敏感度與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥消耗量可能存在的相關(guān)性提供了重要的依據(jù)。Hsu等[11]對40例擬行子宮切除或子宮肌瘤剔除術(shù)患者的研究表明，高度焦慮的患者在麻醉恢復(fù)室的VAS評分較高(P<0.05)，術(shù)前測量的壓痛閾、耐壓痛閾與術(shù)后24 h VAS評分明顯相關(guān)(r=-0.52，P<0.01)，與術(shù)后24 h的靜脈嗎啡消耗量明顯相關(guān)(r=-0.48，P<0.01)。

張衛(wèi)等[12]對44例婦科手術(shù)的患者的研究表明，術(shù)前痛閾與術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和芬太尼消耗量無關(guān)(P>0.05)，術(shù)前耐痛閾與術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和芬太尼消耗量均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.71、-0.70，P<0.05)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前痛閾、耐痛閾與術(shù)后24 h VAS評分和舒芬太尼消耗量無明顯相關(guān)性，和之前的研究存在一定差異。由于孕婦體內(nèi)雌激素水平較高，而Evrard等[13]發(fā)現(xiàn)中樞雌激素水平的改變能迅速導(dǎo)致痛覺過敏。因此，產(chǎn)婦耐痛閾值較低，所需鎮(zhèn)痛藥物較多，且產(chǎn)后雌激素及孕激素水平急劇下降,從而掩蓋了術(shù)前痛閾、耐痛閾與術(shù)后24 h VAS評分和舒芬太尼消耗量的相關(guān)性。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾與術(shù)后舒芬太尼消耗量沒有明顯相關(guān)性。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾不能預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼消耗量。

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Correlation of Preoperative Pain Threshold and Pain Tolerance Threshold with Sufentanil Consumptions after Cesarean Section

ZHOUXiaominLIUYuqiLUOQingyanHUANGShaoqiangDepartmentofAnesthesiology,ObstetricsandGynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200011,China

AbstractObjective：To evaluate the correlation of preoperative pain threshold and pain tolerance threshold with postoperative sufentanil consumptions in puerperae who underwent cesarean section. Methods: A total of 50 puerperae,aged 20-35 years, with height 155-180 cm, who were classified as Ⅰ~Ⅱ with American Society of Anesthesiologists(ASA)criteria and scheduled for cesarean section with combined spinal and epidural anesthesia(CSEA), were chosen.The pain threshold and pain tolerance threshold were measured with electric stimulator before CSEA.The patient controlled intravenous analgesia(PCIA) with sufentanil was used for postoperative analgesia.The PCIA pump was set up with background infusion at a rate of 0.015 μg/(kg·h) and single bolus dose of 0.023 μg/kg with 8 min lockout interval. Visual analogue score(VAS), as well as consumptions of sufentanil, was recorded at 4,8,24 h after operation.Linear correlation analysis was conducted on the preoperative pain threshold and pain tolerance threshold with the total sufentanil consumptions during the 24 h after operation and the VAS at the 24 h after operation. Results: The preoperative pain threshold and pain tolerance threshold measured by electric stimulation were not correlated with the VAS at the 24 h after operation and the sufentanyl consumption during the 24 h after operation(P>0.05). Conclusions: The preoperative pain tolerance threshold and pain threshold measured by electric stimulation cannot predict the consumptions of sufentanyl after cesarean section.

Key WordsPreoperative pain threshold；Pain tolerance threshold；Cesarean section；Sufentanil

通訊作者黃紹強，E-mail：timrobbins71@163.com 史昊鴻，E-mail：knightshi@163.com

中圖分類號R614.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A