張發(fā)龍

[摘要] 目的 探討舒芬太尼對(duì)高齡腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，并與芬太尼進(jìn)行對(duì)比，旨在為臨床合理使用麻醉藥物提供相關(guān)理論參考依據(jù)。 方法 選擇2015年1月～2016年1月60例于我院行腹腔鏡手術(shù)的高齡患者作為觀(guān)察對(duì)象，隨機(jī)分為Ⅰ組（舒芬太尼麻醉）和Ⅱ組（芬太尼麻醉），每組30例，比較Ⅰ組與Ⅱ組在T0、T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR水平的變化情況、并對(duì)兩組的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 Ⅰ組與Ⅱ組T0時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Ⅰ組與Ⅱ組T1時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR水平分別較T0、T2、T3顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且Ⅱ組T1時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR水平分別顯著低于Ⅰ組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ組與Ⅱ組的疼痛效果比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中Ⅰ組Ⅲ級(jí)比率顯著低于Ⅱ組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.3% vs 20.0%，P<0.05）。 結(jié)論 舒芬太尼對(duì)高齡腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較芬太尼小，且鎮(zhèn)痛效果好，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù)；高齡患者；舒芬太尼；芬太尼；鎮(zhèn)痛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0121-03

近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展速度較快，其以手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被逐漸廣泛應(yīng)用于普外科、婦科等其他臨床各個(gè)科室[1]。行腹腔鏡手術(shù)時(shí)患者常需要行氣管插管全身麻醉，而在氣管插管或拔管時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓升高、心率增快等短暫及劇烈的心血管反應(yīng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，尤其對(duì)于心血管代償功能減弱的高齡老年患者，常會(huì)影響手術(shù)是否順利進(jìn)行或手術(shù)的成功率，甚至延長(zhǎng)其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和預(yù)后[2]。因此，維持腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)于確保手術(shù)成功至關(guān)重要。舒芬太尼和芬太尼均是目前臨床上常用的麻醉藥物之一，具有鎮(zhèn)痛效果好、藥物作用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。研究證實(shí)，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的7～10倍[3]，但目前臨床關(guān)于舒芬太尼對(duì)高齡老年行腹腔鏡手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響的相關(guān)報(bào)道不多。本研究旨在探討舒芬太尼對(duì)高齡腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，并與芬太尼進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2016年1月60例于我院行腹腔鏡手術(shù)的高齡患者作為觀(guān)察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡60歲及以上；無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史；術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。排除精神異常和意識(shí)不清及嚴(yán)重心肝腎疾病者。其中男37例，女23例，年齡60～88歲，平均（69.3±11.2）歲，其中行腹腔鏡膽囊切除術(shù)36例，行婦科腹腔鏡手術(shù)17例，其他腹腔鏡手術(shù)7例，所有患者隨機(jī)分為Ⅰ組（舒芬太尼麻醉）和Ⅱ組（芬太尼麻醉），每組各30例，兩組患者的性別、年齡、腹腔鏡手術(shù)類(lèi)型及體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者均在全麻下行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)腹內(nèi)氣壓保持在12～15 mmHg。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及禁食6 h，術(shù)前30 min 肌注阿托品0.5 mg 和苯巴比妥鈉0.1 g。進(jìn)入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓情況。建立靜脈通道，面罩吸氧去氮后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)。其中Ⅰ組靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）0.5 μg/kg，Ⅱ組靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）5 μg/kg，麻醉起效滿(mǎn)意后行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓30～40 mmHg。兩組均使用麻醉機(jī)吸入1MAC 異氟烷和微量泵泵注丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，關(guān)氣腹時(shí)停藥。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察并記錄術(shù)中麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管（T2）及拔出氣管插管后（T3）各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的變化情況，并比較分析兩組的鎮(zhèn)痛效果。

1.4 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)非常滿(mǎn)意，無(wú)痛；Ⅱ級(jí)疼痛輕微可耐受，基本滿(mǎn)意，不需另用鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ級(jí)疼痛不能耐受，不滿(mǎn)意，需用全身麻醉藥[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較分析采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行方差分析（F檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況對(duì)比分析

Ⅰ組與Ⅱ組T0時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Ⅰ組與Ⅱ組T1時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR水平分別較T0、T2、T3顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且Ⅱ組T1時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR水平分別顯著低于Ⅰ組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， Ⅰ組、Ⅱ組T2與T3時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR水平分別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

Ⅰ組與Ⅱ組的疼痛效果采用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=3.386，P<0.05），其中Ⅰ組Ⅲ級(jí)比率顯著低于Ⅱ組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等被廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病的治療中。腹腔鏡手術(shù)對(duì)麻醉的要求較高，既要保證圍手術(shù)期具有良好的鎮(zhèn)痛效果，維持一定的麻醉深度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持呼吸系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，又要確?；颊咝g(shù)后能夠及時(shí)蘇醒。因此如何選擇合適的麻醉藥物對(duì)提高手術(shù)成功率以及鎮(zhèn)痛效果具有重要作用。

行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，患者需進(jìn)行氣管插管全身麻醉，在氣管插管或拔管的過(guò)程中，由于應(yīng)激狀態(tài)使交感-腎上腺系統(tǒng)激活，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較大的波動(dòng)，而高齡患者由于心肺代償功能較差，劇烈的血壓、心率的波動(dòng)會(huì)誘發(fā)患者突發(fā)心腦血管事件，甚至產(chǎn)生致命的不良后果[5-8]。因此，抑制麻醉過(guò)程中患者因氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少手術(shù)過(guò)程中危險(xiǎn)事件的發(fā)生成為臨床研究的熱點(diǎn)之一[9-12]。

另一方面，高齡老年患者各器官功能退化，術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)性要求高，因此多選擇誘導(dǎo)平穩(wěn)、鎮(zhèn)痛充分、藥物無(wú)蓄積、無(wú)延遲性呼吸抑制發(fā)生的藥物進(jìn)行麻醉。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性μ-阿片受體激動(dòng)劑。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)大，為芬太尼的5～10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍，對(duì)心血管影響輕微，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定[13-15]。本研究將60例于我院行腹腔鏡手術(shù)的高齡患者隨機(jī)分為Ⅰ組（舒芬太尼麻醉）和Ⅱ組（芬太尼麻醉），每組各30例，結(jié)果顯示，Ⅱ組T1時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR水平分別顯著低于Ⅰ組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與劉冬俊等[16]報(bào)道的觀(guān)點(diǎn)是一致的，說(shuō)明舒芬太尼用于高齡腹腔鏡手術(shù)較芬太尼抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的效果好，對(duì)心血管影響較小，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，適合老年腹腔鏡手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)及氣管插管，考慮可能與舒芬太尼能更有效地抑制壓力感受器的敏感性有關(guān)[17]。許國(guó)慶等[18]選取腹腔鏡下膽囊切除術(shù)老年患者120 例，隨機(jī)分為舒芬太尼組和芬太尼組各60 例，結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后，舒芬太尼組收縮壓、舒張壓及心率下降的幅度較芬太尼組更顯著，在氣管插管時(shí)及拔除氣管插管后，舒芬太尼組收縮壓、舒張壓及心率下降的幅度較芬太尼組更平緩，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明舒芬太尼麻醉對(duì)于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)老年患者血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，安全性更高。同時(shí)本研究表2結(jié)果顯示，Ⅰ組的疼痛效果顯著優(yōu)于Ⅱ組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了舒芬太尼對(duì)高齡腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼。王勇[19]也證實(shí)了上述觀(guān)點(diǎn)。

綜上所述，我們認(rèn)為，舒芬太尼對(duì)高齡腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較芬太尼小，且鎮(zhèn)痛效果好，通過(guò)本研究的探討，旨在為臨床合理使用麻醉藥物提供相關(guān)理論參考依據(jù)。

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（收稿日期：2016-07-06）