方芳　王曉娟　范隆華

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上?！?00011；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，

上?！?00032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院血管外科，上?！?01700)

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·論著·

婦科手術(shù)方式對髂股深靜脈血栓形成的影響

方芳1王曉娟1范隆華2,3

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上海200011；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，

上海200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院血管外科，上海201700)

摘要目的：探討婦科開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對髂股深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)的影響。方法： 回顧分析2003年7月—2014年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行婦科手術(shù)的住院患者的臨床資料，比較開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對DVT和PE的影響。結(jié)果：術(shù)后發(fā)生有癥狀的髂股DVT 19例，其中開腹手術(shù)組11例(0.32‰)，腹腔鏡組8例(0.12‰)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。19例中發(fā)生PE 3例，其中2例在開腹手術(shù)組、1例在腹腔鏡組；3例PE患者中猝死1例，發(fā)生在開腹手術(shù)組。結(jié)論：行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者髂股DVT的發(fā)生率低于行婦科腹手術(shù)的患者。采取腔靜脈濾器可以預(yù)防致命性PE。

關(guān)鍵詞婦科；手術(shù)；靜脈血栓形成；肺動脈栓塞

婦科盆腔手術(shù)是下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的常見危險因素。下肢DVT繼發(fā)肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)是患者術(shù)后猝死[1]的常見原因之一。本研究觀察了婦科開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對髂股DVT和PE的影響，并提出早期診斷下肢DVT的措施，以預(yù)防PE。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析2003年7月—2014年6月入住復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的100 233例行婦科手術(shù)的患者的臨床資料，其中開腹手術(shù)33 945例，腹腔鏡手術(shù)66 288例。術(shù)后發(fā)生有癥狀的髂股DVT者19例，年齡33～72歲，中位年齡50歲；其中原發(fā)病為婦科惡性腫瘤者12例，婦科良性腫瘤者7例；DVT發(fā)病時間為術(shù)后2～41 d，其中12例在術(shù)后7 d內(nèi)。

1.2診斷和治療髂股DVT的典型臨床表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹，靜脈行徑有壓痛，組織張力升高，患肢增粗，活動受限；實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血D-二聚體升高；多經(jīng)彩色多普勒超聲確診。PE患者表現(xiàn)為突發(fā)氣急、胸痛、紫紺、心率增快、血壓下降、休克、血氧飽和度明顯降低，采用肺動脈CT血管成像(CT angiograpy，CTA)確診。對有PE的高危因素者，行下腔靜脈濾器植入術(shù)。

2結(jié)果

2.12組髂股DVT的發(fā)生率術(shù)后發(fā)生有癥狀的髂股DVT 19例，其中腹腔鏡手術(shù)組髂股DVT 8例，發(fā)生率為0.12‰；開腹手術(shù)組髂股DVT 11例，發(fā)生率為0.32‰。采用2種手術(shù)方式的患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組下肢DVT的發(fā)生率

注：與開腹手術(shù)組比較，*P<0.05

2.2發(fā)生髂股DVT的病例中原發(fā)病良惡性的比例差異腹腔鏡手術(shù)組發(fā)生髂股DVT的8例患者中，3例原發(fā)病為婦科惡性腫瘤，5例為婦科良性腫瘤；開腹手術(shù)組發(fā)生髂股DVT的11例患者中，9例原發(fā)病為婦科惡性腫瘤。2例為婦科良性腫瘤。2組原發(fā)病良惡性比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.32組DVT患者的年齡、手術(shù)時間、出血量的比較2組患者的年齡、手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組DVT患者的年齡、手術(shù)時間、出血量的比較

2.4PE和死亡病例19例髂股DVT患者中發(fā)生PE 3例，其中1例猝死。該例猝死患者的原發(fā)病為子宮肌瘤合并卵巢囊腫、中度貧血，行子宮肌瘤剝除加囊腫剝除術(shù)，術(shù)后4 d發(fā)生PE并猝死。1例PE患者的原發(fā)病是子宮肌腺癥合并子宮肌瘤、卵巢內(nèi)膜樣囊腫，行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后5 d發(fā)生PE。另1例PE患者原發(fā)病是子宮癌肉瘤合并高血壓、肺部感染，根治手術(shù)后2 d發(fā)生PE。后2例患者確診后，均行下腔靜脈濾器植入術(shù)，未發(fā)生致命性PE。

2.5隨訪通過門診和電話隨訪。15例患者獲得隨訪，其中3例患者死亡，死因均為婦科惡性腫瘤導(dǎo)致多臟器衰竭；10例患者下肢DVT經(jīng)治療后患肢腫脹、酸痛感消失，無其他明顯臨床癥狀及體征；2例患者癥狀好轉(zhuǎn)，站立時患肢有腫脹感。3例患者失訪。

3討論

3.1髂股DVT的臨床特點和早期診斷DVT容易脫落。髂靜脈、股淺靜脈等血管的直徑與肺動脈主干和一級分支直徑相近，其內(nèi)的血栓一旦脫落，可通過下腔靜脈、右心嵌在肺動脈主干或一級分支，易引起反射性心肺功能衰竭，導(dǎo)致患者猝死。

髂股DVT的癥狀和體征幾乎同時發(fā)生，為疾病的早期診斷提供了可能性。本研究中12例患者在術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)病，占發(fā)病人數(shù)的63.2%。術(shù)后對有DVT高危因素，如高齡、腫瘤直徑大、血漿纖維蛋白溶酶抑制物增高患者[2]，觀察患者下肢是否腫脹、疼痛等，如有異常應(yīng)測量膝上15 cm或大腿中部的周徑并做雙側(cè)肢體對比。肢體周徑較術(shù)前>2 cm者，應(yīng)檢查血D-二聚體。D-二聚體是高度敏感的DVT的預(yù)測指標(biāo)。D-二聚體升高尤其術(shù)后連續(xù)升高，則應(yīng)高度懷疑DVT，應(yīng)做靜脈超聲檢查確認(rèn)。

3.2手術(shù)方式對髂股DVT的影響腹腔鏡手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。Bouchard-Fortier等[3]研究認(rèn)為，采用微創(chuàng)手術(shù)治療婦科惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的概率低，一般可以不采取特別的預(yù)防措施。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)組患者髂股DVT的發(fā)生率較開腹手術(shù)組低。但腹腔鏡手術(shù)不能完全替代開腹手術(shù)，找婦科手術(shù)尤其是開腹手術(shù)的危險因素、采取相應(yīng)的措施預(yù)防或減少DVT尤其是致死性PE的發(fā)生，是今后的研究方向。

3.3預(yù)防致命性PE的重要措施婦科惡性腫瘤、肥胖、糖尿病、高血脂，術(shù)前長期飲食不良、過度灌腸，術(shù)中過度剝離血管外膜、電刀或超聲刀對血管壁的損傷，術(shù)后因創(chuàng)傷、疼痛而臥床時間長等因素，均是髂股DVT的高危因素。目前臨床尚沒有可靠預(yù)測DVT和PE的模型[4]。對高?；颊咴缙陬A(yù)警、及時行下腔靜脈濾器保護，是減少PE的重要手段。

致命性PE常發(fā)生在患者術(shù)后首次起床活動時，臨床應(yīng)杜絕高危患者盲目下床活動引發(fā)的PE猝死。對術(shù)后臥床超過48 h、尤其是伴有DVT高危因素的患者，下床活動前應(yīng)進行充分的健康評估，如下肢是否酸脹、疼痛，自我檢查下肢是否腫脹等。對臨床高度懷疑髂股DVT的患者，應(yīng)及時進行床旁超聲檢查，包括彩色多普勒血流顯像，以判斷血栓范圍和程度。對處于下肢DVT急性期的患者，不能過度擠壓患肢，不推薦使用彈力襪，以防血栓脫落。對于D-二聚體持續(xù)升高、超聲檢查髂股靜脈血栓陰性的患者，如果沒有出血風(fēng)險，可用低分子量肝素預(yù)防小血栓蔓延。

參考文獻

[1]Solomon ER,Muffly TM,Barber MD.Common postoperative pulmonary complications after hysterectomy for benign indications[J].Am J Obstet Gynecol,2013,208(1):54.e1-e5.

[2]Ikeda M,Kan-no H,Hayashi M,et al.Predicting perioperative venous thromboembolism in Japanese gynecological patients[J].PloS One,2014,9(2): e89206.

[3]Bouchard-Fortier G,Geerts WH,Covens A,et al.Is venous thromboprophylaxis necessary in patients undergoing minimally invasive surgery for a gynecologic malignancy?[J].Gynecol Oncol,2014,134(2):228-232.

[4]Kumar S,Al-Wahab Z,Sarangi S,et al.Risk of postoperative venous thromboembolism after minimally invasive surgery for endometrial and cervical cancer is low:a multi-institutional study[J].Gynecol Oncol,2013,130(1): 207-212.

Effects of Gynecological Surgical Procedure on the Iliofemoral Deep Vein Thrombosis

FANGFang1WANGXiaojuan1FANLonghua2,31.DepartmentofGynecology,ObstetricsandGynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200011,China; 2.DepartmentofVascularSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 3.DepartmentofVascularSurgery,QingpuBranchofZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201700,China

AbstractObjective：To explore the effects of gynecological traditional operation and laparoscopic surgery on iliofemoral deep vein thrombosis(DVT) and vital pulmonary embolism(PE). Methods: The clinical data of in-patients who underwent gynecological operations in Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University from Jul 2003 to Jun 2014 were retrospectively analyzed .The effects of gynecological traditional operation and laparoscopic surgery on DVT and PE were compared.Results: Iliofemoral DVT with symptoms occurred in 19 patients, of whom 11 patients(0.32‰) were from the group of traditional operation and 8 patients(0.12‰) were from the group of laparoscopic procedure. The difference between the two groups was statistically significant(P<0.05).There were 3 patients suffered from PE,of whom 2 patients were in the group of traditional operation and 1 patient was in the group of laparoscopic procedure. One patient with PE died in group of traditional operation. Conclusions: The incidence of iliofemoral DVT gynecological patients who have undergone laparoscopic procedure is lower than that in the group of traditional operation.Vena cava filter may prevent fatal PE.

Key WordsGynecology；Surgical operation；Deep vein thrombosis;Pulmonary embolism

中圖分類號R713

文獻標(biāo)識碼A