陳為君　林靖宇　宿燕崗　張新剛　陳璐　陳昊

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心電圖室，*心外科，上海　200032)

?

·論著·

心臟移植患者術(shù)后心電圖特征70例分析

陳為君林靖宇宿燕崗張新剛陳璐陳昊*

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心電圖室，*心外科，上海200032)

摘要目的：探討采用雙腔靜脈吻合術(shù)行原位心臟移植的患者術(shù)后心電圖的特征和臨床意義。方法： 回顧分析2009—2012年在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院采用雙腔靜脈吻合術(shù)行原位心臟移植的70例患者的術(shù)后隨訪心電圖檢查結(jié)果。結(jié)果：患者術(shù)后的平均心室率較快，心電圖表現(xiàn)多見非缺血性ST-T改變、V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)(P terminal force in lead V1,Ptfv1)增大和不完全性右束支阻滯。偶見的心室率緩慢、缺血性ST-T改變及心律失常等現(xiàn)象則提示預(yù)后不良。結(jié)論：對(duì)于采用雙腔靜脈吻合術(shù)行原位心臟移植的患者，術(shù)后心電圖的特征性表現(xiàn)有助于判斷患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞心臟移植；雙腔靜脈吻合術(shù)；心電圖

我國(guó)在20世紀(jì)70年代完成了亞洲首例心臟移植術(shù)。以往采用標(biāo)準(zhǔn)心房吻合術(shù)進(jìn)行心臟移植術(shù)，但術(shù)后患者的心電圖大多示心律失常[1]、右束支阻滯及電軸左偏等[2]。近年來，普遍采用雙腔靜脈吻合術(shù)進(jìn)行心臟移植。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)雙腔靜脈吻合術(shù)患者術(shù)后隨訪心電圖特征的報(bào)告較少。本研究通過分析采用雙腔靜脈吻合術(shù)行原位心臟移植的患者在術(shù)后不同隨訪階段的心電圖以及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，探討采用雙腔靜脈吻合術(shù)行原位心臟移植的患者術(shù)后心電圖的特征及臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料2009—2012年在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心胸外科采用雙腔靜脈吻合術(shù)進(jìn)行同種異體原位心臟移植手術(shù)且術(shù)后恢復(fù)良好并出院的患者70例，其中男性54 例，女性 16 例；年齡 21～73歲，平均(47.34±12.36)歲；術(shù)前為張性心肌病53 例，缺血性心肌病5例，圍生期心肌病 3例，限制性心肌病3 例，復(fù)雜先天性心臟病 1例，瓣膜性心肌病4例，肥厚性心肌病1例。70例患者的伴發(fā)疾病包括高血壓病8例，2型糖尿病7例；2例患者有腎功能不全病史，1例患者有陳舊性心肌梗死病史，13例患者曾行人工永久心臟起搏器植入術(shù)。所有患者術(shù)前心功能為Ⅳ級(jí)[紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)]，均屬終末期心臟病患者。

1.2方法

1.2.1同種異體原位心臟移植的手術(shù)方法采用雙腔靜脈吻合術(shù)，修剪供體心臟(保留適當(dāng)長(zhǎng)度的主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈)，左房、主動(dòng)脈均以3-0 prolene線連續(xù)吻合，開放主動(dòng)脈阻斷鉗，心臟自動(dòng)復(fù)跳后，以 4-0 prolene線分別連續(xù)吻合肺動(dòng)脈、下腔靜脈、上腔靜脈。

1.2.2常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢查應(yīng)用上海數(shù)創(chuàng)心電圖分析儀，記錄同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，描記速度25 mm/s，電壓10 mm/mV，心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。截至2014年4月，術(shù)后1年隨訪患者共 68 例，術(shù)后2年隨訪患者 44 例，術(shù)后3年隨訪患者 25 例，術(shù)后隨訪4年及4年以上患者 15 例， 隨訪期間共有6例患者病死。

1.2.3心動(dòng)超聲檢查應(yīng)用 荷蘭Philips公司 IU-22 彩色多普勒超聲診斷儀，患者取左側(cè)臥位，對(duì)其心前區(qū)胸骨旁、心尖區(qū)的多部位、多切面進(jìn)行檢查。心臟超聲顯像標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]。

2結(jié)果

2.1術(shù)后平均心室率術(shù)后1、2、3、4年及4年以上患者的平均心室率分別為(96.43±12.08)次/min、(90.41±10.54)次/min、(90.08±8.00)次/min、(93.14±13.12)次/min；不同隨訪時(shí)間段的平均心室率均較快，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2術(shù)后不同隨訪時(shí)間段的心電圖表現(xiàn)采用雙腔靜脈吻合術(shù)行原位心臟移植的患者在術(shù)后不同隨訪階段的心電圖表現(xiàn)基本相似。術(shù)后1年隨訪心電圖多為竇性心律(98.5%)，心電圖改變依次為非缺血性ST-T改變(38.2%)、竇性心動(dòng)過速(33.8%)、不完全性右束支阻滯(32.3%)及V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)(P terminal force in lead V1, Ptfv1)增大(20.6%)等。術(shù)后2年隨訪心電圖表現(xiàn)多為竇性心律(95.5%)，心電圖改變依次為非缺血性ST-T改變(36.4%)、不完全性右束支阻滯(31.8%)及 Ptfv1 增大(29.5%)等。術(shù)后3年隨訪心電圖表現(xiàn)多為竇性心律(96.0%)，心電圖改變依次為不完全性右束支阻滯(32.0%)、Ptfv1增大(32.0%)、正常心電圖(32.2%)及非缺血性ST-T改變(28.0%)等。術(shù)后4年及4年以上隨訪心電圖表現(xiàn)均為竇性心律(100.0%)，心電圖改變依次為Ptfv1增大(33.3%)、不完全性右束支阻滯(26.7%)、正常心電圖(26.7%)及非缺血性ST-T改變(26.7%)等。術(shù)后不同時(shí)間段的心電圖均少見心律失常及缺血性ST-T改變。詳見表1。圖1為1例采用雙腔靜脈吻合術(shù)行原位心臟移植患者的隨訪心電圖。

表1　術(shù)后不同隨訪時(shí)間段的心電圖表現(xiàn) 　(%)

竇性心律，心率98 次/min，不完全性右束支阻滯，Ptfv1增大，T波改變(呈非缺血性改變)

圖11例采用雙腔靜脈吻合術(shù)行原位心臟移植患者的術(shù)后心電圖

2.3術(shù)后的超聲心動(dòng)圖檢查在術(shù)后不同隨訪階段，70例患者中，16例超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)正常， 47例的超聲心動(dòng)圖提示左心房肥大，室間隔增厚伴收縮活動(dòng)減弱、左室心尖部肥厚、肺動(dòng)脈主干局部狹窄以及二尖瓣返流和心包積液等僅見于個(gè)別患者。

2.4隨訪期間6例病死患者的心電圖及超聲心動(dòng)圖特征回顧6例病死患者的心電圖及超聲心動(dòng)圖隨訪記錄，此6例病死患者的心電圖特征除了表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、Ptfv1增大及不完全性右束支阻滯之外，還可見心律失常及缺血性ST-T改變。此外，6例患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)均異常。見表2。

表2　6例病死患者的心電圖及超聲心動(dòng)圖特征

3討論

心臟移植患者的心臟最顯著的一個(gè)特征是心臟去神經(jīng)狀態(tài)[5]，即心臟功能不再受心交感神經(jīng)及心迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，使移植后患者的靜息時(shí)竇性心率增快，通常在80 次/min 以上，部分患者超過100 次/min。本研究對(duì)采用雙腔靜脈吻合術(shù)行原位心臟移植的患者進(jìn)行的隨訪顯示，無論在術(shù)后1年還是更長(zhǎng)隨訪時(shí)間段，患者平均心室率均超過90 次/min，證實(shí)了快心室率與供體的去神經(jīng)狀態(tài)有關(guān)，提示心臟移植術(shù)后患者的快心室率將長(zhǎng)期存在。反之，若術(shù)后患者心室率較慢，提示預(yù)后可能不良。本研究中有1例患者術(shù)后1年隨訪時(shí)心電圖為竇性心動(dòng)過緩；術(shù)后2年隨訪心電圖時(shí)，基礎(chǔ)心律發(fā)展為房室連接處逸搏心律，超聲心動(dòng)圖檢查提示室間隔增厚伴收縮活動(dòng)減弱，右室壁增厚伴右室收縮活動(dòng)減弱，雙心房肥大伴二尖瓣返流，該患者術(shù)后不到3年即病死。此外，本研究的70例患者中未發(fā)現(xiàn)病竇綜合征患者；這是由于所有患者均采用雙腔靜脈吻合術(shù)，移植后心臟的竇房結(jié)及右房由供體提供，故竇房結(jié)損傷的概率明顯降低，病竇的發(fā)生率也因此大幅度降低。在國(guó)內(nèi)，至今僅有2例心臟移植患者[6-7]術(shù)后出現(xiàn)病竇綜合征并植入雙腔起搏器，其中1例雖然采用了雙腔靜脈吻合法，但是在1年半后發(fā)生了病竇綜合征。因此，心臟移植術(shù)后竇房結(jié)功能紊亂的原因除了與術(shù)式有關(guān)外，不排除供體心臟缺血時(shí)間、外科操作創(chuàng)傷和急性排異反應(yīng)等原因。

采用雙腔靜脈吻合術(shù)行原位心臟移植的患者的心電圖特征明顯，多為竇性心律，多見非缺血性 ST-T 改變、Ptfv1增大和不完全性右束支阻滯，亦有電軸右偏、電軸左偏和順鐘向轉(zhuǎn)位等心電圖表現(xiàn)，但少見心律失常和缺血性ST-T改變。非缺血性ST-T改變表現(xiàn)為ST段呈上斜性或水平型壓低≤ 1 mm，伴T波低平、淺雙相或淺倒置。這類非缺血性ST-T改變除了與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)之外，還與供心保存期低溫造成心臟損傷有關(guān)，但隨著時(shí)間的推移，部分患者ST-T改變逐漸改善甚至恢復(fù)正常，說明心臟在手術(shù)過程中的損傷是可逆的。但是，如果ST-T呈缺血性改變，提示預(yù)后可能不良，本研究中有4例患者ST段呈水平型壓低≥1 mm伴T波倒置4～5 mm， 其中3例患者的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示左室心尖部肥厚，且有1例患者不久后病死。此外，有報(bào)道心臟移植后伴發(fā)冠心病者心性猝死的發(fā)生率達(dá)10%，且多發(fā)生在遠(yuǎn)期[5]。所以，我們認(rèn)為，在今后進(jìn)一步的隨訪中，若ST-T呈缺血性改變、有新出現(xiàn)的ST-T改變或者ST-T改變程度較以前更嚴(yán)重，必須警惕是否伴發(fā)其他疾病。Ptfv1值是診斷左心房肥大最敏感的指標(biāo)。對(duì)于心電圖顯示Ptfv1值增大的患者，超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果多提示左心房肥大，這可能與術(shù)后左心房的幾何結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。本研究中，術(shù)后1年隨訪心電圖所見的右束支阻滯均為不完全性；有3例患者在術(shù)后2年隨訪時(shí)由不完全性右束支阻滯發(fā)展為完全性右束支阻滯，結(jié)合當(dāng)時(shí)超聲心動(dòng)圖的檢查結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，這3例患者術(shù)后2年內(nèi)有1例患者新發(fā)生室間隔及右室游離壁收縮活動(dòng)異常。 因此，隨訪過程中應(yīng)該重視新發(fā)生的完全性右束支阻滯，并密切追蹤新發(fā)生的完全性右束支阻滯與預(yù)后的關(guān)系 。

采用標(biāo)準(zhǔn)心房吻合術(shù)行原位心臟移植的患者術(shù)后心電圖多見心律失常，而采用雙腔靜脈吻合術(shù)行原位心臟移植的患者術(shù)后心電圖少見心律失常。本研究中，在不同隨訪階段發(fā)生心律失常的患者僅有5例，其中有2例患者在不久后病死。這2例病死病例的心電圖表現(xiàn)分別呈頻發(fā)室性早搏及房室連接處逸搏心律，超聲心動(dòng)圖檢查提示，1例左房大、右室游離壁收縮活動(dòng)減弱，另1例室間隔增厚伴收縮活動(dòng)減弱、右室壁增厚伴右室收縮活動(dòng)減弱、雙心房肥大伴二尖瓣返流。其余3例發(fā)生心律失常的患者中，有1例患者為心房撲動(dòng)，該例患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果示肺動(dòng)脈主干局部狹窄、左房增大和右房室增大，該患者心房撲動(dòng)的發(fā)生是否與心臟手術(shù)后的切口瘢痕形成病理性解剖障礙而導(dǎo)致的房?jī)?nèi)折返相關(guān)，還有待繼續(xù)觀察； 1例患者術(shù)后1年隨訪心電圖發(fā)現(xiàn)有偶發(fā)房性早搏，超聲心動(dòng)圖檢查提示左心房肥大、少量心包積液；另 1例患者心電圖呈2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，可能和藥物等因素有關(guān)，超聲心動(dòng)圖檢查提示左心房肥大及輕度肺動(dòng)脈高壓。

綜上所述，采用雙腔靜脈吻合術(shù)行心臟移植的患者的術(shù)后心電圖有特征性表現(xiàn)，如果術(shù)后心電圖顯示心室率緩慢、缺血性ST-T改變及心律失常等，或者在隨訪過程中出現(xiàn)新的異常心電圖表現(xiàn)，則需密切關(guān)注和隨訪，同時(shí)結(jié)合患者的超聲心動(dòng)圖等檢查結(jié)果綜合判斷 ，這對(duì)患者的預(yù)后判斷具有十分積極的意義。

參考文獻(xiàn)

[1]Stecker EC, Strelich KR, Chugh SS, et al. JH. Arrhythmias after orthotopic heart transplantation[J]. Card Fail，2005，11(6):464-472.

[2]Ambrosi P, Habib G, Gelisse R, et al. ECG anomalies and axis deviations in heart transplant recipients: MRI studies[J] . Ann Cardiol Angeiol(Paris), 1998,47(5):334-339.

[3]黃宛主編. 臨床心電圖學(xué)[M].第5版.北京: 人民衛(wèi)生出版社，1998：21-489.

[4]楊莉，劉俐主編. 現(xiàn)代心臟超聲診斷學(xué)[M].第1版.廣州：中山大學(xué)出版社, 2010：6-30.

[5]郭繼鴻. 心臟移植與心電圖[J]. 臨床心電學(xué)雜志, 2004,13(3):223-229.

[6]宿燕崗，柏瑾，秦勝梅. 原位心臟移植術(shù)后6年發(fā)生慢快綜合征植入DDD起搏器一例[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2010,24(5):464-465.

[7]華偉，王倩，樊曉寒. 原位心臟移植術(shù)后1~5年發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入DDD起搏器一例[J]. 中華心律失常學(xué)雜志, 2013,17(2):157-158.

Analysis of Electrocardiogram Characteristics by Postoperative Follow-Up in 70 Patients with Heart Transplantation

CHENWeijunLINJingyuSUYangangZHANGXingangCHENLuCHENHao*DepartmentofElectrocardiogram,*DepartmentofCardiacSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To explore the postoperative electrocardiogram characteristics and its clinical significance in patients who had undergone orthotopic heart transplantation with double vena cava anastomosis. Methods: The electrocardiogram results of 70 patients during postoperative follow-up, who underwent orthotopic heart transplantation with double vena cava anastomosis in Zhongshan Hospital, Fudan University from 2009 to 2012, were retrospectively analyzed. Results: The patients’ average ventricular rate was a bit faster than normal after operation, and the common phenomena of electrocardiogram were non-ischemic ST-T changes, increasing P terminal force in lead V1(Ptfv1) and incomplete right bundle branch block(IRBBB) . The rare phenomena such as slow ventricular rate, ischemic ST-T changes and arrhythmia, however, indicated poor prognosis. Conclusions: The postoperative electrocardiogram characteristics in patients who have undergone orthotopic heart transplantation with double vena cava anastomosis are conducive to predicting the patients’ prognosis.

Key WordsHeart transplantation；Double vena cava anastomosis；Electrocardiogram

通訊作者陳靜，E-mail：chen.jing@zs-hospital.sh.cn

中圖分類號(hào)R540.4+1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A