汪雨宣,朱 浩,楊 濤,李兆林,華澤權(quán)
1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院口腔頜面外科,遼寧沈陽 110016;2.遼寧醫(yī)學(xué)院,遼寧 錦州 121017
口腔頜面損傷是口腔頜面外科常見病、多發(fā)病。由于頜面部暴露在外,皮膚組織相對嬌嫩、肌肉組織菲薄、骨組織形態(tài)不規(guī)則,在外傷時特別容易受到損傷,其治療較為復(fù)雜,對美容要求較高。急診治療主要以搶救生命為主,而面部傷口易被應(yīng)用簡單粗糙的縫合,致使很多患者術(shù)后面部瘢痕明顯,直接影響到創(chuàng)傷愈合后的面部美觀。整形美容外科的治療原則和宗旨,包括形態(tài)修復(fù)和功能的重建兩部分[1]。為了使口腔頜面外傷患者創(chuàng)傷愈合后,面部瘢痕不明顯,盡可能保持面部美觀,本文對沈陽軍區(qū)總醫(yī)院口腔頜面外科2013年9月至2015年5月收治的150例急診口腔頜面損傷患者應(yīng)用整形美容技術(shù)進行治療,取得良好療效?,F(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 本組患者150例,其中男性95例,占63.3%;女性55例,占36.7%。年齡3~78歲,平均年齡 28.1歲。致傷原因:挫裂傷 56例,占37.3%;割傷 35 例,占 23.3%;撕脫傷 26 例,占17.3%;刺傷14 例,占9.3%;咬傷 12 例,占 8.0%;擠壓傷7例,占4.8%。
損傷類型及部位:單純軟組織損傷72例,占48%,其中2處損傷8例,3處損傷6例;單純骨組織損傷27例,占18%,其中2處損傷4例,3處損傷4例;軟組織、骨組織復(fù)合傷51例,占34%。
1.2 頜面軟組織損傷處理 對頜面軟組織損傷的處理,在身體狀況允許的前提下,要盡早進行整形修復(fù)。良好的清創(chuàng)縫合術(shù)可以預(yù)防傷口感染,避免愈合畸形和功能障礙的發(fā)生,且清創(chuàng)縫合術(shù)的實施越早越好[2]。24 h內(nèi)按整形美容外科技術(shù)修復(fù)頜面軟組織損傷,以明顯減輕傷后瘢痕增生程度,有效避免一些不應(yīng)有的畸形發(fā)生。
1.2.1 麻醉及清創(chuàng) 依據(jù)面部損傷部位和程度,選擇不同的麻醉方式。一般采用局部麻醉或阻滯麻醉,嚴(yán)重?fù)p傷、骨折固定或無法配合的患者選擇全麻。用3%過氧化氫和生理鹽水反復(fù)沖洗,甚至刮除污染創(chuàng)緣潛在異物或污物,貫通傷要從里到外仔細(xì)清理,以達(dá)到徹底清創(chuàng)。
1.2.2 手術(shù)方法選擇 根據(jù)患者傷情,選擇不同的治療方法。
1.2.2.1 對于無組織缺損創(chuàng)緣整齊的傷口,可直接用美容線按整形美容外科方式仔細(xì)縫合。
1.2.2.2 傷口創(chuàng)緣污染嚴(yán)重及失活的組織修剪去除直至新鮮出血,但盡可能保存皮膚完整性,皮下組織分離松解,嚴(yán)密地對位縫合,將張力均勻分布到皮下組織和真皮深層,達(dá)到無張力縫合。
1.2.2.3 傷口欠整齊的磕傷或挫傷,可沿傷口兩側(cè)邊緣設(shè)計兩條鋸齒形切口,將挫傷的壞死組織在切口內(nèi)給予切除后修復(fù)[3]。
1.2.2.4 若軟組織有缺損,面積不大時可設(shè)計鄰近的“Z成型、O-Z旋轉(zhuǎn)、V-Y推進”等皮瓣修復(fù);對缺損面積較大不能即刻修復(fù)的病例,應(yīng)用抗生素沖洗傷口及周圍,凡士林紗布覆蓋創(chuàng)口,待不斷新生的肉芽組織使創(chuàng)口逐漸縮小,在此期間每日換藥沖洗,再依情況選擇是否行Ⅱ期植皮修復(fù)。
1.2.2.5 對于蒂狀撕脫或完全游離的組織應(yīng)盡可能Ⅰ期對位縫合,次日傷口暴露,酒精擦拭,以期成活。
1.2.2.6 如遇腮腺導(dǎo)管破裂,吻合后要嚴(yán)密縫合腮腺筋膜,并適當(dāng)加壓包扎15 d左右,以防止出現(xiàn)腮腺漏[4]。
1.2.2.7 鼻損傷應(yīng)檢查有無其他合并傷,盡量保持鼻翼、鼻小柱和鼻尖的正常結(jié)構(gòu),必要時可采取同期隆鼻手術(shù)。
1.2.2.8 眼瞼修復(fù)時要保護好眼球,嚴(yán)格對位縫合,防止術(shù)后瞼外翻。
1.2.2.9 口唇修復(fù)應(yīng)將唇紅線、唇珠和人中嵴對位縫合,保持其解剖標(biāo)志。
1.2.2.10 眉缺損時,可采用自體單株頭發(fā)毛囊種植修復(fù)[5]。
1.3 頜面骨組織損傷處理 頜面骨折應(yīng)遵循解剖復(fù)位、堅強固定、早期功能鍛煉的原則進行。在傷后患者生命體征平穩(wěn)后立即進行手術(shù)復(fù)位,采用堅強內(nèi)固定技術(shù)進行骨間固定[6]。
1.3.1 對于閉合性直線型骨折的患者盡可能手法復(fù)位,單頜牙弓夾板便可獲得滿意的復(fù)位效果。
1.3.2 單一上頜骨骨折或上、下頜骨聯(lián)合骨折都要通過手術(shù)復(fù)位,采用口內(nèi)前庭溝作切口,并且選用恰當(dāng)?shù)拟伆?、鈦釘進行堅強內(nèi)固定,治療的標(biāo)準(zhǔn)是恢復(fù)面中部的3大支柱,保持面形及咬合關(guān)系,減少骨折錯位愈合及咬合錯亂的發(fā)生[7-8]。
1.3.3 單一顴骨、顴弓骨折及頜骨、顴骨、顴弓聯(lián)合骨折時,手術(shù)復(fù)位的目的是達(dá)到雙側(cè)基本對稱,恢復(fù)面部解剖形態(tài),采用Mimics軟件進行術(shù)前分析設(shè)計,預(yù)制復(fù)位導(dǎo)板,以提高骨折復(fù)位的精確性[9]。對于頜骨、顴骨聯(lián)合骨折采用頭皮冠狀切口+下瞼緣切口+口腔前庭溝移行部切口,或利用相應(yīng)部位的軟組織創(chuàng)口切開行堅強內(nèi)固定,以減少創(chuàng)傷及術(shù)后面部瘢痕,有利于患者的恢復(fù)及對美觀的追求。同時,仍不能忽略術(shù)后有效的抗感染治療及保持口腔內(nèi)衛(wèi)生。
本組150例患者,Ⅰ期愈合147例,其中單純軟組織損傷69例,單純骨組織損傷27例,軟組織、骨組織復(fù)合傷51例。3例軟組織缺損較大,清創(chuàng)后Ⅱ期愈合。150例患者隨訪至今,軟組織傷口均無明顯增生性瘢痕,無縫線壓跡、無組織錯位和面部功能障礙;頜骨骨折均愈合良好,面部外形及咬合關(guān)系均恢復(fù)正常。頜面外傷均取得滿意的美容效果。
3.1 功能重建 軟組織縫合后,防止皮膚出現(xiàn)褶皺和內(nèi)翻,對于和皺紋垂直或者與其他褶皺垂直的傷口,在傷口清除后應(yīng)當(dāng)進行Z型術(shù)治療,避免因瘢痕攣縮造成面部畸形及功能障礙[10]。對硬組織損傷的處理原則是以恢復(fù)形態(tài)和咬合關(guān)系為目的。
3.2 保持顏面部左右對稱性 顏面部外傷時易導(dǎo)致面部錯位畸形,尤其骨組織損傷時,外傷修復(fù)要充分考慮恢復(fù)面部外形對稱性。一側(cè)面部損傷時,采用Mimics軟件對照健側(cè)頜面部骨骼解剖標(biāo)志點進行分析比較,并預(yù)成型微型接骨導(dǎo)板指導(dǎo)手術(shù),以提高復(fù)位的準(zhǔn)確性、提高患者滿意程度;雙側(cè)面部損傷時,按照面部解剖標(biāo)準(zhǔn)進行修復(fù),且保持面部左右外形一致。
3.3 無創(chuàng)操作 手術(shù)操作過程中要做到無創(chuàng)傷操作,手法輕巧,避免鉗夾、扭轉(zhuǎn)、撕裂組織等現(xiàn)象,所用器械要求精巧、細(xì)小,刀剪、縫針必須銳利,傷口經(jīng)徹底清創(chuàng)后,除清除壞死組織及皮膚外,要作適當(dāng)?shù)男藜?,使傷口外口略小,?nèi)口略大,這樣傷口縫合后輕度隆起。皮下組織用5-0可吸收線間斷縫合,對于深及皮下的挫裂傷應(yīng)分層縫合消滅死腔。用6-0可吸收線縫合真皮層。皮膚用7-0尼龍線間斷或連續(xù)縫合,以邊距1.5 ~2.0 mm、針距4.0 ~5.0 mm為宜,不宜打結(jié)過緊,以減少線結(jié)對表皮的壓痕。若傷口已感染,可采用封閉式負(fù)壓灌洗引流,縮短治療時間,減少瘢痕形成,最大限度地保存面部外形及功能[11]。對硬組織損傷的處理,微鈦板固定時,盡可能采用口內(nèi)切口、面部隱蔽切口及相應(yīng)部位的軟組織創(chuàng)口進行切開內(nèi)固定,以減少術(shù)后面部瘢痕。
隨著人們對容貌美觀意識的提高,頜面外傷患者對整形美容修復(fù)要求越來越高,頜面外傷急診治療美容效果越來越受到患者重視。此類外傷的治療,已經(jīng)不是簡單的外科問題,而包含了很多人文關(guān)懷因素。因此,作為頜面外科醫(yī)師,要用整形美容外科的理念和技術(shù)治療頜面外傷,以恢復(fù)頜面功能和顏面美觀為最終目的。
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