丁海蛟，高 燕，王天勝，劉 鵬

1.解放軍第463醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110042;2.解放軍第463醫(yī)院門診部，遼寧沈陽 110042

隨著人口的老齡化，因摔倒或其他外傷引起的股骨粗隆間骨折逐漸增多。非手術(shù)治療臥床時間長，并發(fā)癥多，手術(shù)治療已成為其治療的主要手段。2010年2月至2013年9月解放軍第463醫(yī)院骨科對老年人股骨粗隆間骨折48例患者行閉式復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組48例患者，其中男性17例，女性31例;年齡61～86歲，平均年齡(70.88±6.02)歲。自行摔傷36例，車禍致傷12例。左髖骨折23例，右髖骨折25例?；继悄虿≌?例，患冠心病等心肌缺血性疾病者12例，患腦血栓者5例。依據(jù)X線及CT檢查結(jié)果，參照改良Evans股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型標(biāo)準(zhǔn)［1］(ⅠA和ⅠB型為穩(wěn)定型;Ⅱ、Ⅲ型和逆轉(zhuǎn)子間型為不穩(wěn)定型)分類，Ⅱ型17例，Ⅲ型28例，逆轉(zhuǎn)子間型3例。患者入院后給予患肢牽引制動，穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病，于入院后4～7 d C臂透視下行閉式復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉或硬膜外麻醉生效后，仰臥于骨科牽引床上，C臂透視下手法復(fù)位后，患髖內(nèi)收約15°內(nèi)旋約15°固定?；贾Ｒ?guī)消毒，鋪無菌單。于患髖股骨大粗隆頂點向上縱形切開皮膚，切口長約5.0 cm。銳性分離皮下至大粗隆頂點，于該點開口并置入導(dǎo)針。C臂透視下確定導(dǎo)針通過骨折線并進入股骨遠端髓腔。沿導(dǎo)針適度擴髓，選擇合適直徑的PFNA主釘沿導(dǎo)針置入，拔出導(dǎo)針，調(diào)整瞄準(zhǔn)器方向，約與地面平行方向，C臂正位透視下經(jīng)股骨粗隆外側(cè)皮質(zhì)、股骨頸中下1/3交界向股骨頭內(nèi)鉆入導(dǎo)針，尖端至股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5 cm處，C臂側(cè)位透視確認導(dǎo)針位于股骨頸中央后，測量深度，選用合適的空心鉆鉆透粗隆處皮質(zhì)，沿導(dǎo)針擊入長度合適的螺旋刀片，C臂下再次確認位置良好后鎖定螺旋刀片。沿瞄準(zhǔn)器方向置入股骨遠端防旋螺釘。手術(shù)切口徹底止血，沖洗，留置閉式引流管，逐層縫合，包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝、手術(shù)切口換藥、拆線，并繼續(xù)防治基礎(chǔ)疾病?；贾佬潭ㄓ谕庹怪辛⑽?，早期行膝踝及足趾關(guān)節(jié)屈伸及下肢肌肉舒縮功能練習(xí)。3 d后可坐起并適度屈伸髖關(guān)節(jié)，3周后扶拐進行不全負重功能練習(xí)。

1.4 評分及隨訪 所有患者均獲得隨訪。隨訪時間為術(shù)后 4、8、12、24 周，12、18 個月。觀察患者有無出現(xiàn)感染、內(nèi)固定折斷、骨折不愈合、骨折移位及髖關(guān)節(jié)短縮及內(nèi)翻等并發(fā)癥;術(shù)后12個月對患者髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分［2］進行功能評價。

2 結(jié)果

經(jīng)隨訪，本組48例患者骨折均獲愈合，時間為12～24周。其中，46例術(shù)后未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定折斷、骨折再發(fā)移位及髖關(guān)節(jié)短縮、內(nèi)翻畸形。2例患者于術(shù)后6周出現(xiàn)內(nèi)固定松動及輕度內(nèi)翻畸形，經(jīng)臥床制動，6個月后骨折基本愈合。術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分，其中優(yōu)18例，良25例，可2例，差3例，優(yōu)良率達89.6%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種多發(fā)于老年人的常見病，發(fā)病率占全身骨折的3% ～4%，占髖部骨折的31% ～51%［3］。老年人股骨粗隆間骨折患者多合并有復(fù)雜的內(nèi)科疾病，全身情況較差，由于長期臥床常常會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，或使原有內(nèi)科疾病明顯加重。因此，在積極控制基礎(chǔ)疾病的前提下，股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療是一種非常有效的方法，尤其是內(nèi)固定治療能使骨折獲得較好的穩(wěn)定性，保證股骨近端連續(xù)性，能在短期內(nèi)下床鍛煉，提高患者生活質(zhì)量，減少了不利影響［4］。

對于老年人股骨粗隆間骨折，手術(shù)治療應(yīng)滿足以下條件:(1)手術(shù)操作簡便，手術(shù)時間短，減少術(shù)中麻醉及心腦血管意外的發(fā)生;(2)在骨質(zhì)疏松條件下，內(nèi)固定堅強可靠，滿足早期活動要求;(3)手術(shù)創(chuàng)傷小，盡可能減少骨折部位軟組織尤其是骨膜組織破壞，術(shù)后骨折能夠按時愈合。有研究顯示，PFNA手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率低于其他內(nèi)固定［5］。我科采用閉式復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折，滿足了上述條件，并取得良好效果。其優(yōu)點在于:(1)PFNA系統(tǒng)由主釘、近端防旋刀片及遠端鎖定釘組成。主釘近端有6°外翻角，與股骨近端解剖相符合，很容易由股骨大粗隆頂部打入股骨髓腔內(nèi)，操作方便，且髖關(guān)節(jié)負荷通過髓內(nèi)釘傳導(dǎo)，為軸心應(yīng)力傳導(dǎo)，符合生物力學(xué)要求。近端防旋刀片較為寬大，通過對其尾部敲擊置入股骨頸及頭部，與傳統(tǒng)螺釘相比骨量丟失少，對骨質(zhì)破壞作用小，且嵌壓作用明顯，錨合力強，防旋、防切割效果好，尤其是對骨質(zhì)疏松患者有利［6］。螺旋刀片置入完成后通過鎖死操作后，螺旋刀片不能旋轉(zhuǎn)，通過螺旋刀片近端輕度的橢圓形截面與主釘近端相匹配的截面達到抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。主釘遠端一個鎖定孔，可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定，進一步增加了骨折遠端穩(wěn)定性。通過PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)的固定作用，使股骨粗隆間骨折獲得了良好的早期穩(wěn)定，利于早期下床活動。(2)采用閉式復(fù)位、PFNA系統(tǒng)內(nèi)固定屬間接復(fù)位，不強求解剖復(fù)位，且遠離骨折處切開，對骨折處血運破壞少，符合微創(chuàng)及骨折生物學(xué)固定(biological osterosynthenis，BO)原則，骨折更易愈合。(3)手術(shù)操作簡單、時間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。對48例患者手術(shù)治療結(jié)果提示有以下幾點須注意:(1)先復(fù)位，再行內(nèi)固定操作。在牽引床上，一般采用外展?fàn)恳?、?nèi)旋、內(nèi)收位固定即可獲得良好復(fù)位，并滿足手術(shù)操作的體位要求。如果沒有獲得滿意的復(fù)位，不要急于打入主釘。(2)打入導(dǎo)釘后需經(jīng)C型臂或X線片確定位置良好。反復(fù)多次調(diào)整主釘或螺旋刀片的位置將嚴(yán)重破壞局部骨質(zhì)，穩(wěn)定性將大大下降。本組中2例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動及髖內(nèi)翻，其主要原因在此。(3)采用PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)，由于其良好的穩(wěn)定作用，小粗隆處骨折無需強求復(fù)位，減少了手術(shù)創(chuàng)傷并縮短了手術(shù)時間。

綜上所述，閉式復(fù)位PFNA內(nèi)固定具有操作簡單、手術(shù)時間短、固定可靠，可早期下床活動，并發(fā)癥少的特點，是治療老年人股骨粗隆間骨折的一種安全、有效方法。

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［3］Kyle RF，Gustilo RB，Premer RF.Analysis of six hundred and twenty-two intertrochanteric hip fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61(2):216-221.

［4］李毅，姚建鋒，張育民，等.老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療［J］.實用骨科雜志，2007，13(10):591-593.

［5］Lenich A，F(xiàn)ierlbeck J，Al-Munajjed A，et al.First clinical and biomechanical results of the Trochanteric Fixation Nail(TFN)［J］.Technol Health Care，2006，14(4-5):403-409.

［6］祝曉忠，張世民，王欣，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定的隱性失血［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(17):1423-1426.