李衛(wèi)華，王 曉，張 淞，潘華剛

河南大學淮河醫(yī)院骨科，河南開封 475000

下肢大面積皮膚撕脫傷是一種較為嚴重的皮膚軟組織損傷，多合并皮膚血管組織的擠壓及碾挫傷，治療非常困難，常導致皮膚壞死、嚴重感染、截肢及關節(jié)功能障礙等諸多并發(fā)癥，致殘率非常高［1］。河南大學淮河醫(yī)院骨科自2010年1月至2012年12月應用反取皮植皮結合封閉負壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術治療下肢大面積皮膚撕脫傷13例，臨床療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組13例患者，其中男性8例，女性5例;年齡4～59歲，平均年齡36歲。致傷原因:車禍傷10例，機器碾軋傷3例。受傷至手術時間2～12 h，平均3 h。創(chuàng)面均有不同程度污染，部分皮膚創(chuàng)面擦傷及邊緣挫滅傷，其中伴脛腓骨骨折5例，股骨干骨折1例，骨盆骨折2例。創(chuàng)面范圍18 cm×14 cm～48 cm×32 cm。

1.2 手術方法 入院后補液、備血、積極抗休克，同時完善術前各項準備，所有患者均術前0.5 h預防性應用抗生素，休克糾正后，于持續(xù)硬膜外麻醉或全麻氣管插管麻醉，先給予生理鹽水、3%H2O2溶液及絡合碘反復沖洗創(chuàng)面后消毒鋪無菌單，由淺入深徹底清創(chuàng)，去除挫滅皮膚邊緣及失活組織，逐漸修剪清除撕脫皮膚皮下脂肪組織，反取皮層中厚皮片，注意保護撕脫皮膚與肢體相連皮蒂，反復沖洗后再次消毒鋪無菌單，根據(jù)骨折類型及骨折開放程度選擇鋼板內固定、外固定支架固定或內外結合固定，將中厚皮片作長約1 cm網(wǎng)狀小切口后原位覆蓋縫合于創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面形狀大小修剪對攏縫合，VSD材料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)覆蓋反取皮植皮區(qū)，VSD材料周緣間斷縫合固定于健康皮膚上，外敷半透膜全封閉至負壓吸引無滲漏。

1.3 術后處理 術后24 h持續(xù)負壓吸引，負壓為100～200 kPa，生理鹽水間斷沖洗4次/d，觀察引流是否通暢?？股仡A防性應用。應用罌粟堿、低分子右旋糖酐改善皮膚循環(huán)，抗凝藥預防靜脈血栓形成。術后患肢抬高，1 d后適度床上肢體活動鍛煉。術后5～7 d去除半透膜及VSD材料，如創(chuàng)面反取皮植皮區(qū)有皮膚貼服不良、滲出感染跡象，則清除滲出壞死組織后再次放置VSD裝置5～7 d。如反取皮植皮區(qū)大部分皮膚貼服良好、皮片顏色好，無明顯滲出感染跡象，清創(chuàng)后皮膚缺損＞3 cm時，取對側股部刃厚皮片行郵票式游離植皮;如皮膚缺損＜3 cm時，則通過多次清潔換藥，皮膚爬行生長愈合。

2 結果

本組13例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均16個月?；颊哂趥?5～52 d創(chuàng)面均獲愈合。經(jīng)反取皮植皮聯(lián)合VSD治療患者創(chuàng)面均75%以上面積成活。對于小部分皮膚壞死創(chuàng)面，后期經(jīng)郵票式游離植皮或清潔換藥后均獲愈合。12例患者無明顯瘢痕增生;1例4歲兒童，傷后3個月時見膝前明顯瘢痕增生;無一例患者發(fā)生明顯感染。術后13例患者膝關節(jié)功能均良好，伸屈無明顯受限。

3 討論

隨著交通及農(nóng)業(yè)機械化的發(fā)展，下肢大面積皮膚撕脫傷逐年增多，由于其傷情復雜，多合并皮膚、皮下毛細血管網(wǎng)廣泛受損及骨折存在，臨床治療較為棘手，以往傳統(tǒng)治療多采用反取皮打包回植、撕脫皮片反復移植及轉移皮瓣修復等方法，但常因創(chuàng)面積液、感染、皮瓣壞死、功能障礙等并發(fā)癥臨床需多次手術。治療費用高、周期長、痛苦大、部分患者因感染無法控制而截肢［2-3］。

四肢大面積皮膚撕脫傷由于機械性外力擠壓碾挫和局部皮膚撕脫剪力等綜合性因素，使皮膚下疏松的淺筋膜與深筋膜發(fā)生分離，從而維持皮膚血供的肌皮動脈、皮動脈、皮膚血管網(wǎng)被破壞，加上不同程度的皮膚挫傷，撕脫皮膚內很快形成靜脈網(wǎng)淤血及血栓。由于皮膚或皮片靜脈網(wǎng)血管內瘀血不能回流，組織壓逐漸升高，賴以供血蒂部血供被阻斷，皮下靜脈網(wǎng)內廣泛血栓形成，最終導致皮膚或皮片壞死［4-5］。

VSD技術為封閉式全創(chuàng)面引流，由于VSD敷料的多孔隙海綿狀結構，有利于創(chuàng)面滲出物的引流和炎性物的排出。VSD封閉膜為生物透性半透膜，具有良好的透氣性，為創(chuàng)面提供了生物屏障，預防了污染及感染的發(fā)生，另外創(chuàng)面組織持續(xù)負壓狀態(tài)，可以減輕組織水腫，刺激肉芽組織生長。與傳統(tǒng)床邊反復清創(chuàng)換藥相比，減輕醫(yī)務人員的工作強度的同時，降低了患者的痛苦和機會性感染的發(fā)生，有效縮短了治療時間，提高了患者植皮成功率［6-7］。

反取皮植皮合并VSD治療，保留了撕脫皮膚區(qū)域的形態(tài)學特點，原撕脫皮膚去除皮下脂肪修剪為中厚皮片后，大大減少了皮膚組織成活的需氧量，而VSD裝置持續(xù)負壓吸引促進了新生毛細血管及健康肉芽生成，有利于皮片與創(chuàng)面組織基床的良好貼服，創(chuàng)面及皮片炎性反應滲出物通過網(wǎng)狀切口被吸引清除，減少創(chuàng)面的細菌量和機體對毒素的吸收［8］。這些因素都減少了創(chuàng)面因積液發(fā)生感染的概率，從而較好地恢復了肢體的外觀及功能。

本組應用VSD術式針對復雜的下肢大面積皮膚撕脫傷遵循了“先救命，保肢體，再保功能”的外科治療原則。治療過程中，使患者平穩(wěn)渡過休克關、感染關，最后變復雜為簡單，使患者的大面積皮膚撕脫傷經(jīng)治療后變?yōu)閮H余部分小創(chuàng)面的皮膚缺損，然后患者肢體功能得以保全，取健康皮膚刃厚皮片行郵票式游離植皮修復皮膚缺損區(qū)域，達到臨床治愈目的。

綜上所述，采用反取皮植皮并VSD技術治療大面積皮膚撕脫傷患者臨床效果明顯，皮膚成活率高，后期治療及護理方便，大大減少了皮膚壞死、嚴重感染截肢及關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，值得臨床推廣使用。

［1］李剛，趙之顥，阿不來提·阿不拉，等.皮膚回植聯(lián)合封閉式負壓引流技術治療四肢皮膚脫套傷［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25(2):253-254.

［2］Calderoni DR，Rosim ET，Kharmandayan P，et al.Successful calvarial bone salvage using multiple outer table perforation technique on total scalp avulsion injury［J］.European Journal of Plastic Surgery，2013，36(1):49-53.

［3］王強，趙玉玲，朱典勇，等.介紹一種用于大面積皮膚撕脫回植術的簡便修皮法［J］.中華整形外科雜志，2012，28(5):383-384.

［4］Lim H，Han DH，Lee IJ，et al.A simple strategy in avulsion flap injury:prediction of flap viability using wood's lamp illumination and resurfacing with a full-thickness skin graft［J］.Arch Plast Surg，2014，41(2):126-132.

［5］Kalra GS，Goil P，Chakotiya PS.Microsurgical reconstruction of major scalp defects following scalp avulsion［J］.Indian J Plast Surg，2013，46(3):486-492.

［6］Li RG，Yu B，Wang G，et al.Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-flap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities［J］.Injury，2012，43(6):822-828.

［7］范清華，鄒遠兵，黃寶林，等.負壓封閉引流技術在肢體皮膚嚴重撕脫傷回植術中的應用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(12):1187-1189.

［8］Dodakundi C，Hattori Y，Doi K，et al.First dorsal metacarpal artery adiposofascial flap for venous conduit and soft tissue cover in an avulsed thumb:case report［J］.Journal of Reconstructive Microsurgery，2012，28(5):297-299.