楊 卓，張麗瑤，趙云峰，高 飛，趙志峰，張迎春，高 峰，韓 笑，艾美娜，麻樹人，張 寧

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科暨遼寧省消化疾病微創(chuàng)治療研究所，遼寧沈陽 110016;2.沈陽市第六人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110006

食管-賁門黏膜撕裂(Mallory-Weiss)綜合征是因腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓驟然升高導(dǎo)致食管下端和胃連接處的黏膜縱形裂傷，以上消化道出血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是上消化道出血的重要原因之一。以往由于Mallory-Weiss綜合征的臨床表現(xiàn)不具有特異性，加之臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足，常常無法明確診斷。隨著急診胃鏡檢查的普遍開展，急診胃鏡檢查已經(jīng)成為診斷該病的主要方法，并能在檢查的同時(shí)進(jìn)行有效的止血治療。2010年1月至2012年12月，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科暨遼寧省消化疾病微創(chuàng)治療研究所對(duì)因消化道出血行急診胃鏡檢查、明確診斷為Mallory-Weiss綜合征的59例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者59例，其中男性41例，女性18例，男性∶女性為2.28∶1。年齡15～87歲，平均年齡(54±19.1)歲;其中＜20歲1例(1.7%)，20～29歲8例(13.6%)，30～39歲5例(8.5%)，40～49歲9例(15.3%)，50～59歲11例(18.6%)，60～69歲8例(13.6%)，70～79歲13例(22.0%)，80～89歲4例(6.8%)。病程3 h～5 d。臨床癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適、腹痛、嘔血、黑便等。出血量100～1 500 ml，合并失血性休克3例。并存疾病有:糖尿病9例，慢性便秘7例，慢阻肺6例，高血壓9例，冠心病7例，心律失常5例，急性心肌梗死1例，胰腺囊腫胃鏡治療術(shù)后1例，肝硬化4例，胃大部切除術(shù)后3例。

1.2 儀器設(shè)備 Olympus EVIS Lucera CV260SL胃鏡主機(jī)，Olympus G1F-240型電子胃鏡，Olympus G1F-260型電子胃鏡(日本Olympus公司);ERBE VIO 200D高頻電發(fā)生器(德國ERBE公司)。

1.3 檢查和治療方法 按照上消化道胃鏡檢查操作規(guī)范［1］進(jìn)行。對(duì)檢查治療前狀態(tài)較差或休克的患者給予靜脈補(bǔ)液、液體復(fù)蘇、系統(tǒng)內(nèi)科治療，在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下進(jìn)行胃鏡檢查治療?；颊邫z查治療前行咽部丁卡因局部麻醉，對(duì)于不能耐受胃鏡檢查者可在異丙酚(1～2 mg/kg)靜脈麻醉下進(jìn)行胃鏡檢查治療?；颊咦髠?cè)臥位，直視下輕柔進(jìn)鏡仔細(xì)觀察，循腔進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)病灶后充分顯露視野，保持視野清晰，觀察病灶發(fā)生的位置、形態(tài)、數(shù)量、是否有活動(dòng)性出血、出血部位和性質(zhì)、出血量、所見黏膜損傷程度、局部是否同時(shí)存在其他疾病、與周圍組織的關(guān)系、上消化道內(nèi)食物存留情況、是否適合胃鏡下治療等。對(duì)于適合胃鏡下治療者可選擇合適的治療措施和器械進(jìn)行胃鏡下治療。

1.4 術(shù)后處理 胃鏡下局部治療后，再次檢查是否存在活動(dòng)性出血，局部黏膜損傷情況，盡量抽吸出胃、食管內(nèi)氣體，退出胃鏡。術(shù)后收入院治療，禁食、禁水，予靜脈營養(yǎng)支持、抗感染、抑酸劑等綜合治療。對(duì)于因出血量大合并失血性休克的患者，可給予內(nèi)科系統(tǒng)復(fù)蘇、輸血等綜合治療，并觀察患者術(shù)后有無發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、出血、皮下氣腫，以及胸、腹部體征等，必要時(shí)及時(shí)復(fù)查CT、胃鏡檢查?；颊咦≡褐委?～7d，隨訪10～14 d。

1.5 胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑診Mallory-Weiss綜合征患者在出血24 h內(nèi)或出血后即時(shí)進(jìn)行急診胃鏡檢查。經(jīng)胃鏡檢查確診:胃食管交界處有無撕裂，撕裂的位置、數(shù)目、嚴(yán)重程度、有無活動(dòng)性出血等，同時(shí)排除其他原因所致上消化道出血［2］。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 所有59例患者均順利完成胃鏡檢查，明確診斷為Mallory-Weiss綜合征。胃鏡下可見食管下段近賁門處、賁門、賁門胃黏膜和黏膜下層，不同程度的縱行撕裂。黏膜撕裂部位:食管下段近賁門處17例(28.8%)，賁門處34例(57.6%)，賁門胃底處8例(13.6%)。表面可覆有血痂11例，血凝塊13例，新鮮血6例，黃白苔7例，活動(dòng)性出血22例，可見裸露的血管殘端17例，撕裂黏膜邊界清晰，周圍黏膜輕度水腫。撕裂黏膜長度約5～60 mm、寬約2～5 mm，其中撕裂傷1處31例、2處21例及3處7例。胃鏡下見并存食管靜脈曲張和(或)胃靜脈曲張5例，食管裂孔疝23例，食管炎27例，胃潰瘍7例，十二指腸球部潰瘍6例，胃石癥1例，食管癌1例，胃癌1例。

2.2 治療及愈后 本組病例均在胃鏡下明確診斷后，胃鏡下行止血夾縫合治療43例，應(yīng)用氬氣噴凝治療7例，行注射針注射治療6例，行套扎治療3例，均在確認(rèn)無活動(dòng)性出血后退鏡，繼續(xù)給予系統(tǒng)內(nèi)科治療，其中3例合并失血性休克患者亦經(jīng)內(nèi)科治療恢復(fù)。術(shù)后10～14 d胃鏡復(fù)查，愈合良好。

3 討論

Mallory-Weiss綜合征常發(fā)生于胃內(nèi)壓或腹內(nèi)壓驟然升高之后，酗酒、飽食、劇烈運(yùn)動(dòng)、食管裂孔疝等因素與其發(fā)病有關(guān)［3-4］。撕裂部位大多數(shù)在食管末端或跨越食管與胃連接部，多為線形單處撕裂，亦有多處撕裂者，撕裂多在黏膜皺襞間溝內(nèi)，由于食管黏膜下層豐富的血管，撕裂的血管多為黏膜下橫行動(dòng)脈。因此，可造成急性大出血。胃鏡下可見黏膜撕裂伴有活動(dòng)性出血，或有血凝塊或纖維素塊覆蓋，后可形成潰瘍，再逐漸愈合?；颊叱Ｒ驘o痛性嘔鮮血就診，出血量的多少與黏膜損傷程度、范圍、位置及深度密切相關(guān)，可伴劍突下或上腹部疼痛。隨著胃鏡檢查的普及和人們生活方式的改變，此病的發(fā)病率逐年增高。據(jù)報(bào)道，Mallory-Weiss綜合征占上消化道出血原因的5% ～15%，男性多于女性，發(fā)病年齡高峰在30～50歲之間［5］。發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。

本組資料表明，男性多于女性，年齡40～79歲多發(fā)，占全部病例的69.5%，70～79歲年齡段發(fā)病患者比例最高，占全部病例的22%，70～79歲年齡段患者均合并不同程度的食管裂孔疝，與文獻(xiàn)報(bào)道差別較大［5］。分析原因可能與老年人隨著年齡的增長，食管裂孔周圍組織彈性的變化，食管裂孔增寬，食管周圍韌帶松弛，逐漸減弱了其固定食管下段及賁門于正常位置的作用，在出現(xiàn)引起胃內(nèi)壓力增高的原因后，胃的逆蠕動(dòng)與食管下段運(yùn)動(dòng)相互作用，極易造成黏膜撕裂，與Sato等［6］報(bào)道的合并裂孔疝病例高達(dá)91%較一致?？赡苁彻芰芽尊抟嗍前l(fā)生Mallory-Weiss綜合征的易感因素之一。

對(duì)于Mallory-Weiss綜合征的診斷，首先要依靠病史，急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管賁門部黏膜縱行撕裂即可確診［7］。由于撕裂傷后的出血多為動(dòng)脈性出血，出血急且量比較大，嚴(yán)重時(shí)可能引起休克等，危及患者生命。因此，對(duì)有活動(dòng)性出血或再次出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者及時(shí)進(jìn)行胃鏡下治療尤為重要。近年來，有報(bào)道套扎治療因其易于操作，可有效套扎黏膜、黏膜下層的深在血管，確切止血，減少食管、胃蠕動(dòng)引起再出血的幾率等優(yōu)勢(shì)，可以作為治療Mallory-Weiss綜合征的首選［8-9］。本組患者中有3例行套扎治療，成功止血，愈合良好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此，在急診救治Mallory-Weiss綜合征患者的過程中，可以根據(jù)患者的病情、鏡下所見、檢查技術(shù)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，更好地救治患者?/p>

綜上所述，在急診救治Mallory-Weiss綜合征患者的過程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，耐心、細(xì)致地操作，并選擇合適的器械、方式，可以有效地進(jìn)行止血治療。急診胃鏡治療Mallory-Weiss綜合征，其可操作性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切，是安全、有效的治療措施。

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