劉欣偉，趙 勇，周大鵬

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧沈陽 110016

尺骨冠突既是尺骨近端的一個(gè)骨性突起，又是構(gòu)成肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定體系的重要組成部分，特別是在肘關(guān)節(jié)肱骨滑車－尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)的絞鏈連接及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)中，其對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有非常重要的作用［1-4］。準(zhǔn)確地判斷尺骨冠突骨折的類型及周圍軟組織損傷情況，對(duì)于采用恰當(dāng)?shù)闹委煼桨敢苑€(wěn)定肘關(guān)節(jié)并獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。本文就尺骨冠突骨折的臨床研究進(jìn)展作一綜述。

1 尺骨冠突骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)

Closkey等［5］認(rèn)為，尺骨冠突是前方的重要骨性支撐結(jié)構(gòu)，尺骨冠突骨折50%后，肘關(guān)節(jié)于任何屈曲角度時(shí)施加軸向應(yīng)力均會(huì)發(fā)生肘關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)。Deutch等［6］在研究中，向橈骨頭以及冠突缺失的肘關(guān)節(jié)施加向后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，發(fā)現(xiàn)單純行橈骨頭假體置換或重建外側(cè)副韌帶復(fù)合體及兩者同時(shí)進(jìn)行均能防止肘關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。Schneeberger等［7］也證實(shí)，進(jìn)行橈骨頭置換及冠突骨折內(nèi)固定后，能有效防止肘關(guān)節(jié)向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位。

尺骨冠突骨折一般在軸向應(yīng)力通過肱骨滑車作用于冠突時(shí)發(fā)生。冠突骨折很少單獨(dú)發(fā)生，通常伴發(fā)于肘關(guān)節(jié)周圍其他骨性或軟組織損傷。Doornberg等［8］提出了4種獨(dú)特的損傷機(jī)制:(1)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起小塊的橫形骨折;(2)內(nèi)翻加后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起前內(nèi)側(cè)突起骨折;(3)某些特定類型的孟氏骨折合并存在通過鷹嘴的后方骨折脫位;(4)肘關(guān)節(jié)向前方的骨折脫位。后兩種損傷機(jī)制通常會(huì)導(dǎo)致涉及冠突基底部的大塊骨折。

2 尺骨冠突骨折常用分型

Regan-Morrey分型標(biāo)準(zhǔn)因其不考慮矢狀位及冠狀位上骨折的形態(tài)，被肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)生接受的程度最高。Regan等［9］依據(jù)X線片上冠突骨折塊占整個(gè)冠突的比例，將冠突骨折分為3型:Ⅰ型為冠突尖的撕脫性骨折;Ⅱ型為骨折塊＜50%冠突大小;Ⅲ型為骨折塊超過冠突的50%者。每一型骨折又根據(jù)是否合并肘關(guān)節(jié)脫位分為A、B 2個(gè)亞型。在其研究中，35例冠突骨折僅有3例進(jìn)行了內(nèi)固定處理。在臨床運(yùn)用中，這種分型方法有時(shí)會(huì)較難區(qū)分I型和Ⅱ型骨折，但大部分醫(yī)師熟悉這種分型方法并在臨床和學(xué)術(shù)交流中使用。O'Driscoll等［10］基于CT橫斷位平掃的影像學(xué)資料，提出了另一種基于骨折線解剖位置的分型方法。I型為涉及冠突尖部的骨折(骨折塊高度≤2 mm，骨折塊高度＞2 mm);Ⅱ型為骨折線涉及前內(nèi)側(cè)突起的骨折［前內(nèi)側(cè)緣骨折，前內(nèi)側(cè)緣骨折+冠狀突尖骨折，前內(nèi)側(cè)緣+高聳結(jié)節(jié)(±冠狀突尖)骨折］;Ⅲ型為通過冠突基底部的骨折(冠狀突體部和基底部骨折;經(jīng)鷹嘴骨折脫位時(shí)的冠狀突基底部骨折)。由于該分型法與不同的損傷機(jī)制及骨折特點(diǎn)的對(duì)應(yīng)性較好，在臨床上得到越來越多的應(yīng)用。

3 尺骨冠突骨折的受傷機(jī)制

患者受傷時(shí)的傷肢姿勢(shì)、位置，及暴力擊打的部位、方向、力度等受傷機(jī)制，不僅與患者預(yù)后密切相關(guān)，亦是治療方案決策選擇的重要依據(jù)。

3.1 后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 前臂旋后肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，由軸向和外翻應(yīng)力復(fù)合作用造成了后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，是最常見的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定形式，通常因上肢外展伸直時(shí)摔倒引起，但也可能由高能量損傷導(dǎo)致。這種損傷機(jī)制會(huì)造成肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)(即所謂的Horii環(huán)形應(yīng)力)順次出現(xiàn)損傷。損傷時(shí)，首先出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)尺側(cè)副韌帶(lateral ulnar collateral ligament，LUCL)斷裂;隨后，應(yīng)力從肘關(guān)節(jié)前后方經(jīng)骨性結(jié)構(gòu)及軟組織通過并撕裂關(guān)節(jié)囊;最后，受到損傷的結(jié)構(gòu)則是內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)的前束。Ring等［11］報(bào)道了 11 例冠突骨折保守治療患者，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)將導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎，尤其橈骨頭切除者。在這種受傷機(jī)制下，橈骨頭會(huì)受到肱骨小頭的壓應(yīng)力，通常都會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生骨折。持續(xù)的肘關(guān)節(jié)外翻將使冠突尖部橫形剪切下來。這種類型的復(fù)合型損傷，即為肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位，合并橈骨頭骨折及冠突骨折即為“恐怖三聯(lián)征”，因這種損傷的處理非常困難，其療效一般很差。

有研究報(bào)道，冠突前內(nèi)側(cè)突起的骨折12例，按O'Driscoll分型標(biāo)準(zhǔn)，有11例Ⅱ型和1例Ⅲ型骨折［12］。其中，半脫位10例，對(duì)冠突骨折治療中，有7例以前內(nèi)側(cè)鋼板固定，1例以微型T形鋼板固定，1例僅行縫合，1例以微型鋼板+縫合予以固定。隨訪發(fā)現(xiàn)2例存在肘關(guān)節(jié)脫位且對(duì)冠突骨折進(jìn)行保守治療的病例存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。該組病例肘關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為125°，Broberg-Morrey評(píng)分為93.2分。

3.2 后方型Monteggia骨折 包括經(jīng)鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)后脫位。尺骨骨折如同時(shí)伴有尺橈關(guān)節(jié)脫位即Monteggia骨折，根據(jù)橈骨頭脫位的方向分為前方型(Ⅰ型)，后方型(Ⅱ型)及外側(cè)型(Ⅲ型)，如果橈骨頭脫位的同時(shí)存在前臂雙骨折則為Ⅳ型。Jupiter等［13］將后方型Monteggia骨折伴有橈骨頭骨折進(jìn)一步劃分為4個(gè)亞型:如尺骨骨折涉及冠突，為Ⅱa亞型;尺骨骨折如位于冠突遠(yuǎn)端的干骺部，為Ⅱb亞型;尺骨骨干段骨折，為Ⅱc亞型;而尺骨近1/3段(可能包括冠突)粉碎性骨折，為Ⅱd亞型。盡管肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴向后方骨折脫位時(shí)上尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系沒有變化，但一般被認(rèn)為是JupiterⅡa亞型。后方型Monteggia及肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴向后方骨折脫位均同時(shí)存在尺骨骨折部向后方成角畸形和橈骨頭骨折，少數(shù)情況下可能伴有外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)斷裂。這種損傷機(jī)制是導(dǎo)致該兩型損傷在老年骨質(zhì)疏松患者中較常見的主要因素。Ⅱa和Ⅱd亞型Monteggia骨折如伴有冠突骨折時(shí)，骨折塊通常較大，按Regan-Morrey和O'Driscoll兩種方法分型，均可分為Ⅲ型。

Konrad等［14］分析63例Monteggia骨折，發(fā)現(xiàn)其中有8例JupiterⅡa亞型，3例Ⅱd亞型，共11例冠突骨折病例(其中7例合并橈骨頭骨折)，均以拉力螺釘單獨(dú)固定或通過尺骨近端3.5 mm動(dòng)力加壓鋼板或有限接觸動(dòng)力加壓鋼板予以固定。術(shù)后Broberg-Morrey評(píng)分為71分。8例Ⅱa亞型中，僅3例結(jié)果為滿意，另5例為不滿意。

Lindenhovius等［15］手術(shù)治療的5例肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位的冠突骨折，2例以螺釘通過1/3管型鋼板予以穩(wěn)定，1例以螺釘通過DCP固定，1例以螺釘固定。最后一次隨訪時(shí)，分別有5例發(fā)生Ⅰ度退行性改變，1例發(fā)生Ⅱ度退行性改變。按Broberg-Morrey評(píng)分，所有患者的療效均為優(yōu)。

3.3 前方型經(jīng)鷹嘴骨折脫位 這種骨折脫位通常是因肘關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)受到直接沖擊，而導(dǎo)致前臂向前方移位。尺骨鷹嘴骨折可以是簡(jiǎn)單型骨折，但通常都因受高能量損傷而致粉碎性骨折。后者常為開放性骨折，骨折線可能涉及冠突。橈骨頭及肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶通常不會(huì)同時(shí)受到損傷。要注意不能將這種類型的損傷與前方型Monteggia骨折(即BadoⅠ型)相混淆。因?yàn)樵谶@種類型的損傷中，上尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系沒有改變，表現(xiàn)為前臂骨結(jié)構(gòu)整體向前方移位。

Lindenhovius等［15］報(bào)道5例前方型經(jīng)鷹嘴骨折脫位合并大塊冠突骨折(Regan-MorryⅢ型)患者。其中，4例冠突骨折塊以螺釘通過動(dòng)力加壓鋼板(2例)或1/3管型鋼板(2例)的螺釘孔予以固定;另1例未予以修復(fù)，而以克氏針經(jīng)肱骨小頭－橈骨頭關(guān)節(jié)固定并輔以石膏托制動(dòng)。其中，1例出現(xiàn)1/3管型鋼板松動(dòng)后以DCP重新固定。按Broberg-Morrey標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其療效，2例優(yōu)，1例良，2例差。Doornberg等［16］報(bào)道的10例前方型經(jīng)鷹嘴骨折脫位病例中，5例存在大塊的冠突骨折塊。其中，4例冠突骨折塊以螺釘單獨(dú)或通過后方鋼板釘孔予以固定，1例未予以處理。術(shù)后平均5.4年隨訪時(shí)，美國肩肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons'form，ASES)評(píng)分平均為34分，而平均肘關(guān)節(jié)屈曲及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度分別為110°和155°。按Borberg-Morrey標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，1例優(yōu)，3例良，1例差。

4 尺骨冠突骨折手術(shù)入路及固定方式

在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”時(shí)可以采用外側(cè)入路，有利于顯露骨折的橈骨頭、受到損傷的外側(cè)副韌帶，便于安放鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ堋Ｈ绻淮嬖谏鲜鰮p傷，則可以采用Kocher入路(通過尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間進(jìn)行分離)或Kaplan入路(通過橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌之間進(jìn)行分離)［17］。當(dāng)肘部所有損傷顯露后，按照由深至淺的順序逐一進(jìn)行冠突骨折/關(guān)節(jié)囊復(fù)合體修復(fù)、橈骨頭置換及LUCL修復(fù)。也可采用后方入路通過向外側(cè)進(jìn)行皮下剝離來處理橈骨頭和LUCL損傷，以及向內(nèi)側(cè)延伸來處理冠突骨折。這一入路可以同時(shí)進(jìn)行尺神經(jīng)松解以預(yù)防可能發(fā)生的尺神經(jīng)病變。對(duì)手術(shù)入路的選擇影響到患者的體位，但首先要考慮方便處理橈骨頭的體位。

以肱骨內(nèi)上髁為中心的單純內(nèi)側(cè)入路或經(jīng)后方入路的內(nèi)側(cè)窗，都可以有效地顯露尺骨冠突。如果前內(nèi)側(cè)突起骨折塊較小，則采用Hotchkiss“過頂”入路［18］，如果冠突骨塊很大(O'DriscollⅢ型骨折)且合并經(jīng)鷹嘴骨折脫位，則可以采用后路，以直接經(jīng)鷹嘴骨折的方式進(jìn)行顯露。冠突骨折合并Monteggia骨折時(shí)，可通過后方入路的內(nèi)側(cè)窗經(jīng)剝離尺側(cè)腕屈肌進(jìn)行顯露。

前方入路是經(jīng)肱橈肌及肱二頭肌腱之間的間隙進(jìn)行分離，然后在保護(hù)好橈神經(jīng)的情況下劈開肱肌肌腹，從而顯露出冠突［19-20］。如果骨折塊較小但合并“恐怖三聯(lián)征”或者存在肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，則可用套索縫合的方法經(jīng)尺骨鉆孔予以固定，也可用帶線錨釘進(jìn)行固定，但2種方法均要注意將骨折塊上附著的關(guān)節(jié)囊組織一并縫合。當(dāng)穿好縫線后，在橈骨頭已經(jīng)處理好的情況下，將線結(jié)打在尺骨背側(cè)干骺部，并在打結(jié)的時(shí)候保持肘關(guān)節(jié)屈曲位。對(duì)于較小的冠突前內(nèi)側(cè)骨折塊的處理仍比較困難，很多研究者仍然在探索更恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?。最近一?xiàng)生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，如果外側(cè)副韌帶得到良好修復(fù)，則不會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)［21］。如果冠突骨折塊足夠大，則需要以空心或?qū)嵭穆葆攲⒐菈K牢固固定。有報(bào)道顯示，從生物力學(xué)角度來講，由后向前置入螺釘?shù)姆绞絻?yōu)于由前向后置入螺釘［22］。

較大的前內(nèi)側(cè)骨折塊可以用預(yù)先塑形或T型鋼板支撐固定。后方型Monteggia損傷以及經(jīng)鷹嘴骨折脫位則應(yīng)該以強(qiáng)度足夠大的后方鋼板予以固定，一般情況下需要按鷹嘴外形及尺骨近端正常的68°外翻角度進(jìn)行預(yù)彎，從而使得鋼板與骨質(zhì)貼附良好。冠突骨折塊可以用螺釘單獨(dú)或經(jīng)過鋼板的螺釘孔進(jìn)行固定。如果遇到類似經(jīng)鷹嘴骨折脫位時(shí)存在關(guān)節(jié)面之間橫溝部的粉碎性骨折，在鷹嘴及冠突之間的部位進(jìn)行植骨結(jié)合牽引固定的方式能有效地重建滑車切跡部的正常解剖結(jié)構(gòu)，有效防止發(fā)生關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病變。少數(shù)情況下，冠突的穩(wěn)定性只有通過在尺骨近端安放后側(cè)及內(nèi)側(cè)雙鋼板固定才能獲得。更少數(shù)的情況下，因?yàn)楣谕粐?yán)重粉碎性骨折而無法充分恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，則可能需要使用異體或自體髂骨、橈骨頭或鷹嘴骨進(jìn)行植骨重建。

5 結(jié)語

冠突骨折即使骨折塊很小，也會(huì)影響到肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)處理。手術(shù)治療的目標(biāo)是獲得肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定并能在功能范圍內(nèi)進(jìn)行屈伸活動(dòng)，減少發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于較小的冠突前內(nèi)側(cè)突起部骨折、MCL損傷的處理，以及預(yù)防性尺神經(jīng)松解是否必要等問題，還有待進(jìn)一步研究以確定最佳治療方案。

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