張麗艷，李萬(wàn)同，孟慶延，修一平，錢學(xué)義，李 妍

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院燒傷科，遼寧沈陽(yáng) 110016

膝關(guān)節(jié)感染創(chuàng)面伴骨質(zhì)外露或肌腱外露臨床上常見(jiàn)，同時(shí)伴關(guān)節(jié)腔感染的患者臨床中較少見(jiàn)。膝關(guān)節(jié)腔感染若不能及時(shí)控制，可能造成膝關(guān)節(jié)功能障礙。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院燒傷科于2010年12月至2014年12月收治10例膝關(guān)節(jié)感染創(chuàng)面患者，采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)［1］結(jié)合關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗及皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行治療，取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者10例，其中男性6例，女性4例;年齡21～56歲，平均年齡34歲?；馉t持續(xù)低溫燙傷伴感染7例，車禍傷3例。所有損傷均合并關(guān)節(jié)外露、肌腱或骨質(zhì)外露;伴有不同程度的關(guān)節(jié)腔隙感染，渾濁關(guān)節(jié)液外滲。膝關(guān)節(jié)軟組織缺損范圍9.2 cm×8.0 cm～6.1 cm×4.0 cm。受傷至入院5～20 d，平均12 d。入院后膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面及關(guān)節(jié)腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性。致病菌為金黃色葡萄球菌5例，銅綠假單胞菌3例，混合菌(大腸埃希菌+糞腸球菌)2例。選用敏感抗生素進(jìn)行治療。

1.2 材料 VSD高分子醫(yī)用泡沫材料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)，規(guī)格15 cm×10 cm及15 cm×5 cm，內(nèi)置2條多個(gè)微孔的14號(hào)硅膠引流管;生物半透膜:主要成分為聚氨酯和丙烯酸，薄膜具有單方向透氣功能，面積20 cm×15 cm。

1.3 方法 麻醉生效后，先行膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面徹底擴(kuò)創(chuàng)，用過(guò)氧化氫、生理鹽水多次洗創(chuàng)面，切除壞死組織，用咬骨鉗清除壞死骨及突出的骨質(zhì)。同時(shí)將無(wú)菌吸痰管一端打孔數(shù)個(gè)(引流孔直徑約0.3～0.5 cm)，放置與外界相通感染關(guān)節(jié)腔內(nèi)，固定于鄰近周圍組織，防止滑動(dòng)，吸痰管另一端連接輸液器，配置2 000 ml抗菌沖洗液(慶大霉素16萬(wàn)U+生理鹽水500 ml)行24 h持續(xù)沖洗用。外用VSD明膠海綿材料覆蓋創(chuàng)面，不留空腔，貼附確切，放置多側(cè)孔引流管接負(fù)壓裝置，再用生物透明性粘貼薄膜覆蓋VSD及敷料、引流管周邊皮膚5 cm以上。將開(kāi)放傷口轉(zhuǎn)化為閉合傷口，維持負(fù)壓值:－30～ －20 kPa［2］。持續(xù)負(fù)壓吸引及24 h持續(xù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗，術(shù)后注意負(fù)壓引流管是否通暢或漏氣，或持續(xù)沖洗管是否通暢，如有壞死組織或分泌物堵塞，則加速持續(xù)沖洗速度或向引流管內(nèi)注入生理鹽水沖洗，或再次更換敷料。維持負(fù)壓引流及持續(xù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗7 d后，拆除VSD負(fù)壓引流裝置及沖洗管，觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，關(guān)節(jié)液清澈，關(guān)節(jié)腔內(nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再次行二期手術(shù)。分別使用隱動(dòng)脈逆行島狀皮瓣或膝下內(nèi)側(cè)皮瓣、脛后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面，術(shù)中放置引流管，待引流液少于3 ml/24 h，引流液清晰后，拔除引流管。

1.4 術(shù)后處理 使用敏感抗生素，改善微循環(huán)及支持治療。一期術(shù)后0.9%生理鹽水500 ml加慶大霉素16萬(wàn)U(計(jì)2 000 ml)行24 h持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔。注意觀察負(fù)壓引流管是否通暢。二期術(shù)后注意觀察皮瓣血運(yùn)情況，保持肢體相對(duì)制動(dòng)，防止皮瓣受壓，抬高患肢。

2 結(jié)果

10例患者平均使用VSD時(shí)間8 d，平均持續(xù)關(guān)節(jié)腔隙沖洗約6 d，創(chuàng)面肉芽均生長(zhǎng)良好，關(guān)節(jié)腔隙感染得到控制，避免了關(guān)節(jié)腔隙繼續(xù)感染導(dǎo)致關(guān)節(jié)

功能喪失或關(guān)節(jié)置換的嚴(yán)重后果。二期行皮瓣覆蓋創(chuàng)面后，其中2例患者皮瓣移植后遠(yuǎn)端皮瓣血運(yùn)略差，皮膚全層壞死，再次清創(chuàng)VSD培養(yǎng)肉芽后植皮，創(chuàng)面全部愈合，關(guān)節(jié)腔隙封閉，愈合時(shí)間28～52 d。10例出院6個(gè)月后隨訪，其中2例患者膝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)疼痛，進(jìn)一步骨科相關(guān)治療，其余均未見(jiàn)明顯關(guān)節(jié)功能不良。注意加強(qiáng)術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉，未影響日常生活。

3 討論

3.1 VSD的作用機(jī)制及其優(yōu)勢(shì) VSD是一項(xiàng)設(shè)計(jì)理念獨(dú)特、將傳統(tǒng)外科點(diǎn)狀引流轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿灰鞯募夹g(shù)，可以促進(jìn)急、慢性創(chuàng)面愈合的新方法，在創(chuàng)面的修復(fù)中發(fā)揮重要作用［3］。機(jī)制如下:(1)VSD明膠海綿敷料填充創(chuàng)面，形成多側(cè)引流管與創(chuàng)面之間的媒介，明顯增大引流管與創(chuàng)面接觸面積，充分吸出創(chuàng)面滲出液、壞死組織、膿性分泌物。創(chuàng)面“零聚積”引流效果，徹底清除細(xì)菌的培養(yǎng)基，減少細(xì)菌繁殖及細(xì)菌總數(shù)量，減少機(jī)體對(duì)受損創(chuàng)面的炎癥介質(zhì)重吸收，可有效控制感染，有利于創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，同時(shí)能將自制持續(xù)沖洗管固定于與外界相通的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，防止由于沖洗導(dǎo)致引流管脫落。(2)透明性薄膜覆蓋VSD及周邊皮膚，薄膜能將皮膚水蒸氣及創(chuàng)面熱量透出，形成閉合引流區(qū)。(3)VSD帶走創(chuàng)面過(guò)多組織間液，減輕創(chuàng)面水腫，增加微循環(huán)毛細(xì)血管血液向創(chuàng)面組織流動(dòng)，促進(jìn)毛細(xì)血管新生，創(chuàng)面組織含氧及營(yíng)養(yǎng)成分增加，抗感染能力提高，加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)［5］。不間斷地將24 h持續(xù)抗菌沖洗液抽吸至負(fù)壓引流裝置，形成一個(gè)持續(xù)沖洗循環(huán)狀態(tài)。

3.2 關(guān)節(jié)腔沖洗技術(shù) 關(guān)節(jié)腔沖洗技術(shù)是治療關(guān)節(jié)鏡術(shù)后、膝關(guān)節(jié)腔大量積血積液和急性創(chuàng)傷后單純關(guān)節(jié)腔積血積液的有效方法［6］。且關(guān)節(jié)腔沖洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎總有效率為99.35%［7］。關(guān)節(jié)腔沖洗技術(shù)為骨科常用臨床處置技術(shù)，關(guān)節(jié)腔沖洗可達(dá)到以下目的:(1)清除關(guān)節(jié)內(nèi)脫落的軟骨碎屑及滑膜下骨性小結(jié)節(jié)所造成的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，從而減輕軟骨面的磨損及這些碎屑所引起炎癥;(2)緩解關(guān)節(jié)腔的真空狀態(tài)，解除關(guān)節(jié)滑膜的折疊;(3)引流變性的滑液，并對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)起到減壓作用;(4)清除關(guān)節(jié)液中的炎性介質(zhì)或降低關(guān)節(jié)液中的一些炎性介質(zhì)的濃度;(5)營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的作用，有利于軟骨修復(fù);(6)沖洗還可以調(diào)整關(guān)節(jié)液滲透壓、酸堿度和補(bǔ)充電解質(zhì)，改善關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境。筆者針對(duì)關(guān)節(jié)腔與外界相通，且在明確感染情況下采取24 h關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)沖洗，將開(kāi)放關(guān)節(jié)腔轉(zhuǎn)為封閉狀態(tài)下行關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗，控制及消除了關(guān)節(jié)腔感染，為二期皮瓣覆蓋創(chuàng)面治療奠定了基礎(chǔ)。臨床上VSD結(jié)合關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗及皮瓣治療明顯促進(jìn)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)及進(jìn)一步控制關(guān)節(jié)腔隙感染，防止了關(guān)節(jié)腔感染加重導(dǎo)致后期關(guān)節(jié)功能喪失，避免了關(guān)節(jié)置換的嚴(yán)重后果，同時(shí)減少換藥次數(shù)及材料消耗，降低抗生素使用量，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，療效滿意，值得臨床推廣。

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