腦卒中患者吞咽功能評估與攝食護理

[引著格式]許愛萍.腦卒中患者吞咽功能評估與攝食護理[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版) ,2015,12(30):49~51.

許愛萍(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北 荊州 434020)

[摘要]目的：探討應(yīng)用Gugging吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Screen，GUSS) 對腦卒中患者進行吞咽功能評估并給予吞咽干預(yù)及康復(fù)護理的效果。方法：運用GUSS評估腦梗死患者，對吞咽障礙患者進行吞咽干預(yù)和康復(fù)護理。結(jié)果：59例中存在吞咽障礙者36例，占61%。經(jīng)過康復(fù)治療及護理干預(yù)，出院前GUSS評估，20分者48例，15～19分者9例，10～14分者2例，無肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡病例。結(jié)論：床邊GUSS評估簡單、實用、可操作性強，醫(yī)護人員依據(jù)患者吞咽障礙程度進行個性化、循序漸進的康復(fù)治療及護理干預(yù)，降低誤吸、營養(yǎng)不良等風險發(fā)生，對預(yù)后起到積極作用。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；吞咽障礙；評估；攝食護理

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道上括約肌的食道功能受損引起的進食障礙[1]。急性腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率可達37%～78%[2]。我們運用Gugging評估量表(GUSS)對腦卒中患者進行評估，盡早發(fā)現(xiàn)吞咽障礙并給予吞咽干預(yù)及康復(fù)護理，降低患者并發(fā)癥，有效改善患者預(yù)后，提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1　對象

將2012年12月至2013年12月在我科住院的59例腦卒中患者作為研究對象，其中男36例，女23例。年齡42～78歲，平均(63.5歲±5.9歲)。所患疾病包括腦出血48例，腦梗塞11例。本組病變部位均位于基底節(jié)或丘腦區(qū)。所有患者均接受外科手術(shù)治療和內(nèi)科常規(guī)治療后轉(zhuǎn)入康復(fù)科后續(xù)治療。診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷要點，所有患者均經(jīng)過MRI或CT證實，首次發(fā)病且無吞咽障礙史。

1.2　GUSS評估方法

1.2.1間接吞咽功能評估患者意識清楚，能接受評估。取>60°坐位，由康復(fù)專科護士進行評估：①觀察患者能否保持15min注意力；②患者咳嗽或清嗓子2次；③吞咽口水成功；④無流口水；⑤囑患者發(fā)a、o等音，聲音正常。每項記1分，得5分者繼續(xù)進行直接吞咽功能評估，若出現(xiàn)異常則終止評估。

1.2.2直接吞咽功能評估

1)糊狀食物評估：給予患者1/3～1/2勺糊狀食物，觀察患者得分情況。①吞咽：不能計0分，延遲計1分，成功吞咽計2分；②咳嗽：在吞咽前、吞咽時、吞咽后3min出現(xiàn)咳嗽計0分，無咳嗽計1分；③流口水：流口水計0分，無流口水計1分；④聲音改變：有聲音改變計0分，無聲音改變計1分。連續(xù)3～5次，若沒有異常則計5分并繼續(xù)進入液體食物評估，若出現(xiàn)異常則評估終止。

2)液體食物評估：依次給予患者3、5、10、20mL水，若無異常則至給予50mL水，要求患者以最快速度飲入，評分標準同糊狀食物。

3)固體食物評估：給予小片面包，時間限制在10s，重復(fù)5次。評分標準同糊狀食物。順利完成沒有任何癥狀，則計5分完成評估。

1.3　GUSS評估得分標準

間接吞咽和直接吞咽評估總計20分，依次進行，每一部分不滿5分則不再進行下一步。20分為無吞咽障礙，15～19分為輕微吞咽障礙，10～14分為中度吞咽障礙，0～9分為嚴重吞咽障礙[3]。

2結(jié)果

患者意識清醒，由康復(fù)?？谱o士進行床邊GUSS篩查，分間接吞咽評估和直接吞咽評估。本組59例，存在吞咽障礙36例，占61%。住院時間(33.2±16.9)d。經(jīng)過康復(fù)治療及護理干預(yù)，出院前GUSS評估，20分者48例，15～19分者9例，10～14分者2例，無肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡病例。

3吞咽干預(yù)與康復(fù)護理

3.1　吞咽功能訓(xùn)練

方法為：①觸覺、味覺刺激。用棉簽、壓舌板刺激面頰部內(nèi)外、唇周、整個舌部等。用棉簽蘸不同味道果汁或菜汁，刺激舌面部味覺；②屏氣發(fā)音。囑患者吸氣后屏氣，然后呼氣并發(fā)音；③伸舌抵腭。囑患者舌頭向前伸出，反復(fù)左右擺至極限，再用舌尖舔上、下唇，伸舌抵向上腭，按壓硬腭部?；颊卟荒茏孕型瓿蓵r，護士可用無菌紗布輕輕持舌，引導(dǎo)其向各個方向運動；④鼓腮吹氣。示范患者做吸吮動作，然后張口吸氣后閉上，使雙頰部充滿氣體，鼓腮，然后輕輕吐出氣體；⑤寒冷刺激。使用棉棒蘸冰鹽水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，并做空吞咽動作。以上5項訓(xùn)練，每項每次重復(fù)5個循環(huán)，2次/d。寒冷刺激由醫(yī)生完成，患者出現(xiàn)惡心、咳嗽反射，視患者情況給予刺激，中途適度暫停。

3.2　口腔護理

使用生理鹽水或漱口液清理口腔，去掉口唇及口腔內(nèi)脫落上皮，清理舌苔及食物殘渣，鼻飼時2次/d，攝食前后均要進行口腔清潔。每日檢查有無口腔潰瘍。本組患者血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均無霉菌感染。

3.3　攝食干預(yù)

體位以端坐位為主，若無法坐起，以仰臥為主，患者軀干上抬30～60°，頭頸前屈，偏癱側(cè)或肢體無力側(cè)用枕頭墊起，頸部前屈與軀干成一定角度，避免頸后仰。選擇柄細、長的湯勺，要大小適中，一方面要將食物放入患者口中不會溢出，另一方面患者不需要張口過大；湯勺與舌體表面接觸，刺激舌體傳入神經(jīng)，誘發(fā)吞咽反射。喂食者位于患者健側(cè)，從健側(cè)喂食，每勺子3～5mL，盡量將食物放在健側(cè)舌根部，一次喂一口量，給予足夠時間，確定食物下咽后再喂下一口?？刂坪靡豢诹?，先從3～5mL開始，逐漸過渡到15～20mL, 初始一般控制在10mL內(nèi),食物過少不能誘發(fā)吞咽反射，食物過多會殘留在咽隱窩部。每日喂食5～6次，少量多餐。初始選擇密度均勻，有一定黏性的食物，如蒸雞蛋、芝麻糊、稠粥等?；颊甙纬腹芎?，可將能全素按比例沖調(diào)再加入米粉，調(diào)成糊狀。食物粘稠度增高，可降低患者吞咽難度[4]，對于固體或半固體食物，改變其體積、質(zhì)地、硬度，在流質(zhì)食物中加入食物凝固粉，能減少病人誤吸的發(fā)生[5]。喂食時仔細觀察患者吞咽功能，一旦好轉(zhuǎn)，逐步加入軟面條，米糊中加入肉末、魚泥、蔬菜末、蜂蜜等，藥物碾成末混入到有黏性的食物團中，保證患者藥物和食物的攝入。待患者吞咽功能明顯改善，改為面條、包面、肉末、魚肉、塊狀蔬菜等碎狀食物，后逐漸改為流質(zhì)食物、普通食物和液體。

3.4　并發(fā)癥處理

喂食時患者出現(xiàn)嗆咳、氣促、紫紺等，立即停止喂食。讓患者低頭彎腰，身體前傾，下頜低向前胸，快速連續(xù)拍擊患者肩胛下，使食物殘渣移出。若患者出現(xiàn)窒息，搶救者站在患者背后，雙臂環(huán)抱患者，一手握拳使大拇指突出關(guān)節(jié)點頂住患者腹部正中臍上5～8cm處，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓6～10次，直至食物被排出。必要時給予徒手取食，氣管插管，負壓吸引、吸氧等處理。

患者腦卒中后由于氣管切開和上胃管等導(dǎo)致言語功能障礙，表達能力差，易出現(xiàn)漠視、情緒低落。鼻飼或合并消化道出血等易出現(xiàn)怕進食、拒食等，醫(yī)護人員要根據(jù)患者性格特點、受教育程度、情緒變化等心理因素，進行積極的心理疏導(dǎo)，讓患者家屬多陪伴，給予心理上的支持和關(guān)懷，多與其交談，使患者克服心理畏懼。訓(xùn)練時耐心示范，鼓勵配合，使患者主動參與到攝食行動中。同時，創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的進餐環(huán)境，利于患者集中精神進餐。餐前休息半小時，做好排便、洗手、口腔護理等準備，喂食時不要過多交談、看電視，避免分散注意力，影響順利吞咽。喂食后以消毒棉球擦拭口腔或者漱口水漱口，以清除食物殘渣。

4結(jié)語

吞咽障礙是腦卒中患者常見的臨床表現(xiàn)，長時間吞咽障礙可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、抑郁、支氣管痙攣等多種并發(fā)癥，嚴重者可因阻塞呼吸道導(dǎo)致窒息而危及生命，采取及時、準確評估和有效治療具有重要臨床價值和社會意義[6]。吞咽功能評估和治療是腦卒中治療的重要組成部分，目前吞咽障礙評估的金標準為X線下或內(nèi)鏡下吞咽功能檢查，此方法需要專業(yè)場所和設(shè)備，也不適合多次檢查。床邊GUSS評估簡單、實用而且具有比較高的預(yù)測率，可操作性強，適合臨床?？谱o士使用。盡早進行GUSS篩查、評估，根據(jù)患者吞咽功能障礙的不同程度，制定個性化吞咽功能干預(yù)，進行循序漸進地康復(fù)護理，滿足機體的營養(yǎng)需求，降低誤吸、營養(yǎng)不良等風險發(fā)生，對患者預(yù)后能起到積極作用。

[參考文獻]

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范[M]. 北京：華夏出版社，1998.

[2] Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications[J].Stroke，2005，36(12)：2756~2763．

[3] 柏慧華，姚秋進，祝曉娟，等. 腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護理[J].中華護理雜志，2013，48(4):299.

[4] 張海燕. 改良飲食模式對腦卒中后吞咽困難患者的康復(fù)評價[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2013，21(12)：97.

[5] 葉惠堅，吳玉玲，洪莉萍. 食物凝固粉在腦卒中吞咽困難病人中的應(yīng)用[J]. 護理研究，2013，27(10)：918.

[6] 王相明，張月輝，詹成，等. 腦卒中后吞咽障礙196例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012,15(19)：6.

[編輯]何勇

[中圖分類號]R473.5

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2015)30-0049-03

[作者簡介]許愛萍(1964-)，女，副主任護師，主要從事臨床護理工作，xuaiping2633@163.com。

[收稿日期]2015-04-25