群體性急性光氣中毒24例診治分析

程文星1張健2周傳毅2王進(jìn)3

陳英杰3孫靜4何曉璇5

作者單位： 246002 安徽省安慶市石化醫(yī)院北院區(qū)內(nèi)科1、呼吸內(nèi)科2、ICU3、急診科4、腎內(nèi)科5

【關(guān)鍵詞】光氣中毒；臨床特點(diǎn)；治療

光氣(phosgene COCl2)，又稱(chēng)碳酰氯，是一種高毒窒息性有害氣體，有一種霉變干草和爛蘋(píng)果味，毒性是氯氣的10倍以上，屬高毒、刺激性氣體[1]。同時(shí)它也是一種重要的化工原料，廣泛用于農(nóng)藥、染料、塑料及制藥等生產(chǎn)領(lǐng)域。在生產(chǎn)過(guò)程中常因意外泄漏、操作不當(dāng)及防護(hù)不力而發(fā)生人員中毒，嚴(yán)重危害人民的身心健康。2012年4月19日18時(shí)皖西南某制藥廠(chǎng)投料車(chē)間不慎發(fā)生光氣泄漏事故，造成當(dāng)班員工發(fā)生群體性急性光氣中毒，現(xiàn)將我院收治24例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

資料和方法

一、一般資料

24例患者，男19例，女5例；年齡25～54歲，平均年齡43.6歲。所有患者既往均無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病。24例患者均是當(dāng)班車(chē)間員工。光氣接觸時(shí)間為3～20 min不等。由于廠(chǎng)區(qū)離我院距離較遠(yuǎn)(約80 km)，患者首次就診時(shí)間為吸入光氣后2～20 h。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷按中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性急性光氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ29-2002)[2]。24患者中診斷為輕度中毒13例，中度中毒5例，重度中毒6例。

三、臨床癥狀

主要表現(xiàn)為咳嗽、咳泡沫樣痰、胸悶、氣喘、呼吸困難、四肢乏力及意識(shí)障礙等，見(jiàn)表1。

四、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查

24例患者中呼吸頻率加快12例，呼吸音粗糙20例，肺部出現(xiàn)干濕性啰音16例，大水泡音9例。中、重度中毒患者心率、呼吸頻率顯著加快，血壓下降的6例，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS) 6例。全組患者均行血常規(guī)、生化、血?dú)夥治龅葯z查，其中WBC多高于(7.6～23.5) ×109/L，中性粒細(xì)胞介于75.2%～93.5%，9例谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，7例血糖升高，其中1例患者病例谷丙轉(zhuǎn)氨酶 2033 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 1952 U/L，肌酐 687 μmol/L。24例患者均查血?dú)夥治觯琾H 7.10～7.53，存在低氧血癥12例，呼吸性堿中毒8例。

五、影像學(xué)表現(xiàn)

輕度中毒患者胸片及CT主要表現(xiàn)為兩肺紋理增多增粗紊亂等；中度中毒患者主要表現(xiàn)為在肺紋理增多增粗，出現(xiàn)兩肺斑片狀、片狀及云絮狀密度不均勻陰影；重度中毒患者表現(xiàn)為兩肺大片狀、磨玻璃樣陰影，并融合成實(shí)變樣ARDS影。相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1～2。

圖1　中度中毒患者胸部CT是兩肺紋理增多增粗紊亂，

圖2　重度中毒患者出現(xiàn)兩肺彌漫性磨玻璃及

結(jié)果

一、治療方法

1. 常規(guī)治療：所有患者入院后立即予以更換全身衣物、氧療、霧化吸入(氨茶堿+碳酸氫鈉+慶大霉素+地塞米松)、祛痰、解痙、利尿降低肺水腫、腎上腺糖皮質(zhì)激素(甲基強(qiáng)的松龍40～240 mg/d)抗炎、抗感染、清除自由基、控制晶體液的輸入及相關(guān)對(duì)癥支持治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液生化、血?dú)夥治黾按才杂跋駥W(xué)等。

2. 特殊治療：6例重度中毒患者出現(xiàn)ARDS及中毒性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，實(shí)時(shí)予以氣管插管/切開(kāi)+有創(chuàng)機(jī)械通氣[呼吸末正壓通氣(positive end expiratory pressure, PEEP)]、甲基強(qiáng)的松龍240～500 mg/d沖擊抗炎、烏司他丁、床旁纖支鏡灌洗及連續(xù)性腎替代(continuous renal replacement therapy, CRRT)等治療。

二、預(yù)后

24例患者中，有21例最終搶救成功，另有3例患者因吸入光氣的濃度極高、吸入的總劑量及暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，最終因中毒性肺水腫、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)及多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)等搶救無(wú)效而死亡。搶救成功的21患者中，隨訪(fǎng)18個(gè)月后病情平穩(wěn)，其中部分中、重度中毒患者胸部X線(xiàn)出現(xiàn)肺紋理增多增粗紊亂，存活患者均未見(jiàn)明顯間質(zhì)纖維化等并發(fā)癥，見(jiàn)表2。

討論

光氣為一種強(qiáng)氧化性的氣體，是一種劇毒窒息性氣體。光氣的C=O基團(tuán)可與酶、蛋白質(zhì)的結(jié)合，干擾細(xì)胞的正常代謝，引起肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間內(nèi)膜損傷，滲透性增高，導(dǎo)致細(xì)胞膜的破壞；同時(shí)其產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)性炎癥、大量的血漿滲入肺泡產(chǎn)生肺水腫，重癥患者發(fā)生ARDS、甚至死亡[3]。

一、光氣中毒的發(fā)病機(jī)制

光氣中毒的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，是多方面共同作用的結(jié)果。①接觸光氣后，刺激支氣管黏膜下感受器，導(dǎo)致黏膜的杯狀細(xì)胞分泌旺盛，分泌大量粘液；同時(shí)使支氣管黏膜上的纖毛發(fā)生倒伏、斷裂、缺失及脫落等，嚴(yán)重可出現(xiàn)大面積黏膜壞死脫落，造成支氣管自主廓清能力下降；使黏膜保護(hù)屏障的損害，繼發(fā)細(xì)菌感染。以上均可造成支氣管阻塞、狹窄和肺組織嚴(yán)重缺氧，產(chǎn)生嚴(yán)重的肺通氣和換氣功能障礙[4-6]；②急性光氣中毒后肺組織受損后釋放出大量如5-羥色胺、白三烯等炎性介質(zhì)和自由基，造成機(jī)體氧化應(yīng)激，促進(jìn)肺泡和肺血管的損傷致使肺組織內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加，大量漿液和細(xì)胞滲入肺組織間隙及肺泡內(nèi)，最終導(dǎo)致非心源性肺水腫。大量自由基的產(chǎn)生也可損傷心、肝、腎等重要臟器，引起嚴(yán)重的中毒性損害。③光氣中毒可引起體內(nèi)酶系統(tǒng)的損害，使細(xì)胞膜及肺泡破壞，Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)含量減少，肺泡表面張力增加，最終導(dǎo)致肺組織萎陷，有效呼吸面積顯著減少，產(chǎn)生ARDS。以上多種因素最終產(chǎn)生肺受損。

二、光氣中毒的臨床表現(xiàn)

光氣中毒的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度與吸入光氣的濃度、劑量及暴露時(shí)間均成正相關(guān)。主要表現(xiàn)為四肢乏力、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、呼吸困難及意識(shí)障礙等。本組最終搶救無(wú)效的3例患者系短期內(nèi)吸入大量、高濃度光氣，產(chǎn)生不能逆轉(zhuǎn)的中毒性肺水腫、ARDS等而致死[7]。

三、光氣中毒的救治方案

目前急性光氣中毒尚無(wú)特效解毒劑。按照光氣中毒的治理原則，早期、足量、短程應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素是防治肺水腫的主要手段[8]。激素可顯著降低肺泡毛細(xì)血管通透性、抑制肺泡炎性滲出和炎癥介質(zhì)浸潤(rùn)，并可促進(jìn)Ⅱ型肺泡細(xì)胞表面活性物質(zhì)的分泌；同時(shí)可解除支氣管痙攣，抑制恢復(fù)期肺組織纖維化等并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)治療主要是立即使患者脫離中毒環(huán)境、積極監(jiān)測(cè)生命體征、氧療、霧化吸入、解除支氣管痙攣、抗氧化、清除氧自由基、限制晶體大量輸入及抑制肺水腫等治療，并及時(shí)運(yùn)用呼吸支持技術(shù)。及時(shí)、準(zhǔn)確、合理地使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣是急性光氣中毒搶救成功與否的關(guān)鍵。呼吸支持對(duì)抑制肺泡滲出、改善肺泡通氣、減少由低氧血癥導(dǎo)致的心、腦等重要臟器功能障礙可起到關(guān)鍵作用。本組24例患者均按衛(wèi)生部急性光氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行及時(shí)治療[2]，取得顯著療效。無(wú)創(chuàng)正壓通氣要求患者有一定的意識(shí)和咳嗽反射能力。同時(shí)應(yīng)積極主動(dòng)配合治療，且在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、尚沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒及多器官功能損害時(shí)實(shí)施。一旦患者出現(xiàn)呼吸道分泌物增加、血流動(dòng)力學(xué)改變及意識(shí)障礙等，應(yīng)立即轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療及序貫機(jī)械通氣。

當(dāng)前光氣仍是廣泛使用的化工原料，在生產(chǎn)、儲(chǔ)運(yùn)及使用過(guò)程中，嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行是防治光氣中毒發(fā)生的關(guān)鍵；同時(shí)也應(yīng)提高損傷人員對(duì)職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)和對(duì)職業(yè)危害的防護(hù)意識(shí)。

表1　24例中毒患者臨床表現(xiàn)(n)

表2　24例搶救成功患者隨訪(fǎng)18個(gè)月后臨床表現(xiàn)(n)

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(本文編輯：張大春)

程文星，張健，周傳毅，等. 群體性急性光氣中毒24例診治分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 345-347.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-08-18)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類(lèi)號(hào)： R563 B

通訊作者：程文星，Email: chengwenxing1987@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.020