電子支氣管鏡治療支氣管擴(kuò)張的臨床研究

王永張曉梅邵春華

作者單位： 221400 江蘇省新沂市鐵路醫(yī)院呼吸科

【關(guān)鍵詞】電子支氣管鏡；支氣管擴(kuò)張；治療；臨床研究

電子支氣管鏡治療支氣管擴(kuò)張是一種見效快、療程短、安全有效的方法。我科自2006年以來對(duì)37例支氣管擴(kuò)張患者在常規(guī)全身靜脈應(yīng)用抗生素治療的同時(shí)，經(jīng)電子支氣管鏡行局部沖洗、吸引及注射抗生素治療，取得了很好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

1. 納入與排除標(biāo)準(zhǔn): 支氣管擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[1]：①有慢性、反復(fù)咳嗽、咯大量(膿)痰，反復(fù)咯血，肺病變部位有濕性羅音或有杵狀指(趾)等體征；②胸部正位片顯示：肺紋理粗亂，其中有較多形狀為不規(guī)則環(huán)狀的透亮陰影或者沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影；③胸部CT顯示：以支氣管管壁增厚為特征的柱狀擴(kuò)張或者成串狀、簇狀的囊樣改變；④支氣管碘油造影顯示擴(kuò)張的囊狀、柱狀、囊柱狀的支氣管影。具有1項(xiàng)和2～4項(xiàng)之一者可診斷為支氣管擴(kuò)張癥。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上支氣管擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②咯血量<50 ml/d；③年齡在70歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重的心功能不全者；②近期發(fā)生心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛者；③嚴(yán)重肝、腎功能不全；④嚴(yán)重的低氧血癥者；⑤伴有活動(dòng)性肺結(jié)核；⑥意識(shí)不清、昏迷者、不能配合者。

2. 一般資料: 將2006年以來本院收治的符合以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的支氣管擴(kuò)張患者74例，按就診順序1︰1隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組各37例。治療組：男性24例，女性13例，年齡28～69歲，平均(48.1±12.4)歲；病程2～23年，平均(12.9±6.7)年；痰量113～334 ml/d，平均(220.9±55.8) ml/d；痰呈黃膿色，多有臭味。對(duì)照組：男性23例，女性14例，年齡29～69歲，平均(47.8±11)歲；病程2.5～22年，平均(13.2±5.7)年；痰量118～342 ml/d，平均(212.1±57.7) ml/d；痰呈黃膿色，多有臭味。兩組患者在性別、年齡、病程、痰量、痰顏色及性狀等方面差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

二、研究方法

1. 術(shù)前醫(yī)療器械及藥品準(zhǔn)備: 檢查器械：日本Pentax EPS 3500型主機(jī)及電子支氣管鏡系統(tǒng)，心電監(jiān)測儀(可同時(shí)行脈搏、呼吸頻率、血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測)，氧氣、中心吸引配套設(shè)備。藥品：利多卡因注射液、腎上腺素注射液、37 ℃生理鹽水、鹽酸氨溴索注射液、α-糜蛋白酶、敏感抗生素、外涂消毒石蠟油及其他搶救藥品。

表1　兩組患者一般資料對(duì)比±s)

注：a采用t檢驗(yàn)，b采用χ2檢驗(yàn)

2. 治療方法：對(duì)照組根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適抗生素靜脈滴注，同時(shí)給予吸氧、止血、止咳祛痰、協(xié)助排痰、霧化吸入、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持及體位引流等輔助治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用電子支氣管鏡局部治療，具體步驟如下：治療前10～20 min開始進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，2%利多卡因行鼻咽部噴霧表面麻醉，2%利多卡因3～5 ml經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注射到氣管腔內(nèi)，充分局部麻醉以保證電子支氣管鏡順利進(jìn)入?；颊呷⊙雠P位，檢查者站在患者的頭部，在電子支氣管鏡鏡身及末端鏡頭涂以消毒石蠟油，右手輕輕的將鏡頭送人鼻腔，另一鼻孔用鼻導(dǎo)管吸氧，氧氣流量2～3 L/min，循序地進(jìn)入氣管、主支氣管及葉支氣管。根據(jù)CT等影像學(xué)檢查提示，先進(jìn)入健側(cè)，觀察各葉、段支氣管情況，再進(jìn)入患側(cè)。觀察病變部位的支氣管情況，將支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)的葉、段支氣管外，充分吸凈氣道內(nèi)的血塊、血液、分泌物、痰栓，并應(yīng)用保護(hù)性標(biāo)本刷收集病灶部位的分泌物，用收集的分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。用注射器將37 ℃沖洗液(生理鹽水100 ml+α-糜蛋白酶5 mg+鹽酸氨溴索30 mg)10～20 ml經(jīng)活檢孔注入病變部位，注入后30～60 s吸出沖洗液，并反復(fù)多次進(jìn)行沖洗、抽吸，直至氣管內(nèi)干凈，沖洗液總量100～200 ml，吸引器壓力在50～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。沖洗完畢后在病變部位注入敏感抗生素并保留。注藥后囑患者盡量避免咳嗽，臥床休息以減少藥物流失，使抗生素能較長時(shí)間停留在支氣管腔內(nèi)。抗生素用量一般為靜脈給藥量的1/3～1/2，用生理鹽水5～10 ml稀釋后注入，并保持患側(cè)臥位15～30 min，每周2～3次。有出血者噴注1%腎上腺素注射液1 mg。操作過程中密切監(jiān)測患者心率及血氧飽和度變化，當(dāng)血氧飽和度過低時(shí)，應(yīng)及時(shí)暫停操作退出電子支氣管鏡并改用面罩給氧，待血氧飽和度升高后再繼續(xù)進(jìn)行，術(shù)后繼續(xù)吸氧24～48 h。兩組均以10 d為一療程。治療組根據(jù)患者病情10 d內(nèi)行1～3次電子支氣管鏡局部治療。

3. 觀察指標(biāo): 每天觀察臨床癥狀(咳嗽、咯痰的性狀及量、胸痛等)，生命體征(體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓)、肺部啰音、血氧飽和度。治療前檢測血常規(guī)[白細(xì)胞(white blood cell, WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil count, NC)]、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein, hs-CRP)、血生化(肝腎功能、電解質(zhì)及血糖)、凝血功能(凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)、乙肝五項(xiàng)、心電圖、胸部CT、血?dú)夥治鯷動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH及血氧飽和度]及肺功能[肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)及第一秒用力呼氣容積(FEV1)]。兩天復(fù)查一次血常規(guī)、ESR及hs-CRP，療程結(jié)束后各組行血?dú)夥治?、胸部CT、血生化及肺功能等檢查。

4. 療效判斷標(biāo)準(zhǔn): 顯效：患者咳嗽、咯痰及呼吸困難等癥狀明顯好轉(zhuǎn)；體溫恢復(fù)正常，肺部啰音明顯減少；白細(xì)胞、血沉、hs-CRP及血?dú)夥治龅然净謴?fù)正常；胸片提示：肺部炎癥明顯吸收好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)陰性。好轉(zhuǎn)：患者咳嗽、咯痰及呼吸困難等癥狀好轉(zhuǎn)；體溫正常，肺部啰音減少；白細(xì)胞、血沉、hs-CRP較前降低；胸片提示：肺部炎癥陰影較前有所吸收。無效：治療后無改變或惡化[2]。總有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))/(顯效+好轉(zhuǎn)+無效)×100%，治療兩周后評(píng)價(jià)治療效果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、兩組臨床療效比較

治療組總有效率為91.9%(34/37)，對(duì)照組總有效率為78.4%(29/37)，兩組療效比較(χ2=6.204，P=0.045)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

二、兩組治療前后hs-CRP、ESR、WBC及NC比較

兩組治療前后hs-CRP、ESR、WBC及NC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降。治療組治療后hs-CRP、ESR、WBC及NC與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2　兩組患者臨床療效比較[n(%)，n=37]

注：與對(duì)照組比較，χ2=6.204，aP<0.05

三、兩組住院天數(shù)及抗生素使用時(shí)間對(duì)比

治療組住院天數(shù)為(7.5±1.8) d，對(duì)照組為(11.8±2.7) d，兩組對(duì)比(t=7.908，P=0.000)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組抗生素使用時(shí)間為(7.1±1.6) d；對(duì)照組為(10.7±2.6) d，兩組比較(t=7.163，P=0.000)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、電子支氣管鏡治療次數(shù)

治療組使用電子支氣管鏡治療每周1～2次，其中治療1次的患者12例，2次19例，3次6例，平均(1.8±0.7)次。

五、并發(fā)癥

治療組16例患者在電子支氣管鏡吸引過程中出現(xiàn)短暫性血氧飽和度降低，在81%～90%之間，吸氧后恢復(fù)至95%以上。9例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，心率在105～130次/min之間，未予特殊處理，治療結(jié)束休息后自行緩解。

討論

支氣管擴(kuò)張是慢性氣道損傷引起支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞所導(dǎo)致的一支或多支支氣管不可逆擴(kuò)張，引起支氣管擴(kuò)張的主要原因是支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞。支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞可引起支氣管黏膜充血、水腫，膿性分泌物增加，支氣管管壁增厚、變形，引流不暢而導(dǎo)致支氣管狹窄、閉塞[3-6]，同時(shí)由于局部防御機(jī)制和清除功能降低，反復(fù)感染引起炎性分泌物和微生物潴留使支氣管壁肌層萎縮，張力下降，形成持久的支氣管擴(kuò)張[7-8]。支氣管擴(kuò)張病變多見于下葉，肺段和亞段以下的小支氣管，因其管壁支架管徑小，組織薄弱，管腔容易變形、凹陷或囊性改變，可發(fā)生痰液潴留和阻塞，最容易發(fā)生支氣管擴(kuò)張。

表3　兩組治療前后hs-CRP、ESR、WBC及NC比較

注：hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白，ESR：紅細(xì)胞沉降率，WBC：白細(xì)胞，NC：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.01

治療原則為控制感染，保持呼吸道引流通暢，清除呼吸道分泌物，控制癥狀，延緩病程進(jìn)展，病變局限于一側(cè)不超過兩個(gè)肺葉時(shí)可以手術(shù)根治。感染是支氣管擴(kuò)張最常見原因，是促使病情進(jìn)展和影響預(yù)后的最主要因素，故控制感染是治療支氣管擴(kuò)張最重要的環(huán)節(jié)[7-8]。部分癥狀較為嚴(yán)重的患者，即使全身用藥，局部依然難以達(dá)到有效藥物濃度，病情遷延不愈，臨床效果欠佳?；颊叨嘁蜷L期反復(fù)發(fā)作，反復(fù)使用多種抗生素，造成患者病原種類變遷及耐藥菌增多，導(dǎo)致部分患者感染不易控制，支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致支氣管引流不暢，治療效果往往不夠滿意。局部抽出膿性分泌物，注入敏感抗生素，稀釋膿腔內(nèi)的分泌物，促進(jìn)分泌物的排泄，可迅速控制感染[12]。

支氣管肺泡沖洗是以電子支氣管鏡嵌入到肺段或亞段支氣管，以沖洗液反復(fù)沖洗、吸引，并可局部注射藥物。其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①電子支氣管鏡下取支氣管沖洗液培養(yǎng)可減少污染，陽性率高，比痰培養(yǎng)更準(zhǔn)確地明確病原菌，方便在治療中針對(duì)性選取抗生素，減少了耐藥菌的產(chǎn)生，可提高臨床治療效果；②反復(fù)沖洗、吸引可將病變部位支氣管、肺泡內(nèi)的分泌物稀釋，迅速清除、充分引流呼吸道內(nèi)特別囊腔中蓄積的膿性分泌物，減少毒素的吸收。經(jīng)過沖洗后也可使微小肺不張得以復(fù)張，解除氣道阻塞，改善通氣功能[13-15]；③沖洗病灶部位，有利于痰液的排出、感染的控制及黏膜水腫的消退，可提高呼吸道功能，迅速控制病情；④根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，通過灌洗直接將敏感抗生素灌注到患病支氣管肺泡內(nèi)，可顯著提高局部藥物的濃度，起到殺菌作用，迅速控制感染，劑量較全身用量小，避免了靜脈大劑量抗生素應(yīng)用所引起的副作用，也縮短了療程。

本組資料顯示，經(jīng)電子支氣管鏡吸除膿液、沖洗、注射藥物治療后，能顯著縮短病程及住院天數(shù)、提高治愈好轉(zhuǎn)率，患者痛苦少，并發(fā)癥少且輕微。作為治療支氣管擴(kuò)張的一種方法，具有療程短，見效快，創(chuàng)傷小，操作簡單、安全可靠、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：王亞南)

王永，張曉梅，邵春華. 電子支氣管鏡治療支氣管擴(kuò)張的臨床研究[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 351-353.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-08-01)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 B

通訊作者：王永，Email: WY61301@FOXMAIL.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.022