陳 穎

(南京中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，江蘇 南京 210023)

?

張仲景治療胸痹思想探析

陳 穎

(南京中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，江蘇 南京 210023)

胸痹是由于正氣虧虛、寒邪、飲食、情志因素等導(dǎo)致痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。張仲景在中醫(yī)史上首開先河對(duì)該病證進(jìn)行了系統(tǒng)論述，包括其病因病機(jī)、證型分類以及治療方法，為中醫(yī)治療胸痹奠定了基礎(chǔ)。

張仲景；胸痹；金匱要略

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心[1]。胸痹的病名最早見于《靈樞·本藏》：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹”，但僅簡(jiǎn)單提出“肺大、多飲易致胸痹”，并未作出針對(duì)性論述。直到東漢末年，張仲景在其書中專列一篇系統(tǒng)地論述了胸痹的病因病機(jī)、脈象、證型及其治療。其在臨證基礎(chǔ)上，將醫(yī)經(jīng)(重在理論闡述)和經(jīng)方(經(jīng)驗(yàn)用方記錄)熔為一爐，撰成《傷寒雜病論》，創(chuàng)立了理法方藥相結(jié)合的辨證論治體系[2]。其中，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中所記載的內(nèi)容在現(xiàn)代疾病高發(fā)的環(huán)境下，值得引起高度重視。

1 病因病機(jī)

張仲景認(rèn)為胸痹是由上焦陽(yáng)虛導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛所致，其在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》的篇頭即開宗明義地指出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛；所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！标?yáng)微即上焦陽(yáng)弱，陰弦即陰寒內(nèi)盛，心胸陽(yáng)氣極虛、寒邪乘虛而入，故而出現(xiàn)胸痹、心痛之證。后世醫(yī)家認(rèn)為的痰飲、瘀血等致病原因都離不開其本質(zhì)的“陽(yáng)虛、陰寒”，皆是由此衍化、發(fā)展而來。

2 證型分類及對(duì)應(yīng)方劑

2.1 栝蔞薤白白酒湯

“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”，這首湯方的主證是“胸背痛”。通篇來看，“胸背痛”的疼痛程度是最輕的，結(jié)合“平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也”“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，說明心胸陽(yáng)弱、內(nèi)有寒飲。栝蔞薤白白酒湯以栝蔞實(shí)開胸散結(jié)，寧嗽化痰，薤白宣通胸中陽(yáng)氣，下氣化痰散結(jié)，再用白酒通利血脈，引藥上行而助藥力。結(jié)合臨床，該證還有胸口、背心點(diǎn)痛，伴有氣短氣急、喘咳等癥狀，治以通陽(yáng)利氣、溫中祛痰。

2.2 栝蔞薤白半夏湯

“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”，這首湯方的主證是“胸痹不得臥”，即“喘息咳唾，短氣”的情況已嚴(yán)重到無法平臥，說明痰濁較之上條更為嚴(yán)重，故而方中除栝蔞、薤白、白酒外再加入半夏，以奏滌痰之功。結(jié)合臨床該證有氣短氣急、喘咳痰多，心背牽引痛感等癥狀，治以通陽(yáng)溫中、下氣滌痰。

2.3 枳實(shí)薤白桂枝湯

“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之”，這首湯方的主證是“胸滿，脅下逆搶心”，此時(shí)病位已由心胸?cái)U(kuò)展至脅肋部，痰飲壅塞，心陽(yáng)受制，阻礙氣機(jī)。枳實(shí)薤白桂枝湯以枳實(shí)辛散破氣、苦降下行，合厚樸之苦溫燥濕、下氣導(dǎo)滯而消痞除滿，加桂枝以溫經(jīng)活血，通陽(yáng)化氣，薤白、栝蔞實(shí)開胸散結(jié)、化痰止痛。結(jié)合臨床該證有胃脹不舒、胸滿氣結(jié)、痛感由脅肋引伸至心臟等癥狀，治以通陽(yáng)散結(jié)、泄?jié)M降逆。

2.4 人參湯

“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！辫讓?shí)薤白桂枝湯與人參湯同病異治的妙處在于一實(shí)一虛，前者治療陰寒內(nèi)盛導(dǎo)致的寒凝氣滯，后者治療陽(yáng)氣極虛而成的中氣內(nèi)陷。這里的人參湯其實(shí)就是理中湯，其中的人參、甘草、干姜、白術(shù)四味藥共奏補(bǔ)中益氣、溫陽(yáng)健脾之效。由此可知，在證候相似的情況下，還需考慮到是否與方論中的脈證相合。枳實(shí)薤白桂枝湯的脈象必然是“陽(yáng)微陰弦”，即虛實(shí)相加，人參湯的脈象則僅會(huì)出現(xiàn)“陽(yáng)微”而無“陰弦”，即有虛無實(shí)。結(jié)合臨床，該證除上述證候外，還常伴有嘔惡、腹痛的情況，治以溫中助陽(yáng)、健脾強(qiáng)胃。

2.5 茯苓杏仁甘草湯

“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”，這首湯方的主證是“短氣”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣”“胸中有留飲，其人短氣而渴”“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。從這幾處方論來看，盡管“水、飲”所在位置略有不同，但只要在心周圍有水氣就會(huì)出現(xiàn)短氣證候。“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”，造成短氣證候的這類水飲應(yīng)當(dāng)通過利小便來除掉。茯苓杏仁甘草湯以茯苓滲濕利竅，杏仁潤(rùn)肺降氣，甘草甘緩養(yǎng)心，三藥合力，水去氣利。結(jié)合臨床，該類胸痹表現(xiàn)為心胸隱隱作痛，且氣短胸悶，治以降氣利水、宣肺化飲。

2.6 橘枳姜湯

“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”，這首湯方的主證是“胸中氣塞”，較短氣更重一些。短氣之因，水也；氣塞之因，痰也。而痰凝所在位置則從栝蔞薤白白酒湯證的“心胸”變成“心下”，故而方用橘皮化解寒痰。橘枳姜湯以橘皮和胃理氣、燥濕化痰，枳實(shí)行氣導(dǎo)滯、破積化痰，生姜溫中散寒。結(jié)合臨床該證當(dāng)有胸滿氣滯、多涎沫、咽干咽癢等證，治以溫中散寒、行氣化痰。

2.7 薏苡附子散

“胸痹緩急者，薏苡仁附子散主之”，這首湯方的主證是“胸痹緩急”，即胸痹時(shí)緩時(shí)急，疼痛程度時(shí)輕時(shí)重，可理解為“遇寒則甚，遇溫則緩”，其實(shí)由上焦陰寒濕盛導(dǎo)致的。薏苡附子散以薏苡仁甘能緩急、淡滲利濕，炮附子上助心陽(yáng)、散寒止痛?！吧⒄呱⒁?，去急病用之”，故以散劑用于較為危急的胸痹的治療。結(jié)合臨床該證多見于風(fēng)濕性心臟病，發(fā)作時(shí)伴有心悸汗出、乏力短氣、咳唾涎沫等癥狀，治以助陽(yáng)祛寒、除濕止痛。

2.8 桂姜枳實(shí)湯

“心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之”，這首湯方的主證是“心中痞，諸逆”，此時(shí)胸痹痛已相當(dāng)嚴(yán)重，病位由心胸延伸至胃脘部，中焦痰飲乘虛上逆，上焦痰阻胸陽(yáng)而痛增。桂姜枳實(shí)湯以桂枝溫經(jīng)通脈、化氣行水、散寒止痛，生姜溫中散寒、祛痰止嘔，枳實(shí)破氣化痰、行滯消痞。結(jié)合臨床該證除了心痛劇烈、有被懸空之感外，還伴有胃脘不舒、咳嗽、嘔逆等癥狀，治以通陽(yáng)降逆、溫中祛痰。

2.9 烏頭赤石脂丸

“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”，這首湯方的主證是“心痛徹背，背痛徹心”，這是最嚴(yán)重的胸痹痛，痛劇且無已時(shí)，乃陽(yáng)虛陰盛已極，非大辛大熱藥難以治療。烏頭赤石脂丸以蜀椒逐寒燥濕止痛，烏頭破積除濕、散寒止痛，附子溫煦心陽(yáng)以通經(jīng)脈，干姜溫肺化飲、解散風(fēng)寒，赤石脂色紅入心、補(bǔ)心血、養(yǎng)心氣、安心收濕。結(jié)合臨床該證當(dāng)有持續(xù)性前心與后背間的穿胸痛，疼痛劇烈，常伴有出冷汗、四肢厥逆等癥狀，治以破陰扶陽(yáng)、溫中散寒。

最后一方所謂“九痛丸，治九種心痛”，應(yīng)為后人所加，非仲景原方，在此不予評(píng)述。

3 結(jié)語(yǔ)

縱觀《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》全篇可知，張仲景對(duì)于病證的描述由輕到重，遣方用藥亦是如此，其間還兼顧虛證的同病異治，可謂用心良苦。對(duì)方證逐條研磨，可深切感受到“辨證施治”在張仲景經(jīng)方用藥上的完美體現(xiàn)。僅有胸痛喘咳，則用栝蔞薤白開胸化痰；痰飲加重以致不能平臥，則加半夏著力祛痰；胸中痞滿，則加枳實(shí)開通降氣；逆氣搶心、心懸痛，則加桂枝以振心陽(yáng)；胃中停水，則加生姜溫胃化飲。諸如此類，辨證明確，條理清晰，對(duì)證用藥，效如桴鼓，正是“其言精而奧，其法簡(jiǎn)而詳”，對(duì)于現(xiàn)代胸痹病的治療有著重要的學(xué)術(shù)價(jià)值和指導(dǎo)意義。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:135.

[2] 漢·張仲景.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2014-11-14

陳穎(1981-)，女，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)治療乳腺疾病。

R249.8

A

1673-2197(2015)06-0059-02

10.11954/ytctyy.201506026