張文超，李成衛(wèi)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系，北京 100029）

《金匱要略》診治雜病的辨證思維過程受歷代醫(yī)家所重視。識主證是辨證的核心。劉渡舟教授認(rèn)為[1]臨床辨證時，應(yīng)先抓主證。然而要想準(zhǔn)確、迅速、有效地識別主證則并非易事，大量不確定性的因素充斥其中，讓人捉摸不透。其次，欲明主證的含義，有必要先對證的概念進(jìn)行歷史考察，放在當(dāng)時的歷史背景下去理解，消除古今差異。將主證劃分層次不僅有助于對原文的分析，同時對提高臨床思維能力亦大有裨益。

1 “不確定性思維”的哲學(xué)意蘊(yùn)

“不確定性思維”屬于研究世界本質(zhì)的哲學(xué)范疇，與自然科學(xué)有著緊密的聯(lián)系。在早期由于牛頓創(chuàng)造的經(jīng)典力學(xué)體系在各個領(lǐng)域的成功，他的機(jī)械自然觀深入人心，根深蒂固，認(rèn)為世界是規(guī)律可尋的，是確定的。但是隨著現(xiàn)代自然科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是量子力學(xué)的產(chǎn)生，牛頓力學(xué)確定性觀念也隨之土崩瓦解，與此同時，人們的世界觀發(fā)生了極大的轉(zhuǎn)變，試圖轉(zhuǎn)向追尋世界的不確定性，可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實生活中存在著大量極其復(fù)雜且無法預(yù)知的現(xiàn)象。事物的發(fā)展充滿著不確定性和偶然性。關(guān)于確定性與不確定性的關(guān)系探討，在中國兩千年前就有了“物生有兩，皆有陪貳”的哲學(xué)命題，認(rèn)為萬物皆非孤立存在，皆有其多面性，都是相互對立、相互轉(zhuǎn)化的，體現(xiàn)了對立統(tǒng)一的辯證學(xué)觀點?！吨芤住分幸灿小耙魂幰魂栔^道”的命題。“神轉(zhuǎn)不回，回則不轉(zhuǎn)”、“以動者尚其變”就是強(qiáng)調(diào)事物的不確定性和變化。確定性與不確定性就像一對雙胞胎一樣，隨著時間一直被人們爭論不休。從方法論的角度，“不確定性思維”從根本上改變了人們思考問題的方式。不確定性思維有利于研究者以更加積極的態(tài)度面對未來，有利于人們克服思維上的單一性和片面性，更加客觀地看待事物[2]。這種思維模式也廣泛深入到了社會學(xué)科的各個方面，無形地支配和影響著人們的認(rèn)知方式。任何事物都具有不確定性，而這種不確定性也會隨著認(rèn)知過程變得更加復(fù)雜，因為認(rèn)識的同時就是在創(chuàng)造更多的不確定性。例如知識雖是客觀事物的描述，但認(rèn)知背后難免會受到人為主觀因素的干擾，使得知識不能準(zhǔn)確地描述客觀事物，產(chǎn)生不確定性[3]。在古代，中醫(yī)知識具有明顯不確定性的特點，即強(qiáng)調(diào)事物的多變性、多態(tài)性。醫(yī)生在臨床決策過程中也十分重視變化，即使身患同一種疾病，但是由于患者的不同體質(zhì)條件或是不同的社會身份亦會有不同策略的選擇。在辨識主證過程中引入“不確定思維”作指導(dǎo)，將主證從不同角度分層論證，有利于更加全面且客觀地理解其真正內(nèi)涵，提高臨床辨證思維能力。

2 秦漢時期證即癥為表現(xiàn)、現(xiàn)象之意

2.1 證與癥相通是有內(nèi)在聯(lián)系的 查《辭?！穂4]：1）“證”有“證據(jù)”之意，如《晉書·范寧傳》：“寧據(jù)經(jīng)傳奏上，皆有典證》?！薄洞蟠鞫Y記·文王官人》：“慎用六證?！?）有“證實”之意，如《論語·子路》：“葉公語孔子曰：‘吾黨有直躬者，其父攘羊，而子證之?！?）有“證驗”之意如《九章·惜誦》：“所以證之而不遠(yuǎn)?！?）亦有“諫正”之意如《戰(zhàn)國策·齊策》：“士尉以證靖郭君，靖郭君不聽?！弊钪匾遗c醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)的就是通“癥”，如陳師道《贈二蘇公》：“如大醫(yī)王治膏肓，外證已解中尚強(qiáng)?！奔粗讣膊〉耐庠诒憩F(xiàn)?？梢钥闯觥白C”在古代文獻(xiàn)中具有以“證據(jù)”、“證實”、“證驗”為主的諸多含義，試對這些概念仔細(xì)分析可以發(fā)現(xiàn)，“證”的背后隱藏著一個共有的特性，那就是“客觀存在”。然而疾病過程中患者所表現(xiàn)的癥狀也是一種“客觀存在”。

2.2 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”中兩證含義相同 筆者認(rèn)為兩個“證”含義相同，均表示客觀存在的現(xiàn)象。理由一：前后兩“證”僅間距五字之隔，倘若張仲景真想表達(dá)兩種思想，亦可換另一種說法，例如第267條原文“知犯何逆，以法治之”的表述。理由二：為了避免斷章取義應(yīng)將此句放到具體原文中分析，張仲景此處提到的“壞病”是指通過誤治，醫(yī)者已經(jīng)無法辨別或者預(yù)測疾病發(fā)展趨勢的一類病[5]，要求“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，就是根據(jù)誤治后“壞病”的具體表現(xiàn)，從而擬定具體的治法。又如《金匱要略》百合病篇，張仲景面對變幻無常的各種癥狀時，也顯得不知所措甚至無奈地認(rèn)為是神靈在作祟。與此同時他同樣提出了“隨證治之”的原則。通過患者的具體表現(xiàn)，對癥施治。如“百合病發(fā)熱者，百合滑石散主之”用滑石來清熱?！鞍俸喜?，渴不差者，瓜蔞牡蠣散主之”用瓜蔞根配牡蠣生津止渴兼養(yǎng)陰。理由三：第2個證并無“病機(jī)”的含義。秦漢時期“病機(jī)”并非機(jī)制、機(jī)理之意。秦漢時期“機(jī)”字被廣泛應(yīng)用在各行各業(yè)，如《孫子兵法》中講兵機(jī)，老子書中也用機(jī)[6]?！兑住は缔o下》記載：“知幾其神乎……幾者，動之微，吉（兇）之先見者也。君子見機(jī)而作，不俟終日?！睅淄C(jī)，是事物變化初萌，形跡未著時的細(xì)微征兆[7]；《呂氏春秋·異寶》：“而越人信機(jī)?！薄皺C(jī)”表示先兆、征兆之義[8]。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“機(jī)”即為此義。強(qiáng)調(diào)把握事物的先兆，從細(xì)微處或萌芽階段開始關(guān)注。

在這個“不確定”的世界里，任何一類知識或者一個概念都會隨時代的變化被賦予新的內(nèi)涵。如今《中醫(yī)證候?qū)W》[9]指出“證”的內(nèi)容不外病因、病位、病機(jī)三者，其中病機(jī)作為“證”的重要內(nèi)容。將病機(jī)引入“證”的概念之中已成當(dāng)下人們普遍的共識。受不同時期歷史文化思想的影響，證的概念也逐漸在發(fā)生演變。正如《中國思想史》[10]中所論述的“中國人的思想世界始終不曾與事實世界具體的形象分離，思維中的運(yùn)算、推理、判斷始終不是一套純粹而抽象的符號?！彼哉f，在秦漢時期古人所講的“證”亦是一種對客觀現(xiàn)象的表述，為表現(xiàn)、征象之意。所以“主證”等于“主癥”?？傊C的含義古今之間存在著差異，明白這一點就會避免概念的混淆，從而才能更準(zhǔn)確、更透徹地理解古人的認(rèn)知及思維過程。

3 “主證”分層分析

3.1 “主證”等于“主訴”“主證”的第1層含義即是患者最痛苦的感受，或者表現(xiàn)最明顯的癥狀或者體征。在《金匱要略》中張仲景有不少疾病的命名，都是由患者表現(xiàn)最突出且最痛苦的癥狀而定的。如胸痹心痛短氣??；痰飲咳嗽病；嘔吐噦下利??；消渴小便不利淋?。恍貪M、腹?jié)M??；吐血、下血病等。而且通過對張仲景的行文方式及話語結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)最痛苦的表現(xiàn)癥狀一般放置在句首，意在突顯主證的重要性。比如“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”[11]。其主證就是以劇烈咳嗽兼有咽喉不適為主要表現(xiàn)。又如“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。其主證為肢節(jié)的劇烈疼痛，故用峻烈有毒之烏頭來散寒止痛。

3.2 “主證”等于“鑒別”“主證”的第2層含義即對于醫(yī)者診斷疾病最為關(guān)鍵的表現(xiàn)，也就是疾病的鑒別要點。指的是該疾病特有的臨床表現(xiàn)。尋找疾病的特征性表現(xiàn)，目的是使醫(yī)者迅速、有效、準(zhǔn)確地辨別疾病屬性，避免類似疾病相互混淆。比如胸痹心痛短氣病篇，瓜蔞薤白白酒湯是以“喘息咳唾，胸背痛短氣”為主證；瓜蔞薤白半夏湯以“心痛徹背”為主證；及枳實薤白桂枝湯以“心中痞，脅下逆搶心”為主證；烏頭赤石脂丸以“心痛徹背，背痛徹心”為主證。又如痰飲咳嗽病篇，四飲的主證各有不同。狹義痰飲是以“水走腸間，瀝瀝有聲”為主證；懸飲以“咳唾引痛”為主證；溢飲是以“水飲流行，歸于四肢”為主證；支飲是以“咳逆倚息不得臥”為主證。驚悸吐血下血胸滿瘀血病篇“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！逼渲幸浴按金羯嗲啵谠?，但欲嗽水不欲咽”為主證。奔豚氣篇，以“氣上沖胸兼往來寒熱”為主證的用奔豚湯治療；以“先受寒后奔豚”為主證的用桂枝加桂湯治療；以“欲作奔豚”為主證的用茯苓桂枝甘草大棗湯治療。又如以“極瘦，肌膚甲錯，兩目黯黑”為主證的可用大黃蟄蟲丸治療。五臟風(fēng)寒積聚篇“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相摶，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之”是以“大便堅，小便數(shù)”為主證。

3.3 “主證”等于“策略”“主證”第3層含義即醫(yī)者最優(yōu)先處理的臨床表現(xiàn)。這是至關(guān)重要的一點。醫(yī)生診療疾病過程其實質(zhì)就是臨床決策過程，而決策又是一種思維過程，思維則是一種心理現(xiàn)象[12]，故古人常說“醫(yī)者意也”。認(rèn)知心理學(xué)講人類的認(rèn)知過程就是信息加工處理的過程，其中難免會受到興趣、性格、情志等心理因素的影響[13]。這是一個極其復(fù)雜且不確定的過程。這一類“主證”往往隱藏在原文中不容易被發(fā)現(xiàn)，作為一種隱性知識存在原文中。比如痙濕暍病中“太陽病，其證備，身體強(qiáng)幾幾，然脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之”是以“身體強(qiáng)，脈反沉遲”為主證。試分析原文可知，“太陽病，身體強(qiáng)”可診斷為痙病，但屬剛痙或柔痙并未說明，此病在表，用汗法治之，所以有麻黃湯或桂枝湯兩種選擇，這需要決策判斷，然而“脈反沉遲”提醒正氣、津液不足，故不可用麻黃湯峻法汗而傷正[14]。用瓜蔞來生津舒筋，桂枝湯和胃益氣。所以將“身體強(qiáng)，脈反沉遲”定為主證。

4 結(jié)語

用“不確定性思維”方式，重新對中醫(yī)主證的概念進(jìn)行拆分解讀，對經(jīng)常處于傳統(tǒng)確定性視野的人們來說是一種創(chuàng)新。避免思維上的片面性，更加客觀真實的還原了概念的原意。在秦漢時期“證”為疾病表現(xiàn)在外的一種客觀現(xiàn)象，并不包含“病機(jī)”之意，主證等于主癥。識“主證”是醫(yī)者對客觀現(xiàn)象分析加工后在人腦中的主觀反應(yīng)，具有不確定性。從“主訴-鑒別-決策”三個角度識別“主證”較之于先前的認(rèn)識是一種進(jìn)步和提高。