臨床藥學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)模式探討

丁選勝1，于鋒1，方蕓2，李霽1，符馨尹1

(1．中國(guó)藥科大學(xué) 藥學(xué)院，江蘇 南京210009；2．南京市鼓樓醫(yī)院 藥劑科，江蘇 南京210008)

摘要：就臨床藥學(xué)(五年制)本科生臨床實(shí)習(xí)模式的目的、內(nèi)容、師資配備、時(shí)間安排、帶教方式、考核等進(jìn)行了探討和評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞：臨床藥學(xué)；本科生；實(shí)習(xí)模式

收稿日期：2015-02-11

基金項(xiàng)目：中國(guó)藥科大學(xué) 2013年教學(xué)改革課題資助

作者簡(jiǎn)介：丁選勝(1962-)，男，博士，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：合理用藥與臨床藥物評(píng)價(jià)。E-mail：dxs0162@sina.com

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.03.052

中圖分類號(hào)：G642.0

Probe into the Clinical Practice Mode of Clinical Pharmacy

DING Xuan-sheng1, YU Feng1, FANG Yun2, LI Ji1, FU Xin-yin1

(1. School of Pharmacy, China Pharmaceutical University, Nanjing 210009；

2. Department of Pharmacy, Nanjing Gulou Hospital, Nanjing 210008, China)

Abstract：This paper explores and evaluates the goal, contents, teacher resources, time management, teaching mode, assessment, etc. of clinical practice mode for five-year’s clinical pharmacy undergraduate students.

Key Words：clinical pharmacy; undergraduate students; practice mode

臨床藥學(xué)是以病人為對(duì)象，以提高臨床用藥質(zhì)量為目的，以藥物與機(jī)體相互作用為核心，研究和實(shí)踐藥物臨床合理應(yīng)用方法的綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科。該學(xué)科以培養(yǎng)掌握現(xiàn)代化臨床藥學(xué)理論知識(shí)和技術(shù)的高級(jí)藥學(xué)專業(yè)人才以及畢業(yè)后可從事臨床合理用藥、治療藥物監(jiān)測(cè)、臨床新藥評(píng)價(jià)和臨床藥學(xué)研究的臨床藥師為目的。因此，該專業(yè)的學(xué)生主要學(xué)習(xí)藥學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)及實(shí)踐技能，接受臨床藥學(xué)實(shí)踐、臨床藥學(xué)研究方法和技能的基本培訓(xùn)[1-2]。

臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，是高等臨床藥學(xué)專業(yè)教育的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，一般包括醫(yī)學(xué)部門實(shí)習(xí)和藥學(xué)部門實(shí)習(xí)[3]。臨床藥學(xué)是藥學(xué)和醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合，而非簡(jiǎn)單相加，因此該專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)要求做到將臨床用藥和醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)生在臨床上除了掌握相應(yīng)疾病治療的臨床知識(shí)和基本技能外，還需結(jié)合藥學(xué)知識(shí)綜合性解決臨床用藥問(wèn)題，初步形成臨床藥師的臨床思維分析方法。因此，積極探索符合臨床藥學(xué)專業(yè)特點(diǎn)的規(guī)范性臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式十分重要。

中國(guó)藥科大學(xué)為教育部正式批準(zhǔn)的第一所招收五年制臨床藥學(xué)專業(yè)本科生的高等醫(yī)藥院校。為滿足臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)需要，學(xué)校已建立了完善的校內(nèi)(模擬藥房實(shí)訓(xùn)中心)、校外(臨床見習(xí)和臨床實(shí)習(xí))實(shí)踐基地，并相繼對(duì)模擬藥房實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容與形式以及臨床見習(xí)模式進(jìn)行探討[4-5]。為探索符合臨床藥學(xué)專業(yè)本科生特點(diǎn)的臨床實(shí)習(xí)模式，我們?cè)诟鲗?shí)習(xí)醫(yī)院多年臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，逐漸形成符合臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和方向要求的臨床實(shí)習(xí)模式。

1現(xiàn)有臨床藥學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)模式

截至2013年5月，我國(guó)已有35所設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)或開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)方向本科教育的全日制高校。各高校的臨床實(shí)習(xí)模式基本一致，分為臨床輪轉(zhuǎn)和藥學(xué)部門實(shí)習(xí)。目前，我國(guó)臨床藥學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)普遍存在的問(wèn)題是，臨床帶教教師缺乏指導(dǎo)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的經(jīng)驗(yàn)，將臨床藥學(xué)學(xué)生和醫(yī)學(xué)學(xué)生或藥學(xué)學(xué)生統(tǒng)一培養(yǎng)，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)目的性不強(qiáng)，學(xué)生僅單方面了解疾病治療的基本知識(shí)或者基本藥學(xué)部門工作而無(wú)法將兩者有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，不能發(fā)揮臨床藥學(xué)學(xué)生的優(yōu)勢(shì)，更無(wú)法培養(yǎng)和鍛煉藥師的臨床思維能力。所以，單純的藥師或者醫(yī)師帶教不適合臨床藥學(xué)專業(yè)本科生的培養(yǎng)。

2規(guī)范化臨床藥學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)模式的提出

臨床藥學(xué)是一個(gè)實(shí)踐性和技能性很強(qiáng)的專業(yè)，建立針對(duì)臨床藥學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)教學(xué)體系，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)實(shí)踐及基本技術(shù)及綜合技能培訓(xùn)，是該專業(yè)不可或缺、最為重要的教學(xué)環(huán)節(jié)[6]。臨床實(shí)習(xí)是臨床藥學(xué)學(xué)生將前期課堂所學(xué)專業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的過(guò)程，是培養(yǎng)臨床藥師思考模式的關(guān)鍵階段，同時(shí)也是臨床藥學(xué)學(xué)生正式工作前的基礎(chǔ)。因此，探索符合臨床藥學(xué)專業(yè)本科生特點(diǎn)的臨床實(shí)習(xí)模式，規(guī)范臨床藥學(xué)專業(yè)本科生的實(shí)習(xí)工作，對(duì)培養(yǎng)具有扎實(shí)的臨床藥學(xué)專業(yè)基本知識(shí)和技能的專業(yè)技術(shù)人員，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送合格的臨床藥學(xué)專業(yè)人才具有至關(guān)重要的作用。

2.1模式提出

師資配備。學(xué)校和醫(yī)院各指定一名人員專門負(fù)責(zé)臨床實(shí)習(xí)工作，具體包括臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃制定、執(zhí)行，學(xué)校與醫(yī)院之間的工作協(xié)調(diào)等。臨床實(shí)習(xí)帶教教師由三部分人員組成：臨床醫(yī)師、臨床藥師、藥師。在臨床實(shí)習(xí)階段，根據(jù)實(shí)習(xí)科室分別確定符合要求的臨床帶教醫(yī)師及帶教藥師，組成若干個(gè)帶教小組，每個(gè)帶教小組由1名主治職稱以上的臨床醫(yī)生和1名專科化的主管或主管以上職稱或本科以上學(xué)歷(含本科)的藥師及臨床藥師組成。

實(shí)習(xí)科室安排。根據(jù)臨床藥學(xué)專業(yè)教學(xué)大綱制定的臨床課程教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院具體情況，選擇與之相適應(yīng)的且能提供較好臨床實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)境的科室。對(duì)于綜合性實(shí)習(xí)醫(yī)院，分別安排學(xué)生到急診、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科及兒科等主要科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)；對(duì)于?？菩詫?shí)習(xí)醫(yī)院，以本院專長(zhǎng)科室實(shí)習(xí)為主，兼顧其他科室，如江蘇省腫瘤醫(yī)院還安排了特色的放射治療科和手術(shù)室實(shí)習(xí)，南京市婦幼保健院還增加了兒童保健科室的實(shí)習(xí)，南京市中醫(yī)院還安排了權(quán)威的中醫(yī)老年科和肛腸外科的實(shí)習(xí)。藥學(xué)部門實(shí)習(xí)，包括醫(yī)院藥房(含調(diào)劑室、制劑室、庫(kù)房)和臨床藥學(xué)室的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。

實(shí)習(xí)時(shí)間安排。臨床實(shí)習(xí)安排在教學(xué)的最后一學(xué)年，即五年學(xué)制的臨床藥學(xué)本科專業(yè)的第五年進(jìn)行。實(shí)習(xí)分三部分：第一部分為臨床部門實(shí)習(xí)階段，共20周；第二部分為藥學(xué)部門實(shí)習(xí)階段，共18周(醫(yī)院藥房和臨床藥學(xué)室各9周)；第三部分為畢業(yè)考核，時(shí)間2周。共計(jì)40周。

2.2帶教內(nèi)容及方式

由一名主管或主管以上職稱或本科以上學(xué)歷(含本科)的臨床藥師作為第一帶教導(dǎo)師，一名主治職稱以上的臨床醫(yī)生和一名主管或主管以上職稱或本科以上學(xué)歷(含本科)的藥師作為第二帶教教師，分別帶教1-2名學(xué)生。

臨床部門實(shí)習(xí)。帶教醫(yī)師指導(dǎo)學(xué)生掌握所實(shí)習(xí)病種的病因、診斷、處理原則、處理方法等，包括肝、腎功能和一般血液生化檢查的應(yīng)用及其臨床意義，三大常規(guī)化驗(yàn)操作，正常的心電圖及典型的異常心電圖(如心室肥大、心肌梗死、心律失常、室性早搏、心房顫動(dòng))等變化，辨認(rèn)X線片、超聲檢查和同位素檢查等。實(shí)習(xí)期間學(xué)生在帶教教師指導(dǎo)下學(xué)習(xí)書寫病史、病程記錄、會(huì)診討論記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄和出院記錄等，細(xì)致觀察和記錄病情變化，分析病情和處理病情的基本知識(shí)，了解各科室一般處理方法、常用急救技術(shù)、護(hù)理工作和病人手術(shù)前后的處理、水電解質(zhì)平衡、護(hù)理及手術(shù)步驟等。并要求學(xué)生積極查閱資料，掌握所在科室常見疾病的藥物治療方案、用藥原則及藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，熟悉10種以上科室常用藥物的藥理作用、適應(yīng)癥與禁忌癥、劑量毒性與副作用等。實(shí)習(xí)期間學(xué)生每天早上跟隨帶教醫(yī)師和帶教臨床藥師進(jìn)行醫(yī)學(xué)和藥學(xué)查房，每周定期跟隨帶教臨床醫(yī)師和藥師進(jìn)行病例討論、藥學(xué)會(huì)診和用藥教育等。帶教臨床藥師根據(jù)各科病種的特點(diǎn)指導(dǎo)學(xué)生制定、調(diào)整治療方案，結(jié)合臨床及輔助檢查檢測(cè)藥物的不良反應(yīng)，協(xié)助臨床醫(yī)師開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育，初步鍛煉學(xué)生的臨床藥師思維模式。同時(shí)，臨床藥師還負(fù)責(zé)收集所帶教病種治療藥物的安全性、有效性及藥物治療評(píng)價(jià)資料，至少1次/2周對(duì)臨床用藥進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)，并建立臺(tái)帳。學(xué)生根據(jù)帶教教師提供的病例書寫藥歷，系統(tǒng)分析案例的治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，實(shí)習(xí)學(xué)生需對(duì)所在臨床?？?種以上疾病的相關(guān)臨床檢驗(yàn)、心電圖、B超、X光片等影像學(xué)文件(報(bào)告)具有初步的閱讀、分析和應(yīng)用能力，且學(xué)生針對(duì)每個(gè)科室書寫3篇包括病例分析和用藥分析在內(nèi)的藥歷和用藥報(bào)告。兩位帶教教師根據(jù)輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)期間學(xué)生的作業(yè)報(bào)告、表現(xiàn)、參與程度進(jìn)行綜合考核并評(píng)定成績(jī)。

藥學(xué)部門實(shí)習(xí)。醫(yī)院藥房實(shí)習(xí)期間，實(shí)習(xí)學(xué)生以跟隨指定的藥學(xué)帶教教師在藥學(xué)部門實(shí)習(xí)為主。實(shí)習(xí)開始由帶教藥師介紹醫(yī)院藥房的基本知識(shí)，包括醫(yī)院藥房工作的任務(wù)和職責(zé)、工作的現(xiàn)狀及發(fā)展方向、處方審核的基本內(nèi)容及處方的調(diào)配程序、醫(yī)院制劑工作的任務(wù)和特點(diǎn)、特殊藥品(院內(nèi)制劑)的配制工作、醫(yī)院購(gòu)入藥品的質(zhì)量控制方法等。在醫(yī)院藥房實(shí)習(xí)期間學(xué)生除了在帶教藥師的指導(dǎo)下參加基本的調(diào)劑工作，學(xué)會(huì)獨(dú)立審核處方發(fā)藥外，還需熟悉醫(yī)院基本藥品目錄及使用情況，掌握以藥品ATC編碼分類中一類以上至少40個(gè)藥品的基本信息，同時(shí)對(duì)藥品進(jìn)出的相關(guān)工作程序、藥品管理基本知識(shí)、特殊藥品的存放條件以及門診精麻藥品處方的管理調(diào)配程序有一定的了解。實(shí)習(xí)期間學(xué)生在帶教藥師的帶領(lǐng)下進(jìn)行門診用藥咨詢服務(wù)，與患者面對(duì)面溝通，解答患者一般用藥問(wèn)題。帶教教師利用適當(dāng)?shù)臅r(shí)間以集中授課的形式，組織實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)目標(biāo)中所涉及的藥事法規(guī)、相關(guān)規(guī)范及溝通與交流技巧等課程的學(xué)習(xí)，有效開展合理用藥工作，推動(dòng)臨床藥學(xué)工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，更好地預(yù)防和避免醫(yī)療糾紛。臨床藥學(xué)室是臨床藥師主要的工作場(chǎng)所，帶教臨床藥師在該實(shí)習(xí)期間需指導(dǎo)學(xué)生參與醫(yī)院結(jié)合臨床開展的中西藥新制劑、新劑型、藥代動(dòng)力學(xué)和生物利用度等的科研工作，示范根據(jù)治療藥物監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物治療方案，指導(dǎo)學(xué)生觀察藥物的治療效果及不良反應(yīng)，讓學(xué)生獨(dú)立上報(bào)至少一次藥品不良反應(yīng)信息。同時(shí)，實(shí)習(xí)學(xué)生根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的抗菌藥物分級(jí)管理辦法和抗菌藥物應(yīng)用的基本原則，在帶教臨床藥師的指導(dǎo)下獨(dú)立對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià)。實(shí)習(xí)學(xué)生在平時(shí)還需積極參與醫(yī)院開展的臨床藥學(xué)和臨床藥理學(xué)工作，參加臨床藥師會(huì)診，跟隨帶教藥師在咨詢室為病人提供用藥咨詢，建立藥歷和開展處方分析，書寫處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告，對(duì)不合理用藥進(jìn)行分析。結(jié)合臨床實(shí)際研究合理用藥、新藥臨床試驗(yàn)和藥品療效評(píng)價(jià)工作，收集藥物安全性信息。藥學(xué)部門實(shí)習(xí)結(jié)束后，帶教教師根據(jù)實(shí)習(xí)期間學(xué)生的作業(yè)報(bào)告、表現(xiàn)及參與程度進(jìn)行綜合考核并評(píng)定成績(jī)。

考核方式。實(shí)習(xí)考核分三部分，第一部分為實(shí)習(xí)期內(nèi)基本情況考核，包括政治思想與工作能力、學(xué)習(xí)態(tài)度、勞動(dòng)紀(jì)律等；第二部分為臨床/藥學(xué)部門實(shí)習(xí)成績(jī)考核，具體方法見上；第三部分為畢業(yè)論文考核，按照學(xué)校對(duì)臨床藥學(xué)專業(yè)本科生畢業(yè)論文要求進(jìn)行。各部分的考核成績(jī)均以百分制計(jì)，其中，第一部分占總實(shí)習(xí)考核分的20%，第二、第三部分分別占總實(shí)習(xí)考核分的40%。

3模式評(píng)價(jià)

通過(guò)幾屆臨床藥學(xué)專業(yè)本科生的實(shí)習(xí)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該模式提高了臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)的目的性。學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中時(shí)刻謹(jǐn)記臨床藥師的工作職責(zé)和任務(wù)，以帶教臨床藥師作為榜樣，提高了自身的臨床思維能力。同時(shí)，該模式除了讓學(xué)生掌握臨床問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)報(bào)告的閱讀，個(gè)體化治療方案的設(shè)計(jì)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、出院用藥教育、病歷及藥歷書寫技巧等臨床醫(yī)生和臨床藥師的日常工作內(nèi)容外，還幫助學(xué)生記憶醫(yī)院常用藥物基本信息，掌握常見疾病的治療和用藥原則，協(xié)助醫(yī)生和藥師制定治療方案，將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)際，逐漸提高學(xué)生對(duì)本專業(yè)的自信心和成就感，提高對(duì)臨床藥師工作的興趣，為將來(lái)成為一名合格的臨床藥師奠定了良好的基礎(chǔ)。但是，該模式也存在一定的缺陷，具體如下：

實(shí)習(xí)時(shí)間安排。因?yàn)閷?shí)習(xí)安排在最后一學(xué)年，學(xué)生在這期間面臨著考研和找工作等諸多事宜，導(dǎo)致學(xué)生不能全身心投入到實(shí)習(xí)中去，也不能完全配合帶教教師安排的教學(xué)進(jìn)度，使得學(xué)生在對(duì)一個(gè)科室還是一知半解的狀態(tài)時(shí)又輪轉(zhuǎn)去其他科室。

帶教教師與學(xué)生的溝通。帶教教師日常工作過(guò)于繁忙，在實(shí)習(xí)過(guò)程中常常會(huì)忽略學(xué)生，跟其溝通較少，無(wú)法真正按照實(shí)習(xí)大綱培養(yǎng)學(xué)生。學(xué)生在實(shí)習(xí)期間也因?yàn)殛P(guān)注度不高而熱情減退，出現(xiàn)早退、遲到甚至缺勤的狀況。因此，這就要求學(xué)生在增強(qiáng)自我管理的同時(shí)，多主動(dòng)與帶教教師溝通，合理安排學(xué)習(xí)及找工作的時(shí)間。帶教教師也要在體諒學(xué)生的同時(shí)多關(guān)注帶教學(xué)生的情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

實(shí)習(xí)內(nèi)容設(shè)置。一些學(xué)生反映臨床部門和藥學(xué)部門實(shí)習(xí)時(shí)間分配過(guò)于明顯，由于學(xué)生在完成臨床輪轉(zhuǎn)或藥學(xué)部門實(shí)習(xí)后沒有機(jī)會(huì)再次回到原來(lái)的實(shí)習(xí)部門，學(xué)習(xí)的知識(shí)無(wú)法得到鞏固。因此，可以考慮在正常輪轉(zhuǎn)的同時(shí)，結(jié)合畢業(yè)課題設(shè)計(jì)，將臨床和藥學(xué)有機(jī)結(jié)合。

總體而言，這種臨床醫(yī)師、臨床藥師和藥師共同帶教的臨床實(shí)習(xí)模式有利于培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)與藥學(xué)知識(shí)有機(jī)結(jié)合的能力，為將來(lái)從事臨床藥學(xué)工作奠定基礎(chǔ)。當(dāng)然，模式中存在的實(shí)習(xí)時(shí)間安排、帶教教師與學(xué)生的溝通、實(shí)習(xí)內(nèi)容設(shè)置等缺陷仍需進(jìn)一步完善。

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(編輯：楊俊武)