美國加州大學(xué)洛杉磯分校 PBL教學(xué)的啟示和實(shí)踐

李姣，邵志華， 徐磊， 徐國彤，呂立夏

(同濟(jì)大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，上海200092)

摘要：中國教育部-美國加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)醫(yī)學(xué)教育項目，對于來華留學(xué)醫(yī)學(xué)英語授課的師資隊伍建設(shè)非常重要?；卺t(yī)學(xué)整合課程的PBL教學(xué)是該項目的重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容。秉承醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)是精英教育的理念，UCLA的醫(yī)學(xué)生全程實(shí)行整合課程的PBL教學(xué)。為進(jìn)行更好地學(xué)習(xí)交流與分享，將UCLA的PBL教學(xué)特色以及在同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的實(shí)踐做一總結(jié)。

關(guān)鍵詞：PBL；循證醫(yī)學(xué)；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式

收稿日期：2014-12-31

通訊作者：呂立夏，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院再生醫(yī)學(xué)系生物化學(xué)教研室副教授。E-mail：lulixia@#edu.cn

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.03.019

中圖分類號：G649

Enlightenment and Practice of PBL Teaching

in University of California, Los Angeles

LI Jiao, SHAO Zhi-hua, XU Lei, XU Guo-tong, LV Li-xia

(Medical College of Tongji University, Shanghai 200092, China)

Abstract：Ministry of Education CSC- University of California， Los Angeles (UCLA) Medical Education program is very important for strengthening the teaching team construction for international medical students. Problem-based Learning (PBL) in integrated curriculum is the main content which we have learnt. Adhering to the concept of elite education for medical student training, PBL incorporated in integrated curriculum was implemented during the whole medical study. This paper will summarize the characteristics of PBL at UCLA, the practice at Tongji University School of Medicine as well as the implication to us.

Key Words：Problem-based Learning; Evidence-based Medicine; practice model of modern medicine

2010年10月，中國政府明確提出制定中長期教育規(guī)劃綱要，并發(fā)布《留學(xué)中國計劃》，提出“到2020年，中國成為亞洲最大的留學(xué)目的地國家，全年在華就讀的外國留學(xué)人員達(dá)到50萬人次”的戰(zhàn)略目標(biāo)。其中來華留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)成為除漢語語言外的第二大專業(yè)，教育部來華留學(xué)醫(yī)學(xué)英語師資培訓(xùn)中心的成立，對加強(qiáng)來華留學(xué)醫(yī)學(xué)英語授課師資隊伍的建設(shè)，提高醫(yī)學(xué)教育英語授課的水平和質(zhì)量十分必要，對于建設(shè)國際一流大學(xué)、教育國際化有重要的推動作用。

同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的呂立夏老師參加了2013年教育部來華留學(xué)英語師資培訓(xùn)中心(醫(yī)學(xué))第四期培訓(xùn)班。該期培訓(xùn)科目為生物化學(xué)，在天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)1個月后，赴美國加州大學(xué)洛山機(jī)分校(UCLA)進(jìn)行為期3個月的海外培訓(xùn)，學(xué)習(xí)的一個重點(diǎn)內(nèi)容為醫(yī)學(xué)整合課程以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(Problem-based Learning，PBL)。UCLA全程實(shí)行整合課程的基于PBL的醫(yī)學(xué)教育，在醫(yī)學(xué)生入學(xué)第一學(xué)年的第一周就開始進(jìn)行基于病例的PBL學(xué)習(xí)。

通過在UCLA一個完整模塊的學(xué)習(xí)，對于UCLA開展的PBL有一個清晰的認(rèn)識，對同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)生早期開展PBL教學(xué)有很好的借鑒作用。在天津醫(yī)科大學(xué)國際醫(yī)學(xué)院有關(guān)教師的幫助和支持下，在UCLA的模塊1 的PBL病例的基礎(chǔ)上，結(jié)合同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的知識背景，進(jìn)行改編，用于二年級醫(yī)學(xué)生生命科學(xué)課程的PBL，得到學(xué)生的高度認(rèn)可和教師的一致肯定?，F(xiàn)把UCLA開展的PBL的特色以及在同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)實(shí)踐做以下總結(jié)。

1UCLA開展PBL的特色

1. 1UCLA的PBL形式

根據(jù)PBL病例的不同，可以把UCLA開展的PBL分成三種不同形式：分別為傳統(tǒng)的PBL(traditional PBL)，PICO 格式的PBL和CPC 格式的PBL。其中傳統(tǒng)的PBL，主要用于醫(yī)學(xué)生一年級模塊1入門病案的PBL學(xué)習(xí)，病案分別涉及一般性的普遍認(rèn)知的“問題”，如 a motorcyclist accident(涉及ABC急救的基本原則)等，PBL實(shí)施也是學(xué)生在老師的引導(dǎo)下, 圍繞病例中包含的核心知識或問題展開主動學(xué)習(xí)，提出問題，建立假設(shè)，自學(xué)解疑，最后通過論證假設(shè)的邏輯過程獲取并掌握醫(yī)學(xué)知識。PICO 即patient，intervention、comparison and outcome, PICO格式的PBL是在PBL學(xué)習(xí)過程中，基于循證醫(yī)學(xué)的(evidence-based medicine，EBM)原理，引入與該病例相關(guān)的非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木C述，通常這些綜述發(fā)表在頂級的臨床雜志，如The Lancet、NEJM等，指定兩個學(xué)生對綜述做一個深度復(fù)習(xí)，以回答病例中的問題。CPC，即clinical pathological conference，臨床病例討論格式的PBL，學(xué)生在學(xué)習(xí)病例的過程中要完成對病人的診斷，同時這種CPC格式的PBL結(jié)束后，一個臨床專家對相關(guān)的病例進(jìn)行總結(jié)、復(fù)習(xí)，CPC格式的PBL被認(rèn)為是PBL的高級形式，使學(xué)生面對具體的臨床問題，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點(diǎn)貫穿于一個真實(shí)的病例，有助于培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的臨床思維[1-2]，這是PBL的最高層次，也是PBL學(xué)習(xí)要達(dá)到的最終目標(biāo)。

1.2對于問題write-ups的SAAGES格式

PBL學(xué)習(xí)過程中，每個學(xué)生需要提出問題，提出假設(shè)并回答問題。對于回答問題，有一個SAAGES格式的要求，字?jǐn)?shù)約500-700字，不包括圖表。S：Summarize patient situation on which your learning issue will focus in ONE sentence (用一句話總結(jié)你要回答問題的病人情況)；A：Ask a specific question related to the situation above(對于上述情況提問一個特定的問題)；A：Access and appraise 3-5 current, authoritative sources using the Resource Matrix to identify the best choice for your category of questions(通過對3-5個新近的權(quán)威的信息來源的評價鑒定最佳的問題分類)；G：Generate an answer to your questions by applying what you have read to patient situation (通過你已經(jīng)讀的關(guān)于病人情況的文獻(xiàn)產(chǎn)生一個針對問題的答案)；E：Extend your answer to include important points from your reading that do not apply to this particular situation but might be important to know (拓展你的答案，包括那些沒有運(yùn)用到特定情景的但是必須知道的要點(diǎn))； S：State and number your sources in the order in which they are cited in your answer to create a reference list(把引用的參考文獻(xiàn)列出)。在通過這樣一個SAAGES格式的書寫，對認(rèn)領(lǐng)的問題進(jìn)行提煉，歸納，通過收集材料，查閱文獻(xiàn)，又可做適當(dāng)拓展，完成write-ups，這樣的write-up邏輯清晰，言簡意賅，重點(diǎn)突出，規(guī)范的參考文獻(xiàn)有根有據(jù)。

1.3對于問題的歸類(Category of questions)

在PBL學(xué)習(xí)過程中，提出的問題分為兩大類：基于病人的問題(patient level questions)和基于人群/社區(qū)的問題(population/society-level questions)。 前者包括3個小類：分別為疾病的發(fā)病機(jī)制(1A，mechanism)和結(jié)果(1B，outcome)；診斷的機(jī)制(2A，mechanism)和結(jié)果(2B，outcome)及治療的機(jī)制(3A，mechanism)和結(jié)果(3B，outcome)。后者包括3個小類，分別為群體醫(yī)學(xué)的流行病(4A，epidemiology)和預(yù)防(4B，prevention)，保健體系的健康保健(5A，health care delivery)和金融(5B，finance)，及政策/法律/倫理(6，policy/legal/ethical)。通過對問題歸類的學(xué)習(xí)，可以有效保證針對特定的病例從不同的角度提出問題，對于病例的分析更加全面，避免學(xué)生習(xí)慣性僅僅針對診斷、治療進(jìn)行提問。

2PICO格式的PBL在同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的教學(xué)實(shí)踐

目前同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段開展的PBL主要用于具體科目的學(xué)習(xí)。二年級上學(xué)期是醫(yī)學(xué)生首次接觸PBL學(xué)習(xí)模式。根據(jù)課程設(shè)置，學(xué)生在大一已經(jīng)完成了組織胚胎學(xué)和人體解剖學(xué)的學(xué)習(xí)，二年級主要課程有生命科學(xué)整合課程，包括生物化學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)。例如，選取UCLA模塊1的一個病例(a bad case of acne，一個不幸的痤瘡)，需要有解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)的基礎(chǔ)知識，在同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院二年級上學(xué)期進(jìn)行PBL教學(xué)實(shí)踐，這個病例以廣為人知的痤瘡及治療痤瘡的藥物-愛優(yōu)痛(Acutane，VitA衍生物)潛在的致畸副作用展開，結(jié)合學(xué)生的實(shí)際情況，采用英文格式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；第一幕通過醫(yī)生與一個接受痤瘡治療的未婚可能先孕的女生的談話，引導(dǎo)學(xué)生掌握基于HEADSS 框架(Framework：home and family, education and school，activity and friend, drugs, alcohol and tobacco, sexuality and suicide, depression and emotional disorders)問診的基本要點(diǎn)，這是進(jìn)行早期醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練、早期接觸臨床知識的一個體現(xiàn)。隨著對病例學(xué)習(xí)的深入，引出胎兒發(fā)育過程、產(chǎn)前致畸的篩查、避孕、遺傳咨詢、倫理等方面的問題，通過對問題歸類的各角度提問，緊緊圍繞此病例，學(xué)生也提出來中國的轉(zhuǎn)診制度的優(yōu)缺點(diǎn)、醫(yī)療費(fèi)用以及對患者的人文關(guān)懷、對于墮胎的法律法規(guī)的認(rèn)識等。在對此病例的學(xué)習(xí)過程中，課下留給學(xué)生一個PICO文獻(xiàn)閱讀，強(qiáng)化EBM的理念，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。在最后一次討論課上，要求每個學(xué)生針對自己的學(xué)習(xí)問題(learning issue)，做一個PPT課件，每人匯報5分鐘，也是對presentation技能的訓(xùn)練。學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性大大提高。學(xué)生在針對問題準(zhǔn)備write-up的時候，教師先介紹基本的文獻(xiàn)檢索的方法，包括Pubmed、Standford的Highwire等數(shù)據(jù)庫以及圖書館的館藏資源，強(qiáng)調(diào)引用數(shù)據(jù)文獻(xiàn)的真實(shí)可靠。對于常用搜索引擎如百度、谷歌等獲得的信息通常不能作為參考文獻(xiàn)列入。病例為UCLA的原版材料，在PBL的過程中情景醫(yī)學(xué)英語的學(xué)習(xí)受到學(xué)生特別的歡迎。在二年級上學(xué)期給臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的113名學(xué)生開展PBL教學(xué)，調(diào)查表顯示：對英文PBL的贊成率達(dá)96.7%，對于PICO格式的PBL方式接受程度達(dá)98.5%。學(xué)生認(rèn)為這是大學(xué)學(xué)習(xí)中最有意義的學(xué)習(xí)模式。

3UCLA PBL教學(xué)對同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的啟示

PBL模式從創(chuàng)立至今，已經(jīng)形成了許多不同的開展方式，但“基于問題”學(xué)習(xí)的這一核心理念沒有改變。通過PBL，學(xué)生學(xué)到的是一種思路，是一種終身受用的學(xué)習(xí)方法。PBL的優(yōu)點(diǎn)毋庸置疑。對McMaster大學(xué)的調(diào)查顯示， 經(jīng)過PBL訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)生在職業(yè)道德、專業(yè)能力、人道主義精神、個性心理素質(zhì)及終身學(xué)習(xí)能力等方面優(yōu)勢明顯[3]。接受PBL學(xué)習(xí)的學(xué)生對自己在合作、問題解決、獨(dú)立工作、交際能力等方面的技能表示滿意[4]。2012年，同濟(jì)大學(xué)獲得教育部批準(zhǔn)成為“拔尖創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)”，在該校通過“試點(diǎn)班”的形式啟動“卓越醫(yī)師培養(yǎng)計劃”的教學(xué)改革，探索拔尖創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式。其中基于器官系統(tǒng)整合的PBL 和實(shí)施“早期臨床、全程臨床”訓(xùn)練體系是重點(diǎn)教改內(nèi)容，如何在基礎(chǔ)階段實(shí)施“早期臨床教育”一直是人們思考的問題。引入基于EBM的PICO格式的PBL是一個極好的切入點(diǎn)，既在理論上早期接觸了臨床病例，也在理念上強(qiáng)化了EBM對醫(yī)學(xué)生臨床決策的影響，更重要的是在實(shí)踐中培養(yǎng)了學(xué)生多方解決實(shí)際問題的能力。

醫(yī)學(xué)是一個實(shí)踐科學(xué)，EBM的形成和發(fā)展對于臨床醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科研等產(chǎn)生了巨大影響。The lancet將EBM比作臨床科學(xué)的人類基因組計劃，如抗生素的發(fā)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)的沖擊一樣，EBM正在徹底改變著沿襲千年的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。PBL正在逐步成為我國醫(yī)學(xué)教育模式改革的一種趨勢[5]。作為21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)生，早期進(jìn)行基于EBM的PICO格式的PBL對于學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式十分必要,是踐行早期臨床、培養(yǎng)臨床思維的有效途徑, 也是卓越醫(yī)師培養(yǎng)中內(nèi)涵建設(shè)的一個很重要內(nèi)容。

參考文獻(xiàn)：

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[4]Schmidt H G, Vermeulen L, Molen H T. Long term effects of problem-based learning：a comparison of competencies acquired by graduates of a problem-based and a conventional medical school [J]. Med Educ., 2006, 40( 6)：562-567.

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(責(zé)任編輯：陳新東)

論文的正文主體部分寫作規(guī)范

1.學(xué)術(shù)論文、研究報告一般分為引言、對象和方法、結(jié)果(結(jié)論)、討論4部分。

2.層次一般設(shè)1-2級，各設(shè)標(biāo)題(占一行)，以阿拉伯?dāng)?shù)字1，1.1……在標(biāo)題連續(xù)編號，標(biāo)題超過3級(不含3級)在文內(nèi)排序。

3.文內(nèi)接排的序號可用圓括號“(1)”或圈碼“①”，同一篇文章應(yīng)統(tǒng)一。

《西北醫(yī)學(xué)教育》編輯部