龐曉剛　武俊英　張巧枝　郝勇

【摘要】 目的 總結(jié)大皰性類天皰瘡合并腦血管病患者進(jìn)行循證護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)。方法 回顧性分析14例確診為大皰性類天皰瘡合并腦血管病變患者的臨床資料， 對(duì)其采用循證護(hù)理， 觀察其臨床結(jié)果。結(jié)果 4周后患者已經(jīng)全部出院， 開始門診治療。結(jié)論 循證護(hù)理對(duì)提高大皰性類天皰瘡合并腦血管患者臨床療效有重要意義， 其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 大皰性類天皰瘡；腦血管??；循證醫(yī)學(xué)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.170

大皰性類天皰瘡是一種自身免疫性大皰病， 為皮膚科重癥。隨著對(duì)大皰性類天皰瘡的不斷認(rèn)識(shí)， 其與腦血管病的相關(guān)性逐漸引起了廣泛關(guān)注[1]。大皰性類天皰瘡合并腦血管病的患者除了有皮損的臨床表現(xiàn)外， 往往伴有不同程度的軀體活動(dòng)障礙， 極易并發(fā)壓瘡、皮膚及系統(tǒng)感染甚至危及生命的并發(fā)癥， 臨床護(hù)理難度大。 近年來， 本院共收治14例大皰性類天皰瘡合并腦血管病的患者， 經(jīng)過診治及循證護(hù)理干預(yù)， 取得了滿意療效， 現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年1月～2014年12月包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院并確診的14例大皰性類天皰瘡合并腦血管病變患者為研究對(duì)象。大皰性類天皰瘡的診斷依據(jù)第3版趙辨《臨床皮膚病學(xué)》， 經(jīng)臨床表現(xiàn)、組織病理檢查及直接免疫熒光確診；腦血管病均由本院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生參照第4版神經(jīng)病學(xué)診斷。14例患者中入皮膚科12例， 入神經(jīng)內(nèi)科2例；男12例， 女2例；臥床2例；年齡61～84歲， 平均年齡75.3歲。同時(shí)， 患者均患有腦血管病， 其中腦梗死13例， 腦出血1例；13例為先發(fā)生腦血管病， 1例為先發(fā)生大皰性類天皰瘡。

1. 2 方法

1. 2. 1 提出存在的護(hù)理問題 大皰性類天皰瘡一般采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療， 要預(yù)防其不良反應(yīng)、繼發(fā)感染及對(duì)腦血管病的影響。 局部皮損需外用免疫抑制劑和抗生素， 預(yù)防相應(yīng)不良反應(yīng)。該組患者均為老年患者， 其自身抵抗力和耐受力相對(duì)較差， 且常合并心臟病、高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥， 更容易在治療期間發(fā)生繼發(fā)感染或加重并發(fā)癥， 甚至治療失敗， 要注意患者及其家屬的心理干預(yù)。本組患者合并腦血管病變， 多伴有肢體活動(dòng)不利， 要重視皮膚的護(hù)理預(yù)防皮膚感染、褥瘡等并發(fā)癥。一般護(hù)理措施亦通過循證查證給予護(hù)理策略的完善， 如定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及二便情況， 給予高營(yíng)養(yǎng)易消化的飲食， 同時(shí)注意黏膜部位的護(hù)理。

1. 2. 2 利用循證護(hù)理制定護(hù)理策略 通過循證， 患者均為大皰性類天皰合并腦血管病變患者?；颊吣挲g偏大， 平均年齡為75.3歲， 應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療， 可增加其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)， 甚至危及患者生命?；颊叨嘤兄w癱瘓合并大皰性皮損， 極易發(fā)生壓瘡或皮膚感染， 制定了如下策略。

1. 2. 2. 1 皮膚護(hù)理 大皰性類天皰瘡的皮膚護(hù)理是疾病治療成敗的重要因素之一。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過循證護(hù)理的查證， 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用了規(guī)范化外用糖皮質(zhì)激素[2]及拱形鏤空床罩[3]。14例患者身上均有不同程度水皰、大皰， 部分已經(jīng)破潰， 部分干涸， 其中2 例臥床患者背部及臀部散在數(shù)個(gè)大皰及糜爛面。皮膚常規(guī)護(hù)理包括保持床單清潔、平整， 防翻身造成皮損加重及水皰擦破， 臥床患者， 勤翻身多按摩避免壓瘡形成。對(duì)于未破潰大皰， 行皰液抽吸等措施祛除皰液， 不剝脫皰壁；較小水皰不予處理， 不弄破皰壁；較大創(chuàng)面用0.1%的依沙吖啶液濕敷， 之后給予紅光治療；較小創(chuàng)面局部外用莫匹羅星；未破損紅斑給予爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素外用。除此之外， 給予拱形鏤空床罩暴露療法， 將拱形鏤空床罩支架安置病床上， 露出頭部， 防止皮膚摩擦， 床罩外蓋被子保溫， 紅光治療儀可伸入其下進(jìn)行治療， 調(diào)節(jié)溫度。

1. 2. 2. 2 黏膜護(hù)理 由于大皰性類天皰瘡治療中糖皮質(zhì)激素的使用， 容易并發(fā)口腔念珠菌的感染， 經(jīng)過循證護(hù)理查證， 醫(yī)務(wù)人員除3次/d密切觀察口腔黏膜， 給予碳酸氫鈉液漱口， 并給予外用激素的規(guī)范化護(hù)理。大皰性類天皰瘡合并腦血管病變患者多活動(dòng)不利， 經(jīng)過護(hù)理循證制定了外陰、肛周便后清洗、爽身粉外用預(yù)防尿布皮炎的護(hù)理措施。

1. 2. 2. 3 飲食護(hù)理 大皰性類天皰瘡患者滲液明顯， 常伴大量蛋白丟失， 合并腦血管病變患者多飲食欠佳， 且有糖尿病、高血壓等合并癥， 因此向患者或家屬制定合理而詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃非常重要。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過循證護(hù)理給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、高維生素、易消化、含粗糧的飲食， 并注意鈣和鐵食物的提取， 多食水果等飲食護(hù)理策略。

1. 2. 2. 4 心理護(hù)理 大皰性類天皰瘡合并腦血管病老年人多見， 患病時(shí)間長(zhǎng)且皮膚完整性受損害， 愈合較慢， 患者思想負(fù)擔(dān)重， 極易失去信心， 產(chǎn)生悲觀、消極情緒。 做好患者的心理護(hù)理極為重要。經(jīng)過循證護(hù)理， 醫(yī)務(wù)人員要求護(hù)理中要有高度責(zé)任感和同情心， 生活上給予患者積極的照顧， 多與患者交談， 講解本病及治療藥物的相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)， 減輕患者的顧慮， 鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 積極配合治療。

1. 2. 2. 5 其他護(hù)理 其他未能查出新進(jìn)展、無證可循的護(hù)理方面， 如房間消毒、病情監(jiān)護(hù)、換藥等方面的護(hù)理均嚴(yán)格按要求操作。

2 結(jié)果

治療2周后， 14例患者中12例得到有效控制， 2例患者仍有新水皰發(fā)生， 其中1例出現(xiàn)血壓明顯增高；3周后全部患者均明顯好轉(zhuǎn)， 其中12例無新發(fā)水皰， 紅斑基本消退， 1例患者仍新發(fā)個(gè)別紅斑。4周后患者已經(jīng)全部出院， 開始門診治療。

3 討論

大皰性類天皰瘡是一種獲得性自身免疫性表皮下大皰性疾病， 中老年人多見， 典型皮損是胸腹部和四肢伸側(cè)壁厚、緊張不易破的大皰， 可伴瘙癢；同時(shí)以表皮基底膜帶免疫反應(yīng)物沉積及血清中存在針對(duì)基底膜帶物質(zhì)的自身抗體為特征。隨著對(duì)大皰性類天皰瘡認(rèn)識(shí)的不斷深入， 大皰性類天皰瘡與腦血管病的相關(guān)性逐漸被廣泛認(rèn)知。大皰性類天皰瘡合并腦血管病的患者除了給予大皰性類天皰瘡的常規(guī)護(hù)理外， 還要求對(duì)患者軀體活動(dòng)障礙等腦血管病變癥狀給予關(guān)注， 極大的增加了臨床護(hù)理難度。循證護(hù)理又稱為實(shí)證護(hù)理或求證護(hù)理， 是隨著循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展而出現(xiàn)的。20世紀(jì)90年代加拿大學(xué)者David Sackett等首先提出了循證醫(yī)學(xué)的概念， 受循證醫(yī)學(xué)思想的影響和啟發(fā)， 循證護(hù)理逐漸興起。在中國(guó)， 四川大學(xué)華西醫(yī)院于 1999 年首先開始對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行循證實(shí)踐的相關(guān)培訓(xùn)， 并將循證護(hù)理應(yīng)用于臨床。循證護(hù)理指將現(xiàn)存的護(hù)理研究資源、護(hù)理人員的個(gè)人技能經(jīng)驗(yàn)及患者的實(shí)際情況和愿望整合成為最好的證據(jù)， 來制定患者的護(hù)理保健計(jì)劃[4， 5]。本文研究結(jié)果顯示， 治療4周后患者已經(jīng)全部出院， 開始門診治療。

綜上所述， 醫(yī)務(wù)人員通過循證護(hù)理的應(yīng)用， 查證較為先進(jìn)的護(hù)理策略， 改進(jìn)常規(guī)護(hù)理方法， 制定了皮膚、心理、飲食等方面的護(hù)理方案， 經(jīng)過治療及護(hù)理取得了滿意的療效， 縮短了患者的住院時(shí)間， 減少了并發(fā)癥的發(fā)生， 對(duì)提高臨床療效有重要意義， 其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 李麗華， 帕麗達(dá).大皰性類天皰瘡與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)性的研究現(xiàn)狀.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)， 2014， 28（5）：418-420.

[2] 范小紅.拱形鏤空床罩暴露療法應(yīng)用于大皰性類天皰瘡的護(hù)理. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2007， 22（23）：2146-2147.

[3] 周露， 張婷， 葉雅芬. 大皰性類天皰瘡?fù)庥锰瞧べ|(zhì)激素治療的規(guī)范護(hù)理.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志， 2013， 29（7）：459-560.

[4] Guyatt G， Voelker R. Everything you ever wanted to know about evidence-based medicine. JAMA， 2015 ， 313（18）：1783-1785.

[5] 王亞萍.循證護(hù)理在下肢骨折患者中的應(yīng)用調(diào)查分析.衛(wèi)生職業(yè)教育， 2015， 33（6）：105-106.

[收稿日期：2015-07-15]