林 堅（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

醫(yī)保慢性病門診保障研究綜述

林 堅
（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

從醫(yī)療保險慢性病門診保障政策存在的主要問題、國外醫(yī)療保險慢性病門診保障的做法和經(jīng)驗、應(yīng)如何完善我國醫(yī)療保險慢性病門診保障政策等方面，對相關(guān)理論研究及實踐情況進(jìn)行綜述研究，提出進(jìn)一步研究應(yīng)該關(guān)注的重點和難點，為深入研究提供思路和啟示。

醫(yī)療保險；慢性?。婚T診保障

隨著人口老齡化加劇及疾病譜的變化，近年來慢性病患病率呈現(xiàn)上升趨勢?；颊哚t(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重，基本醫(yī)療保險基金也承受一定的壓力。醫(yī)療保險慢性病門診保障問題逐漸為社會各界所關(guān)注。盡管目前已有多項針對慢性病門診保障的醫(yī)保政策，如個人賬戶、門診大病（特殊疾病、慢性?。?、門診統(tǒng)籌等，但仍有很多問題亟待探討和解決。

1 慢性病門診保障政策存在的主要問題

1.1職工個人賬戶支付能力不足

我國職工基本醫(yī)療保險制度建立之初，確定了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式，統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診大病費用，而普通門診費用主要由個人賬戶支付。在職工基本醫(yī)療保險制度運行初期，個人賬戶確實對支付門診或小病費用發(fā)揮了積極作用。但隨著醫(yī)療費用的快速增長，慢性病患者個人賬戶資金遠(yuǎn)不足以支付門診醫(yī)療費用，也容易導(dǎo)致門診治療向住院治療轉(zhuǎn)移。雖然目前全國范圍個人賬戶結(jié)余總量較大，但人均結(jié)余不足1000元，說明對于個體而言個人賬戶的積累作用非常有限。個人賬戶結(jié)余在不同人群比如年輕人和退休人員之間、健康人和慢性病患者之間存在巨大差異。對于慢性病患者來說，個人賬戶結(jié)余必然難以滿足其門診醫(yī)療費用支出的需求。此外，農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)職工等未設(shè)個人賬戶的參保者需要完全由個人自付門診醫(yī)療費用，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較有個人賬戶者更為突出。

1.2門診大?。ㄌ厥饧膊?、慢性?。┌床》N納入的政策設(shè)計不合理

門診大病保障政策是我國統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險制度模式下的特殊政策安排，是對醫(yī)療保險制度中缺乏門診大病保障的一種政策補充。實踐中，我國的門診大病保障主要有兩種形式：門診大病病種保障（門診大病）和門診大病費用（門診統(tǒng)籌）保障，但大多數(shù)地區(qū)選擇的是門診大病病種保障。

各地根據(jù)實際情況將若干病種納入門診大?。ㄌ厥饧膊。⒙圆」芾?，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定進(jìn)行支付，但實際覆蓋的病種較為有限。如果不在統(tǒng)籌地區(qū)的“門診特殊疾病”及其他可納入統(tǒng)籌基金支付的項目范圍之內(nèi)，患者就不能得到統(tǒng)籌基金支付。另外，各地在制定政策時對門診慢性病的定義和范圍有不同的理解，病種覆蓋范圍差別較大，降低了地區(qū)公平性。按病種準(zhǔn)入無法覆蓋所有發(fā)生大額醫(yī)療費用風(fēng)險的慢性病患者，其社會公平性較差。此外，隨著醫(yī)藥技術(shù)的快速發(fā)展，部分原先必須住院治療的慢性病目前已適宜在門診進(jìn)行治療，但病種準(zhǔn)入的管理辦法使得這些患者不得不住院接受治療，造成醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的浪費。

1.3門診統(tǒng)籌實施效果地區(qū)間差異較大

中國醫(yī)療保險研究會通過對14個城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌重點聯(lián)系城市2009-2011年運行情況的研究發(fā)現(xiàn)，各地保障水平參差不齊，實際支付比例差距較大，最高者東莞57.1%，最低者尚不足10%。大多數(shù)城市設(shè)置的最高支付限額在200-900元之間。目前門診統(tǒng)籌保障模式不一，發(fā)展方向尚不清晰。而職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌目前只在一部分地區(qū)開展了探索，對其保障效果尚無系統(tǒng)性評估。福州市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌運行情況研究發(fā)現(xiàn)，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌實施后普通門診就診人次和基金支出增長較快，個人負(fù)擔(dān)比例下降，但對于降低住院率和住院費用收效甚微，對患者流向和衛(wèi)生資源配置沒有明顯影響。東莞市的研究發(fā)現(xiàn)，該市門診統(tǒng)籌通過推行慢病特定社區(qū)服務(wù)模式，對門診統(tǒng)籌基金的優(yōu)化作用逐漸顯現(xiàn)，患者門診就診率大幅提升，費用負(fù)擔(dān)明顯下降。

1.4重特大疾病保障總體尚處于探索階段

在職工基本醫(yī)療保險制度建立后，有條件的地區(qū)還建立了公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)職工補充醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌等形式的補充醫(yī)療保險，一定程度上緩解了職工患重特大疾病的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建立時間較晚，2012年在全國范圍內(nèi)開始試點“大病保險”。截至2013年底，有59個城市啟動試點工作，另有200多個地市探索多種形式的保障措施。雖然“大病保險”在一定程度上減輕了患者高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，但此項政策主要針對住院醫(yī)療費用，門診發(fā)生的高額醫(yī)療費用多數(shù)地方并不在保障范圍之內(nèi)。

2 國外慢性病門診保障的做法和經(jīng)驗

2.1門診保障體現(xiàn)醫(yī)療保障制度整體價值取向

發(fā)達(dá)國家的門診醫(yī)療保險存在以下幾個特點：一是立法建立門診醫(yī)療保障。國家法定醫(yī)療保障制度覆蓋門診醫(yī)療服務(wù)，其待遇目錄由法律法規(guī)進(jìn)行規(guī)定，包括中央和地方議會通過的立法，國家或地方政府發(fā)布的法令，國家或自治團(tuán)體、地方當(dāng)局發(fā)布的指導(dǎo)，以及“準(zhǔn)法律”文件。二是各國門診醫(yī)療保險待遇結(jié)構(gòu)類似。沒有所謂?！伴T診大病”的概念，被保險人接受大多數(shù)門診醫(yī)療服務(wù)都能全部或部分地得到公共基金的補償。而且，即便是門診待遇目錄明確不包括的服務(wù)項目，對窮人和老年人也有例外。三是補償方式各異。門診醫(yī)療費用補償方式有兩大類，一類是固定預(yù)算或按人頭付費，二類是按服務(wù)項目付費。如英國、丹麥等實行按人頭付費，德國實行總額預(yù)付制，法國、瑞典等實行按服務(wù)項目付費。四是實行社區(qū)首診制。在門診醫(yī)療服務(wù)提供方面，大多數(shù)發(fā)達(dá)國家建立了“守門人”制度，首診在社區(qū)，既方便了患者又節(jié)約醫(yī)療資源。發(fā)達(dá)國家門診醫(yī)療保障背后深刻地蘊含著其醫(yī)療保障制度的整體價值取向，各國將“公平和普惠”置于首位，強調(diào)所有公民具有獲得醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的平等權(quán)利。

2.2支付政策設(shè)計兼具精確性、系統(tǒng)性及公平性

英國、德國等國家門診保障在支付政策方面存在以下共同點：第一，根據(jù)門診醫(yī)師服務(wù)特點，按全科、?？啤⒀揽频阮悇e進(jìn)行分類管理。第二，普遍實行了醫(yī)藥分業(yè)，對醫(yī)生服務(wù)的支付政策和對藥品服務(wù)的支付政策截然分開。第三，重點保障參保人員獲得醫(yī)師服務(wù)和慢性病藥費。第四，按人頭付費是對全科醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)的主要支付方式，其內(nèi)容不含藥品服務(wù)。對?？漆t(yī)生，或采取單獨的按項目付費，或采取按病種付費，也可以按人頭付費；對牙科醫(yī)生采取按項目付費。第五，醫(yī)療保險基金對門診藥品服務(wù)都是按項目付費。第六，參保病人的個人分擔(dān)政策與醫(yī)療保險基金的付費方式基本無關(guān)，多數(shù)在就醫(yī)和取藥時要分別支付固定額度的費用，也有根據(jù)藥品費用的一定比例承擔(dān)費用。個人自付費用有年度控制總額。對兒童、老年人和困難人群有優(yōu)惠政策。第七，醫(yī)療保障的支付者分別與醫(yī)院、全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、藥師等行業(yè)利益組織通過談判機制確定各行業(yè)預(yù)算，實行預(yù)算控制。第八，門診定點醫(yī)師（主要是全科醫(yī)生）管理制度是門診醫(yī)療服務(wù)管理的核心。

3 如何完善我國慢性病門診保障政策

3.1個人賬戶

關(guān)于職工醫(yī)保個人賬戶，有專家提出兩種走勢。一是取消個人賬戶，采取門診統(tǒng)籌+門診慢性病種+統(tǒng)籌基金模式。統(tǒng)籌基金主要負(fù)擔(dān)門診大病、住院等大額醫(yī)療支出。完善門診慢性病種制度，擴大慢性病種范圍。將參保人員慢性病門診的各種常規(guī)檢查、治療和目錄內(nèi)用藥等納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，并由個人承擔(dān)小部分費用，解決慢性病患者門診費用問題。取消參保人員的個人賬戶，將個人繳納的2%及單位繳費劃入個人賬戶部分全部設(shè)置為門診統(tǒng)籌基金。門診普通小病的診療在一定額度內(nèi)由門診統(tǒng)籌基金支付，而門診需求較大的慢性病患者則通過慢性病種制度解決其慢性病治療費用。二是采取雙軌制，對退休人員采取門診普通小病由統(tǒng)籌基金按人頭付費直接包干給社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)診療；對在職人員維持個人賬戶，并對個人賬戶資金進(jìn)行分類：一類賬戶是當(dāng)年劃入資金。主要用于在職人員門診（藥店）小額醫(yī)療費用。另一類賬戶為往年結(jié)存資金，允許參保人員用個人賬戶結(jié)存資金購買社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)，用于繳納社保經(jīng)辦機構(gòu)開展的其他補充醫(yī)療保險費或直接購買商業(yè)補充醫(yī)療保險，或為家庭成員繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費，在擴大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋面的同時避免“一卡多人使用”的情況。通過放寬個人賬戶結(jié)存資金的使用，提高個人賬戶的互濟(jì)性，在避免個人賬戶積累資金貶值的同時提高個人抗疾病風(fēng)險的能力。

3.2門診大?。ㄌ厥饧膊?、慢性?。?/p>

在門診大?。ㄌ厥饧膊?、慢性?。┓矫?，保障政策選擇受制于政策制定者在兩個價值取向——公平和效率之間的權(quán)衡。影響各地政府價值取向以及門診大病保障政策選擇的主要有兩個內(nèi)在約束因素：醫(yī)療保險基金支付能力和醫(yī)療保險管理能力。基金支付能力的約束影響力更大一些。由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，醫(yī)療保險基金支付能力有限，以及醫(yī)療保險管理能力普遍不足，大多數(shù)地區(qū)選擇基金支付可控、對管理能力要求相對較小的門診大病病種保障，只有少數(shù)基金支付能力強、管理能力也較強的地區(qū)選擇了門診大病費用保障。不過，這種格局將隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和管理能力提升等情況的改變而改變，公平性更好的門診大病費用保障政策會得到越來越多地區(qū)的青睞。覆蓋所有門診疾病、不分費用高低均享受保障的門診統(tǒng)籌將是門診保障的發(fā)展方向。

3.3門診統(tǒng)籌

在門診統(tǒng)籌方面，首先應(yīng)打破普通門診和門診大病界限，按照醫(yī)療保險保經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的基本原理統(tǒng)籌確定門診醫(yī)藥服務(wù)保障的范圍，主要保障“兩個重點”——較高經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的門診醫(yī)療服務(wù)和困難人群的門診醫(yī)療服務(wù)。第二，研究制定區(qū)別于住院的、適應(yīng)門診統(tǒng)籌的醫(yī)療保險診療項目和藥品支付范圍。進(jìn)一步細(xì)化和強化對納入支付范圍的藥品和診療項目使用的規(guī)定，在目前所依據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)管理標(biāo)準(zhǔn)外，要區(qū)分處方藥和非處方藥、兒童和老年人、高經(jīng)濟(jì)風(fēng)險疾病和一般疾病等因素，制定相應(yīng)的管理辦法和支付政策。對常見的產(chǎn)生高費用的大病或慢性病，可以考慮分別制定單獨的醫(yī)藥服務(wù)支付范圍和支付辦法。第三，對門診診療服務(wù)費用和藥品費用分別制定有差別的支付政策。對診療費用，可以實行低起付標(biāo)準(zhǔn)，低自付比例，一次一付，并設(shè)置年度個人累計自付額，使人人都看得起病。對藥品費用，可以實行高起付標(biāo)準(zhǔn)，低自付比例，一次一付，并設(shè)置年度個人累計自付額，使慢性病和大病病人用得起必要的藥品。同時，對未成年人、老年人、困難人群等特殊人群可實行政策傾斜。第四，要堅持按人頭付費的改革方向，全面系統(tǒng)地研究和設(shè)計按人頭付費制度的內(nèi)在機制，改革影響機制發(fā)揮作用的外部制度。需要從準(zhǔn)確界定按人頭付費的性質(zhì)，建立與全科、專科和住院醫(yī)生利益直接關(guān)聯(lián)的機制，建立與按人頭付費制度相適應(yīng)的參?；颊哔M用分擔(dān)機制，改革現(xiàn)行醫(yī)療技術(shù)價格的定價制度，改革全科醫(yī)生管理制度和收入分配制度這五個關(guān)鍵要點研究和設(shè)計這一制度的內(nèi)在機制。第五，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險定點管理制度，重點建立與門診統(tǒng)籌相適應(yīng)的定點醫(yī)師分類管理制度。隨著門診統(tǒng)籌的建立，要將定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度發(fā)展為定點醫(yī)生管理制度。第六，建立基于談判機制上的居民醫(yī)療保險分層、分類預(yù)算控制制度。在我國醫(yī)療服務(wù)提供者還沒有有力的利益代表組織的現(xiàn)實國情下，各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行預(yù)算談判。第七，加強信息系統(tǒng)建設(shè)和信息化監(jiān)控，為按人頭付費提供技術(shù)支持。制定科學(xué)、統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)，搭建醫(yī)療保險費用實時傳輸系統(tǒng)，開發(fā)數(shù)據(jù)分析和決策系統(tǒng)，建立延伸到基層定點醫(yī)療機構(gòu)和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，為實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化轉(zhuǎn)診、信息化監(jiān)控和即時結(jié)算提供基礎(chǔ)。同時要重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計分析。

3.4重特大疾病保障

重特大疾病保障方面，現(xiàn)有的理論研究和制度實踐均證明基本醫(yī)療保障制度的現(xiàn)行政策對解決重特大疾病問題作用有限，建議下一步應(yīng)提出完善現(xiàn)有基本醫(yī)療保障制度以解決重特大疾病醫(yī)療保障問題的具體措施；重特大疾病醫(yī)療保障的人群定位存在理論研究與實際政策的不一致，理論研究更多關(guān)注的是相對災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險的解決，而《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號）傾向解決絕對災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險，《關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2013]15號）屬于選擇性政策，解決在中國境內(nèi)發(fā)生急重危傷病、需要急救無力支付相應(yīng)費用的部分患者，主要是為了應(yīng)對相對災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險，但是具體如何鑒別此類救助對象并沒有具體操作細(xì)則。在普惠性的基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)建立并普遍覆蓋的情況下，下一步研究應(yīng)強化重特大疾病醫(yī)療保障的選擇性原則，明確目標(biāo)人群定位的具體操作方法，使有限的資源真正用于最需要幫助的人群，通過多種手段化解目標(biāo)人群的重特大疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險；通過對國外主要國家大病保障情況的梳理發(fā)現(xiàn)，絕對災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險要靠一國針對所有公民采取的普惠性政策來解決，而相對災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險要靠選擇性政策和措施來解決，因此，絕對災(zāi)難性風(fēng)險和相對災(zāi)難性風(fēng)險的解決需要多種手段協(xié)調(diào)共同發(fā)力，多層次解決重特大疾病醫(yī)療保障問題的定位更合適。

4 總結(jié)和討論

根據(jù)以上綜述，我們得出以下結(jié)論：一是現(xiàn)有職工醫(yī)保個人賬戶支付慢性病患者門診醫(yī)療費用能力不足，門診特殊病種（或門診大病、門診慢性?。┱咭虬床》N納入造成其保障范圍比較局限，各地門診統(tǒng)籌保障水平參差不齊，重特大疾病保障總體還處在探索階段，醫(yī)療保險慢性病門診保障各項政策之間的銜接與功能協(xié)同尚存不足，需要通過合理設(shè)計和完善門診保障政策來進(jìn)一步化解患者的高額門診醫(yī)療費用風(fēng)險。二是發(fā)達(dá)國家在門診保障政策設(shè)計上，不采用病種納入的辦法，而是按照費用風(fēng)險進(jìn)行保障。個人自付費用有年度控制總額，且對兒童、老年人和困難人群有優(yōu)惠政策。這些政策設(shè)計理念更好地保證了公平性和保障效果，值得我國在完善醫(yī)療保險門診保障政策時參考借鑒。三是關(guān)于合理設(shè)計和完善醫(yī)療保險慢性病門診保障政策的思路，大多數(shù)學(xué)者從單項政策的角度提出設(shè)計目標(biāo)和實施路徑，缺乏兼具系統(tǒng)性和前瞻性的政策建議。雖然目前的研究成果不少，但很多關(guān)鍵問題如政策之間如何銜接、從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考量患者支付能力以針對性化解個體災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險等均未曾深入研究。因此建議要系統(tǒng)關(guān)注醫(yī)療保險慢性病門診保障的各項政策以及政策之間如何合理銜接，在提出科學(xué)制定完善政策的思路和建議的同時，研究達(dá)成政策目標(biāo)所需的保障措施和管理方法，使研究成果能夠指導(dǎo)地方實踐并提高政策績效。

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（本欄目責(zé)任編輯：江 鷗）

Review on the Security of Health Insurance for Outpatient with Chronic Diseases

Lin Jian(China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

As one of the pilot provinces to implement registration plan for all to participate social insurance, Chongqing is actively exploring new ways in recording, inspecting and standardized managing various participants. Preliminary achievements have been made by taking measures such as information comparison, doorto-door investigation, data centralized management and dynamic update.

health insurance, chronic diseases, outpatient security

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-40-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.11

2014-7-18

林堅，中國醫(yī)療保險研究會學(xué)術(shù)推廣部副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險政策、慢性病管理。